Deze patiëntbespreking betreft een patiënt met een zeldzame oorzaak van urosepsis, fungal balls. Nadat orale antifungale therapie niet hielp werd besloten intravesicale en intra-ureterale antifungale therapie te starten met amfotericine B‑spoelingen en later anidulafunginespoelingen. Bij geen verbetering werd besloten tot een robotgeassisteerde pyelo- en cystotomie, waarbij de fungal balls succesvol in toto werden verwijderd.
Introductie
Fungale urineweginfecties komen in de algemene populatie bij < 1% van de gevallen voor, maar in gehospitaliseerde patiënten kan dit percentage oplopen tot 5–10%, met name bij patiënten met langdurige katheters, opname op een intensive care unit (ICU) en bij immuungecompromitteerde patiënten [1, 2]. In zeldzame gevallen kan zich een fungal ball ontwikkelen. Dit case report betreft de behandeling van een patiënt bij wie een fungal ball tot sepsis heeft geleid.
Casus
Een 68-jarige man presenteerde zich op de spoedeisende hulp (SEH) met hypotensie e causa ignota. Hij heeft een voorgeschiedenis van een percutane coronaire interventie, cholecystectomie en benigne prostaathyperplasie (BPH) met chronische residuen, waarvoor zelfkatheterisatie. Anamnestisch had hij onderbuikspijn links. Bij aankomst van de ambulance bleek hij hypotensief (60/44 mm Hg) met een polsfrequentie van 70/min zonder koorts. Vervolgens is gestart met vochttoediening en perifere noradrenaline. Op een CT-abdomen zonder excretiefase (fig. 1) werd hydronefrose links gezien, met een massa in het pyelum met luchtconfiguratie. Vanwege aanhoudende hypotensie ondanks adequate vulling werd de patiënt opgenomen op de ICU en werd gestart met antibiotica in de vorm van cefuroxim en gentamicine. Er werd een nefrostomiekatheter (NSK) links en een transurethrale katheter (TUC) geplaatst voor maximale drainage.
Figuur 1
CT-abdomen zonder excretiefase bij aankomst op de SEH: hydronefrose links met een intrapyelische massa met luchtconfiguratie. Differentiële diagnose: fungal ball, lithiasis of tumor
×
Op de ICU werden cardiale problemen waargenomen, waaronder decompensatio cordis en atriumfibrilleren, wat resulteerde in een verslechtering van de respiratoire conditie van de patiënt. Vanwege dreigende uitputting werd besloten tot intubatie. Gelijktijdig verslechterde de nierfunctie, wat leidde tot continue veno-veneuze hemodialyse (CVVH). Zowel uit de urine- als de bloedkweek kwam solitair een omnisensitieve Proteus mirabilis. Gedurende de opname op de ICU kon de patiënt gedetubeerd worden en de CVVH gestaakt worden. Na zeventien dagen op de ICU kon de patiënt worden overgeplaatst naar de verpleegafdeling Urologie.
Het verdere verloop werd gecompliceerd door een nosocomiale longinfectie, waarbij een Burkholderia Cepacia-complex uit de sputumkweken gekweekt werd, waarop werd overgeschakeld op ceftazidim als antibiotische behandeling. Aangezien deze bacterie ook in de bloedkweek werd aangetroffen, kreeg de patiënt ook cotrimoxazol. Verdere uitwerking met antegrade pyelografie toonde een goede afvloed naar de blaas, zonder duidelijke obstruerende factor, maar verdenking op een relatieve strictuur. Hierop werd besloten tot het antegraad plaatsen van een JJ-stent, waarna de NSK kon worden verwijderd. De patiënt kon op dag 39 ontslagen worden met het plan om op termijn een diagnostische ureterorenoscopie (URS) te plannen.
Enkele dagen na het verwijderen van de NSK kwam de patiënt opnieuw op de SEH met een urosepsis. Vanwege aanhoudende hypotensie werd hij weer opgenomen op de ICU. Een CT-blanco toonde een uitgezakte JJ-stent en hydronefrose met luchtconfiguraties in het pyelum en de blaas, wat leidde tot het herplaatsen van de NSK. De urine- en bloedkweken toonden Enterococcus faecium aan, wat resulteerde in een veertiendaagse behandeling met vancomycine, deels via thuisbehandeling.
Voor het afronden van de vancomycinekuur presenteerde de patiënt zich nogmaals op de SEH met recidief urosepsis bij een verstopte NSK. Na doorspoelen herstelde de doorgankelijkheid. Vanwege hypotensie en bijkomende pulmonale problemen werd de patiënt opnieuw opgenomen op de ICU. Initieel werd de antibiotische behandeling opgeschaald en werden ceftazidim en gentamicine aan de vancomycine toegevoegd. Tijdens deze opname werd voor het eerst in zowel urine- als bloedkweken Candida albicans aangetroffen, waarvoor alle antibiotische therapie gestaakt kon worden, en gestart werd met fluconazol. Met een veertiendaagse kuur kon de patiënt met ontslag.
