Introductie
Desmopressine is een medicijn dat relatief vaak wordt voorgeschreven, vooral bij kinderen, maar ook bij volwassenen onder de 65 jaar met evidente nachtelijke polyurie. Een van de bekendere en vaker voorkomende bijwerkingen is een hyponatriëmie. In een enkel geval kan deze zo ernstig zijn dat ze tot een coma leidt. Bepaalde factoren, zoals overtollige vochtinname of alcoholgebruik, kunnen de kans hierop vergroten, ook bij zeer jonge patiënten. In dit artikel bespreken we een casus van een 22-jarige man die dit overkwam en gaan we in op de verschillende zaken die hiertoe konden leiden.
Casus
Een negentienjarige man wordt in 2019 gezien op de polikliniek urologie vanwege een frenulum breve. Daarnaast geeft de patiënt aan dat hij na het gebruik van alcohol last heeft van enuresis nocturna. Mictieanamnese laat verder geen bijzonderheden zien. Er is geen mictielijst afgenomen en flowmetrie toont een normale curve met een volume van 240 ml bij een Qmax 39,5 ml/s zonder residu.
De patiënt ervaart de nachtelijke incontinentie na alcoholgebruik als sociaal zeer hinderlijk en vraagt naar mogelijke oplossingen. Hem wordt uitgelegd dat de hoge urineproductie een fysiologisch effect is van de remming van het antidiuretisch hormoon door het gebruik van alcohol. De behandelend aios vertelt dat desmopressine dit probleem kan verminderen. Voor deze indicatie is het off-label en wordt het afgeraden.
Toch heeft de patiënt een sterke wens om het te proberen en daarom schrijft de aios onder supervisie van een uroloog op proef desmopressine 0,2 mg voor, zo nodig ante noctum. Er wordt gedurende dit consult niet gevraagd hoeveel alcohol de patiënt gebruikt.
De patiënt komt op controle bij een anios onder supervisie van een andere uroloog en vertelt dat hij tevreden is met het effect van de desmopressine en dit graag wil continueren. Hij geeft aan het slechts incidenteel te gebruiken. Na dit bezoek is het recept meermaals, telefonisch, door verschillende artsen herhaald.
Naar aanleiding van wederom een aangevraagd herhaalrecept wordt de patiënt voor fysieke controle opgeroepen. Hij vertelt de desmopressine gemiddeld driemaal per week te gebruiken, met goed effect. Wanneer hij twee weken geen desmopressine gebruikt is er na alcoholinname weer sprake van nachtelijke incontinentie. Zonder alcoholgebruik heeft hij hier geen last van. Hij vertelt niet consistent in het gebruik te zijn en neemt soms ook een dubbele dosis. Het off-labelgebruik wordt opnieuw benadrukt. De patiënt krijgt nog eenmaal een herhaalrecept van de desbetreffende uroloog.
Tussen en ten tijde van de beschreven controles hebben er meerdere natriumcontroles plaatsgevonden, die nooit afwijkend waren. Zes weken later komt de patiënt voor controle en meldt hij dat het zonder de desmopressine beter gaat en hij de desmopressine wil afbouwen. De afgesproken natriumcontrole laat wederom geen bijzonderheden zien. Ten tijde van een telefonisch vervolgconsult drie maanden later wordt het recept toch verlengd door een eerder behandelend uroloog en volgt een goede natriumcontrole.
Een half jaar na de laatste natriumcontrole en het laatste contact wordt de patiënt in comateuze toestand opgenomen op de intensive care in een andere kliniek. Hij heeft een hersenoedeem op basis van een diepe hyponatriëmie van 117 mmol/l. Die avond was hij naar een feestje gegaan en had hij rond zes uur desmopressine ingenomen. Uit de heteroanamnese van vrienden blijkt dat de patiënt rond acht uur ’s avonds vermoedelijk een tonisch-clonisch insult doorgemaakt heeft. Hoewel zijn vrienden hem hadden geadviseerd naar huis te gaan, is hij verdergegaan met feesten en zou hij daarbij mogelijk ook drugs gebruikt hebben. Vermoedelijk ging dit om 3MMC of 4MMC, beide amfetamineachtige drugs.
De bloedwaarden bij opname lieten onder andere een alcoholspiegel van 0,5 g/L zien (gelijk aan 5 promille). De toxscreening van onder andere amfetamine was negatief. De CT-cerebrum gemaakt bij opname liet geen afwijkingen zien.
Het natrium is gecorrigeerd met de ddAVP-clamptechniek [1]. Hierbij wordt het natrium juist door het gebruik van desmopressine langzaam gecorrigeerd. ddAVP veroorzaakt een therapeutische conditie van SIADH (syndroom van inadequate secretie van het antidiuretisch hormoon) en dit wordt elke 6 tot 8 uur gecombineerd met een langzame infusie van hypertonisch zout, waarbij de dosis wordt getitreerd. Dat leidt tot een gecontroleerde natriumstijging, gemiddeld 6 mmol/L/dag.
