In dit artikel wordt een 25-jarige patiënt besproken met stadium IV-H non-seminoma testis, met metastasen naar retroperitoneum, longen en lever. Na vier kuren bleomycin, etoposide en cisplatinum (BEP) toonde de patiënt restlaesies op alle metastatische locaties. Chirurgische excisie van alle laesies groter dan 1 cm is gangbaar, omdat de huidige stageringstechnieken de aard van de histologie van de restlaesies niet accuraat kunnen voorspellen. Vanwege de uitgebreidheid van de laesies was chirurgische excisie van alle laesies bij deze patiënt niet haalbaar. Indien radicale chirurgische excisie niet haalbaar wordt geacht, zouden overeenkomsten tussen histologie van verschillende metastatische locaties de beleidskeuze kunnen ondersteunen. Dit artikel beschrijft de histologische overeenkomsten tussen retroperitoneale en viscerale metastasen aan de hand van de literatuur.
Introductie
Het testiscarcinoom is de meest voorkomende kanker bij jonge mannen tussen 20 en 35 jaar. Het betreft meestal een kiemceltumor; seminoom of non-seminoom. De incidentie is vier tot zes per 100.000 mannen per jaar. In dit artikel wordt het non-seminoom besproken.
Ongeveer 30–40 % van de patiënten met een non-seminoom heeft metastasen bij de initiële presentatie [1]. Fizazi et al. hebben de distributie van metastasering onderzocht bij 238 patiënten nadat deze waren behandeld met chemotherapie. Zij hadden metastasen in retroperitoneale lymfeklieren (83 %), longen (27 %), mediastinum (15 %), cervicale lymfeklieren (4 %), lever (2 %), bot (1 %) en hersenen (0,5 %) [2]. Indien er sprake is van metastasering kan een multimodaliteitsbehandeling met multipele BEP-kuren in combinatie met chirurgie ongeveer 80 % van de patiënten volledig genezen [1].
Bij radiologische evaluatie na chemotherapie en normalisatie van de tumormarkers, heeft echter 33–50 % van de patiënten restlaesies. De restlaesies betreffen vitaal tumorweefsel, teratoom of fibrose/necrose. De grootste studies naar deze restlaesies laten zien dat de histologische uitkomst van deze laesies in 12–15 % van de gevallen vitaal tumorweefsel betreft en in 34–42 % een teratoom [3]. Resectie van necrose heeft geen invloed op de prognose, in tegenstelling tot resectie van vitaal tumorweefsel of teratoom. Om deze redenen is het van groot belang om retroperitoneale necrose te kunnen voorspellen. Predictoren voor retroperitoneale necrose zijn: 1) in de primaire tumor is geen teratoomcomponent aangetoond, 2) voorafgaand aan de chemotherapie is het AFP- of HCG-gehalte normaal, 3) voorafgaand aan de chemotherapie is het LDH-gehalte verhoogd, 4) het betreft een relatief kleine residulaesie en 5) na de chemotherapie is het volume van de tumor afgenomen [4].
De sensitiviteit en specificiteit van de invasieve stageringstechnieken zijn onvoldoende om een uitspraak te doen over de histologische uitkomst van viscerale restlaesies bij resectie. De diagnostische waarde van de FDG Pet/CT-scan voor retroperitoneale dan wel viscerale restlaesies na chemotherapie is onvoldoende onderzocht.
Casus
Een 25-jarige man werd geëvalueerd op de Spoedeisende Hulp (SEH) vanwege progressieve klachten van hemoptoë, rugpijn, verminderde eetlust, continue onderbuikspijn en gewichtsverlies. De rugpijn was sinds zes maanden aanwezig, de hemoptoë sinds twee weken en het gewichtsverlies bedroeg 5 kg in de week voorafgaande aan het SEH-bezoek. Lichamelijk onderzoek toonde geen scrotale afwijkingen. Lymfomen supraclaviculair, cervicaal, axillair en inguïnaal waren niet palpabel. Laboratoriumonderzoek toonde HCG 40443 IU/L (referentiewaarde: < 1 IU/L), AFP 325 kU/L (referentiewaarde: 0,8–8,7 kU/L) LDH 393 µg/L (referentiewaarde: 122–248 µg/L) en HB 7,9 (referentiewaarde: 8,2–11,0 mmol/L). Vanwege de hoge verdenking op een gemetastaseerd testiscarcinoom werd een echo scrotum, CT-thorax/abdomen en MRI-hersenen vervaardigd.