Diagnostische URS, uitgevoerd onder profylactische fluconazol en amoxicilline, toonde twee weefselproppen in het pyelum en een blaassteen, die te groot was voor endoscopische verwijdering. Fluconazol werd gecontinueerd na ontslag en er werd een afwachtend beleid aangehouden. CT-blanco evaluatie één maand later, bij klinisch geruststellende evolutie, toonde afname van het intrapyelische debris. Bijgevolg werd fluconazol gestopt.
Enkele weken later presenteerde de patiënt zich opnieuw met urosepsis bij een slecht aflopende TUC, zonder problemen met de NSK. Op CT-blanco (fig. 2) werd een toename van luchtconfiguratie in het pyelum links waargenomen. De patiënt werd heropgenomen voor intraveneuze antibiotische behandeling. Op basis van de urinekweek, waaruit onder andere een extended spectrum beta-lactamases (ESBL) Escherichia coli kwam, werd de patiënt uitbehandeld met ciprofloxacine gecombineerd met fluconazol.
Figuur 2
CT-blanco: toename van luchtconfiguratie in het linker pyelum
×
Na multidisciplinair infectiologie-overleg werd de waarschijnlijkheidsdiagnose fungal ball gesteld. Hierbij werd geadviseerd om de sodiumglucosetransporter-2-remmers (SGLT-2), waarbij veel glucose in de urine komt, te staken. Omdat een poging tot endoscopische verwijdering van de uitgebreide fungal ball niet haalbaar werd geacht, werd gestart met amfotericine B‑spoelingen (50 mg/l in 500 ml) via zowel NSK als TUC. Er werd gestart met een inloopsnelheid van 10 ml/uur via de NSK en na 2 uur werd 100 ml in de blaas gebracht. Na een half uur werd de blaas geledigd. Dit werd tijdens de opname uitgebreid tot een spoeling van 12 uur aan een stuk via de NSK en tweemaal per dag de blaasspoeling. De orale behandeling met fluconazol 800 mg werd gecontinueerd. Tweewekelijks werd een antegrade pyelografie uitgevoerd ter beoordeling van het behandeleffect.
De behandeling leverde wisselende resultaten op (fig. 3), maar bij evaluatie na negen weken intrapyelische spoelingen bleek er een beduidende toename te zijn en werd besloten dat er sprake was van onvoldoende broncontrole. Er werd een nieuwe evaluatie van disseminatie uitgevoerd met FDG-PET/CT, fundoscopie en een transoesofageaal echocardiogram, die geen strooihaarden aantoonde. Bijgevolg werd besloten tot operatief ingrijpen om de fungal balls te verwijderen. De spoelingen werden tot aan de operatie nog vervangen door anidulafungine (50 mg/l). Vierentwintig uur preoperatief werd meropenem en caspofungine gestart ter dekking van respectievelijk eerdere ESBL en Candida albicans. De fungal balls konden volledig en succesvol worden verwijderd met robotgeassisteerde pyelo- en cystotomie (fig. 4).
Figuur 3
Antegrade pyelografie. Resultaat na 2 weken (a), na 4 weken (b), na 9 weken (c en d) intrapyelische spoeling met amfotericine B
Figuur 4
Operatieve verwijdering van de fungal ball. a en b verwijdering fungal ball met pyelotomie; c verwijdering fungal ball met intraperitoneale cystotomie; d fungal balls na verwijdering
×
×
De bacteriologische kweek van het materiaal toonde Escherichia coli en Staphylococcus lugdunensis, maar geen actieve schimmels meer. Pathologisch onderzoek resulteerde in de bevinding ‘debris en veel gisten en (pseudo)hyphen passend bij een fungal ball’. Postoperatief werden de anidulafunginespoelingen gedurende twee weken gecontinueerd. Controle van antegrade pyelografie liet geen contrastuitsparingen zien en er was sprake van een goede afvloed naar de blaas. De nierfunctie bleef stabiel met afgedopte NSK, waarna de NSK voor ontslag probleemloos werd verwijderd. Drie maanden na het ontslag bleef de nierfunctie stabiel en toonde een CT-urinewegen (CT-U) geen contrastuitsparingen.
Discussie
In de casus heeft een zeldzame aandoening, fungal ball, tot urosepsis geleid. Het verhoogde risico op fungale urineweginfecties wordt toegeschreven aan factoren zoals het frequent gebruik van langdurige katheters, antibiotica en corticosteroïden [3, 4]. Deze patiënt had geen langdurige katheter, maar was wel bekend met BPH en paste zelfkatheterisatie toe, wat mogelijk heeft bijgedragen aan het ontstaan van de fungale infectie. Een andere mogelijke risicofactor is het gebruik van een SGLT-2-remmer, bij deze patiënt in verband met hartfalen. Dit medicijn bevordert de uitscheiding van glucose in de urine en veroorzaakt daardoor meer vochtafdrijving zonder de nierfunctie aan te tasten [5]. De verhoogde uitscheiding van glucose zorgt voor een toegenomen risico op urineweginfecties met schimmels, met name Candida [6]. De meest voorkomende verwekker is Candida albicans.