Er trad neurologisch herstel op en na twee dagen op de intensive care kon de patiënt naar de afdeling Interne geneeskunde. Daar heeft hij nog een aantal dagen gelegen. Daarna kon de patiënt zonder restverschijnselen het ziekenhuis verlaten.
Discussie
In deze casus is desmopressine voorgeschreven, een synthetisch analoog van het antidiuretisch hormoon (arginine-vasopressine). Dit hormoon speelt een sleutelrol in de lichaamswaterhemostase en controle van urineproductie door de binding aan V2-receptoren in het verzamelsysteem van de nieren. Arginine-vasopressine verhoogt de waterreabsorptie en urineosmolariteit, en verlaagt zo de waterexcretie en daarmee het totale urinevolume. Arginine-vasopressine heeft ook V1-receptorgestuurde vasocontrictieve/hypertensieve effecten en een zeer korte serumhalfwaardetijd, wat het hormoon niet geschikt maakt voor behandeling van nachtelijke polyurie. Omdat desmopressine een langere halfwaardetijd en minder vasoconstrictieve werking heeft, is het wel geschikt als behandeling van nachtelijke polyurie [2].
De behandeling van nachtelijke polyurie met desmopressine is onderzocht met verschillende doseringen en toedieningswijzen. De meeste onderzoeken hebben een korte follow-upduur en een heterogene onderzoekspopulatie. De onderzoeken laten voor de behandeling van nachtelijke polyurie een significant verschil zien in het voorkomen van hyponatriëmie bij patiënten ouder dan 65 jaar vergeleken met patiënten jonger dan 65 jaar. Dit geldt voor alle gebruikte doseringen. Ernstige hyponatriëmie met waarden van serumnatrium onder 125 mmol/L was zeer zeldzaam en werd beschreven bij 2% van de patiënten [3]. Bij deze onderzoeken werd niet het off-label- en intermitterend gebruik onderzocht, zoals bij onze patiënt.
De dosering voor primaire enuresis voor volwassenen en kinderen > 5 jaar is een tablet van 0,2 mg, met mogelijkheid tot verhoging naar 0,4 mg. Ook kan desmopressine sublinguaal gegeven worden in een dosering van 120 microgram, met eventuele verhoging naar 240 microgram [6]. Daarbij luidt het advies de vochtinname zo veel mogelijk te beperken vanaf 1 uur voor inname tot ten minste 8 uur na inname. Ook wordt geadviseerd om de behandeling bij volwassenen eenmaal per drie maanden een week te onderbreken en te beoordelen of de behandeling nog steeds geïndiceerd is.
Wat duidelijk wordt uit de casus is dat de tussentijdse natriumcontroles geen meerwaarde lijken te hebben. Door ad hoc-desmopressinegebruik werd vermoedelijk nooit het effect van de combinatie van alcohol en desmopressine op het serumnatrium gemeten. Aanvankelijk leek het er dus op dat de patiënt goed was ingesteld en hij het middel veilig kon gebruiken, maar dit is dus schijnveiligheid gebleken. Achteraf gezien was dat bij niet-consistent gebruik ook te verwachten, in de wetenschap dat de halfwaardetijd 1,5–4 uur en de werkingsduur bij oraal gebruik 6–14 uur zijn.
Tevens is er ten tijde van de door verschillende artsen herhaalde telefonische recepten en een mogelijk gebrek aan een vaste behandelaar lang geen controleafspraak geweest. Een vaste behandelaar die op de hoogte zou zijn geweest van eerder gemaakte afspraken en herhaalde voorlichting zou hebben gegeven, had mogelijk iets aan het gebruik kunnen veranderen.
We leren hieruit dat desmopressine allesbehalve een onschuldig middel is en dat de indicatiestelling zeer belangrijk is, naast controle, monitoring en voorlichting van de patiënt. Bij de uitleg over inname voor het slapengaan moet benadrukt worden dat de patiënt na inname geen vocht meer mag innemen. Bedenk verder dat het grote gevolgen kan hebben wanneer het medicijn in combinatie met alcohol wordt ingenomen en dat alcoholgebruik daarom afgeraden moet worden.
Conclusie
Bij jongvolwassenen is het mogelijk nog belangrijker om zorgvuldig met het gebruik van desmopressine om te gaan, omdat zij vaak alcohol of andere middelen gebruiken. Patiënten dienen een zeer goede voorlichting te krijgen over het gebruik en de werking van het medicament en de mogelijke bijwerkingen. De combinatie met alcohol en/of forse vochtinname dient – in lijn met de bijsluiter – vermeden te worden.
Belangenverstrengeling
Er is geen sprake van belangenverstrengeling voor de patiënt en de auteurs bij het schrijven van dit artikel. Informed consent: er is toestemming van de patiënt voor anonieme publicatie.
Open Access This article is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License, which permits use, sharing, adaptation, distribution and reproduction in any medium or format, as long as you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons licence, and indicate if changes were made. The images or other third party material in this article are included in the article’s Creative Commons licence, unless indicated otherwise in a credit line to the material. If material is not included in the article’s Creative Commons licence and your intended use is not permitted by statutory regulation or exceeds the permitted use, you will need to obtain permission directly from the copyright holder. To view a copy of this licence, visit http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.