Echografie van de linkertestis toonde een vaag afgrensbare hypo-echogene zone met een nauwe relatie met de rete testis, diffuse testiculaire microlithiasis en een varicokèle. De rechtertestis was homogeen en toonde geen afwijkingen. Op de CT-thorax/abdomen waren metastasen te zien in retroperitoneum, longen en lever. Targetlaesies werden geïdentificeerd; een retroperitoneale confluerende massa van 3,4 cm ter hoogte van de linkernierhilus, in de longen waren laesies aanwezig in alle longvelden, waarvan de grootste afwijking 3,1 cm bedroeg en ook in de lever waren multipele afwijkingen te zien met een targetlaesie van 5,9 cm (fig. 1).
Figuur 1
CT-evaluatie voor chemotherapie. Doorsnede leverlaesie 5,9 cm (a), longlaesie 3,1 cm (b) en retroperitoneale laesie 3,4 cm (c)
×
Voor de chemotherapeutische behandeling was geen histologie beschikbaar van de primaire tumor of van de metastatische laesies.
De tumormarkers normaliseerden na vier BEP-kuren. Radiologische evaluatie na chemotherapie toonde afname van de retroperitoneale, long- en lever-targetlaesies tot respectievelijk 3,5, 2,2 en 3,9 cm (fig. 2). Ook na chemotherapie bleven meerdere long- en leverlaesies zichtbaar.
Figuur 2
CT-evaluatie na chemotherapie. Doorsnede leverlaesie 3,9 cm (a), longlaesie 2,1 cm (b) en retroperitoneale laesie 3,5 cm (c)
×
De meest recente Europese richtlijn testiscarcinoom adviseert chirurgische excisie van alle laesies groter dan 1 cm [5]. Gezien de multifocaliteit in longen en lever werd chirurgische excisie van alle laesies onhaalbaar geacht. Er werd besloten een retroperitoneale lymfeklierdissectie en orchidectomie links te verrichten.
Er werd geen actieve ziektecomponent gevonden, enkel fibrose. Gezien de histologische uitkomst werd besloten de long- en leverlaesies actief te blijven vervolgen. Tot september 2016 bleven de tumormarkers binnen normaalwaarden en toonde de CT-thorax/abdomen verdere afname van de afwijkingen.
Bespreking
De Europese richtlijn adviseert excisie van alle restlaesies die groter zijn dan 1 cm [5]. Overeenkomsten tussen histologie retroperitoneaal en visceraal kunnen een afwachtend of juist chirurgisch beleid ondersteunen afhankelijk van de histologische uitkomst. Er zijn verschillende artikelen waarin histologische uitkomsten van chemotherapie op extraeetroperitoneale en retroperitoneale metastasen met elkaar worden vergeleken. In 25–50 % van de gevallen blijkt er een verschil te zijn tussen de extraretroperitoneale en retroperitoneale histologische uitkomst [6]. Tab. 1 geeft een overzicht van de literatuur over specifieke orgaanmetastasen en retroperitoneale histologie.
Tabel 1
Studies naar de concordantie van de retroperitoneale histologie en de histologie van de laesies in de orgaanmetastase
Aantallen zijn weergegeven als percentage, tenzij anders weergegeven
aTwee patiënten met een maligne teratoom retroperitoneaal en een teratoom cervicaal
Longen
Steyenberg et al. onderzochten de gegevens van 159 patiënten uit zes klinieken. Retroperitoneale resectie toonde meer vitaal tumorweefsel (15 % vs. 14 %) en teratoom (52 % vs. 32 %) en minder necrose (33 % vs. 54 %) in vergelijking met een geëxcideerde longafwijking. Zij toonden aan dat retroperitoneale necrose de belangrijkste voorspeller was van necrose in de restlaesie in de long. Bij 89 % van de patiënten met thoracale necrose werd ook retroperitoneale necrose gevonden. Retroperitoneale necrose bleek een significante voorspeller van thoracale necrose. Omdat de histologie retroperitoneaal vaker vitaal tumorweefsel of teratoom betrof, werd geadviseerd altijd in eerste instantie de retroperitoneale afwijking te reseceren (tab. 1; [7]). In een vergelijkbare studie van Tognoni et al. werden 143 patiënten onderzocht die gelijktijdig een retroperitoneale lymfeklierdissectie (RPLKD) en thoracotomie ondergingen. Bij patiënten met necrose kwam de retroperitoneale en pulmonale histologie in 78 % van de gevallen overeen, bij teratoom in 70 % van de gevallen en bij retroperitoneale en de longnecrose in 69 % van de gevallen. Na exclusie van patiënten bij wie salvage chemotherapie was toegepast of een despiration RPLKD was uitgevoerd, bleek de histologische correlatie voor necrose 86 % [8]. Gerl et al. en Mc Guire et al. kwamen tot vergelijkbare resultaten [9, 10]. Besse et al. onderzochten de overeenkomsten in histologie tussen multipele longlaesies na resectie bij 71 patiënten. In 95 % van de gevallen was de histologische uitkomst van de ipsi- en contralaterale long gelijk. In geval van ipsilaterale necrose bleek sprake van contralaterale necrose in 95 % van de gevallen [3].