Diagnostiek kan verricht worden met echografie, CT‑U of pyelografie. Op een echo kan een fungal ball zowel hypo- als hyperechogeen zijn, zonder flow op doppler [7‐9]. Bij CT‑U kan contrastuitsparing worden waargenomen, net zoals in het geval van een pyelografie. Op een CT-blanco kan een fungal ball gemist worden, maar calcificaties met luchtconfiguraties kunnen worden gezien. Deze bevindingen worden vaak verward met lithiase, een ruimte-innemend proces of lucht als gevolg van drainage (NSK of TUC) [7].
Doordat de diagnostiek niet doorslaggevend is, kan dit voor delay zorgen. Achteraf gezien werden bij deze patiënt op elke vorm van beeldvorming luchtconfiguraties in het pyelum en in de blaas waargenomen, die soms gepaard gingen met calcificaties. Deze werden echter radiologisch niet altijd beschreven of werden aan de TUC of NSK toegeschreven.
Candidurie gaat vaak gepaard met bacteriurie [3]. Bij deze patiënt was er oorspronkelijk sprake van een pyelonefritis met Proteus mirabilis en Enterococcus faecium voordat de Candida werd vastgesteld. Wanneer de fungal balls precies ontstaan zijn, blijft een onbeantwoorde vraag.
Een hypothese is dat door alle antibiotische behandelingen en ICU-opnamen uiteindelijk een fungale urineweginfectie is ontstaan, waaruit de fungal balls ontwikkeld zijn. Op de CT-scan bij eerste presentatie zijn echter al suggesties voor een fungal ball te zien en er is geen alternatieve diagnose gevonden voor de bevindingen op de CT-scan tijdens de operatie, zoals lithiasis of een maligniteit.
Een andere hypothese is dat de fungal balls bij eerste presentatie al in het pyelum en de blaas zaten, en dat de Candida door een bacteriële superinfectie niet aangetoond kon worden in de urine- en bloedkweken [3]. Nadat vervolgens de bacteriën behandeld waren, bleef de Candida over. Dit zou ook de bacteriologische kweek en pathologie-uitslag van de fungal balls verklaren, namelijk dat het materiaal fungus is, maar de kweek van het materiaal vooral bacteriën laat zien.
Bij de behandeling van candidurie wordt onderscheid gemaakt tussen asymptomatisch en symptomatisch. Asymptomatische candidurie wordt niet behandeld [10]. Symptomatische fungale urineweginfecties worden behandeld met antifungale therapie, zoals fluconazol. Omdat de diagnose fungal ball zeldzaam is, zijn er geen standaardbehandelalgoritmes voor. Bij een verdenking op een fungal ball is alleen systemische therapie soms niet afdoende en dient toegevoegde behandeling te worden overwogen. Toegevoegde behandelingen die in de literatuur beschreven zijn zonder chirurgische interventie zijn orale flucocytosine en/of intrapyelische spoelingen [1]. Daarnaast moet altijd gedacht worden aan NSK of TUC-plaatsing, omdat fungal balls ook voor afvloedbelemmering kunnen zorgen, zoals ook bij deze patiënt het geval was. Nadat orale fluconazoltherapie onvoldoende bleek te zijn en er al een dusdanig grote massa zichtbaar was op de CT‑U werd besloten om naast de orale fluconazoltherapie met intrapyelische spoelingen te starten. Wanneer bovengenoemde therapieën niet het gewenste effect opleveren, is chirurgische interventie geïndiceerd. In de literatuur wordt vaak URS of PNL als chirurgische optie beschreven. Op basis van deze casus voegen wij daar minimale robotgeassisteerde chirurgie aan toe als operatieve mogelijkheid.
Met dit artikel willen we meer aandacht vestigen op deze diagnose, omdat delay of het niet herkennen van de diagnose potentieel fatale gevolgen kan hebben. Ook de optie voor minimale robotgeassisteerde chirurgie als operatieve mogelijkheid verdient meer aandacht, zodat er tussen diagnose en therapie geen delay van negen weken is, zoals bij onze patiënt.
Conclusie
Een fungal ball is een zeldzame aandoening. Bewustwording van deze diagnose samen met correcte diagnostiek en de juiste interventie kan potentieel levensgevaarlijke gevolgen voor de patiënt voorkomen.
Open Access This article is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License, which permits use, sharing, adaptation, distribution and reproduction in any medium or format, as long as you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons licence, and indicate if changes were made. The images or other third party material in this article are included in the article’s Creative Commons licence, unless indicated otherwise in a credit line to the material. If material is not included in the article’s Creative Commons licence and your intended use is not permitted by statutory regulation or exceeds the permitted use, you will need to obtain permission directly from the copyright holder. To view a copy of this licence, visit http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.
Het Tijdschrift voor Urologie is het enige peer-reviewed Nederlandstalige tijdschrift in het vakgebied. Het verschijnt 8 keer per jaar en bevat naast wetenschappelijke artikelen ook case-reports en de abstracts van de voor- en najaarsvergaderingen van de NVU.