Lever
De resultaten van 59 patiënten met een retroperitoneale lymfeklierdissectie en leverresectie werden geanalyseerd door Jacobsen et al. [11]. In de lever werd meer necrose gevonden (73 % vs. 31 %). Bij vergelijking van alle histologische uitkomsten, necrose, teratoom en vitale tumor tussen het retroperitoneum en de lever, vonden zij een disconcordantie bij 51 % van de patiënten. Bij patiënten met retroperitoneale necrose werd in 94 % van de gevallen ook in de lever necrose gevonden. Retroperitoneale necrose bleek een significante voorspeller van necrose in de lever. In het geval van disconcordantie was de histologische uitkomst retroperitoneaal vaker slechter. 26 patiënten ondergingen resectie van multipele leverlaesies. 20 (92 %) van de 22 patiënten met necrose in minstens een van de leverlaesies hadden necrose in alle leverlaesies [11].
Testis
Van de patiënten die zich presenteren met een gemetastaseerd non-seminoom ondergaat 0,5–17 % geen orchidectomie voorafgaand aan systemische chemotherapie [6]. Miller et al. evalueerden 42 patiënten die een gelijktijdige RPLKD en orchidectomie ondergingen na behandeling met systemische chemotherapie. De histologie van de testis toonde vitaal tumorweefsel, teratoom en necrose bij respectievelijk 28,6 %, 35,7 % en 35,7 % van de patiënten. Bij retroperitoneale necrose kwam de histologie in 52 % van de gevallen overeen met de histologie in de testis zelf [12]. Een vergelijkbare studie van Leibovitch et al., waarin 160 patiënten werden geanalyseerd, kwam tot vergelijkbare resultaten [13]. Gezien de beperkte concordantie en het hoge percentage vitale tumor en teratoom lijkt een orchidectomie na chemotherapie obligaat.
Hals
In 2011 hebben Gupta et al. 39 patiënten geanalyseerd die een retroperitoneale lymfeklierdissectie en cervicale tumorexcisie hadden ondergaan. Bij patiënten met retroperitoneale necrose bevatte de restlaesie in de hals in 85 % van de gevallen necrose. Ondanks de concordantie in geval van retroperitoneale necrose adviseren de auteurs chirurgische excisie te allen tijde, vanwege de hoge kans (63,4 %) op teratoom of vitaal tumorweefsel [14].
Conclusie
Indien chirurgische excisie van alle restlaesies na chemotherapie niet mogelijk wordt geacht bij een patiënt met een lymfogeen en multivisceraal gemetastaseerd non-seminoom testis kan de concordantie van histologie tussen de retroperitoneale en viscerale laesies ondersteuning bieden bij de bepaling van het vervolgbeleid.
Omdat bij disconcordantie in histologie de retroperitoneale laesie vaak ongunstiger is, wordt aangeraden eerst een retroperitoneale lymfeklierdissectie te verrichten. De histologische uitkomst kan richting geven aan het vervolgbeleid aangaande de viscerale restlaesies. Bij retroperitoneale necrose valt het, gezien de hoge kans op necrose van viscerale metastasen in longen en lever, te beargumenteren de restlaesies radiologisch en middels tumormarkers te vervolgen. Bij het vinden van een actieve ziektecomponent heeft chirurgische resectie van de viscerale restlaesies de voorkeur. Bij multipele long- of leverlaesies kan worden overwogen om een van de laesies te verwijderen en in het geval van necrose aldaar de andere laesie te vervolgen. Bij het vinden van een actieve ziektecomponent is de aanbeveling de andere laesie(s) eveneens te reseceren. De aanbeveling is om in alle gevallen een cervicale lymfekliermetastase te verwijderen. Indien voorafgaand aan de chemotherapie geen orchidectomie van de primaire tumor is verricht, is de aanbeveling dit na systemische behandeling alsnog te doen.
Bij iedere patiënt dient een goede afweging te worden gemaakt ten aanzien van het beleid bij retroperitoneale en multiviscerale restlaesies na chemotherapie. De haalbaarheid van radicale chirurgische resectie zal bepaald worden door operatietechnische vaardigheden en de inschatting van de kans op mogelijke complicaties. Indien radicale resectie niet mogelijk wordt geacht, speelt de concordantie van restlaesies tussen retroperitoneum en de metastatische (viscerale) locaties een belangrijke rol in de afweging van het beleid.
Open Access This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons license, and indicate if changes were made.
Het Tijdschrift voor Urologie is het enige peer-reviewed Nederlandstalige tijdschrift in het vakgebied. Het verschijnt 8 keer per jaar en bevat naast wetenschappelijke artikelen ook case-reports en de abstracts van de voor- en najaarsvergaderingen van de NVU.
