Sommige patiënten hebben voor het oplossen van esthetische en/of functionele destructie van hun gebit een prothetische behandeling nodig, die pas kan beginnen na uitvoerige voorlichting over zowel het verloop als de prognose van de behandeling. De patiënt dient te verklaren dat hij met de behandeling akkoord gaat.
6.1 De principes van de occlusie
Het behandelplan moet gebaseerd zijn op een systematische volgorde van de reconstructiecriteria.55 De drie essentiële factoren bij de reconstructie zijn:
-
de referentiepositie van de onderkaak;
-
de verticale dimensie;
-
de occlusale verhoudingen.
De referentiepositie van de onderkaak
De referentiepositie voor het maken van een prothese is de maximale occlusie:34
-
Deze wordt als functioneel beschouwd en kan worden gebruikt.
-
Als uit onderzoek blijkt dat deze positie niet bruikbaar is moet een nieuwe referentie worden gezocht die niet afhankelijk is van de interdigitatie. Eén daarvan is de positie van de condyli:
-
Indien deze positie functioneel is (centrale positie), kan deze als referentiepositie worden gebruikt: centrale positie van de con- dyli. Bij bruxismepatiënten is dit vaak het geval.
-
Indien deze niet functioneel is, moet overwogen worden eerst een correctie uit te voeren (therapeutische positie).
-
Men kan dus tussen maximale occlusie en centrische relatie kiezen:
-
Is het mogelijk uit te gaan van de maximale occlusie, dan is zowel een partiële als een totale restauratie mogelijk.
-
Is de centrale positie van de condyli het uitgangspunt, dan moet een complete restauratie worden uitgevoerd (minstens één tandboog).
Verticale dimensie
Het is noodzakelijk de optimale verticale dimensie bij de patiënt te bepalen. Enkele auteurs zijn van mening dat de verticale dimensie niet mag worden gewijzigd,14 hoewel studies aangeven dat ‘de verticale dimensie’ niet bestaat, maar veel meer een comfortabel gebied dat overeenkomt met de juiste verticale relatie.64 Een verandering van de verticale hoogte wordt door het spierweefsel, de pees- en spieraan- hechting effectief geadapteerd.56
Er moet besloten worden of de verticale hoogte in het kader van de behandeling moet of kan worden veranderd:
-
Indien de verticale dimensie ondanks slijtage van de elementen niet is veranderd, (in de regel door alveolaire compensatie), is het mogelijk deze door een geringe verhoging bij de reconstructie te wijzigen: dit vergemakkelijkt het reconstrueren en de dentale verhoudingen verbeteren hierdoor.
-
Door een verhoging van de onderste gezichtspartij roteert de onderkaak om de condulaire as. Dit proces wordt door de neuro- musculaire en articulaire structuren goed geaccepteerd wanneer de rotatie plaatsvindt vanuit de scharnieras (figuur 6.7).
Figuur 6.1
De patiënt heeft in rustpositie een acceptabel uiterlijk.
Figuur 6.2
Bij het sluiten wordt een duidelijk verlies aan verticale hoogte zichtbaar.
Figuur 6.3
Intraoraal aanzicht van dezelfde patiënt, rustpositie.
Figuur 6.4
Intraoraal aanzicht van dezelfde patiënt, maximale occlusie.
Figuur 6.5
Bij deze patiënt zijn de elementen sterk versleten, wat door een dentoalveolaire uitgroei is gecompenseerd.
Figuur 6.6
De verticale dimensie is niet veranderd.
Figuur 6.7
Een rotatie van de onderkaak om de scharnieras verandert de verticale dimensie (achterste rotatieas).
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
Prothetische kroonhoogte
De slijtage van de elementen door knarsen of persen leidt tot een vermindering van de klinische kroonlengte met desastreuze gevolgen voor het behoud van de toekomstige restauraties. In uitzonderlijke gevallen is een vergroting van de kroonlengte noodzakelijk door een vergroting van de verticale dimensie, een parodontaalchirurgische behandeling of een combinatie van beide mogelijkheden (figuur 6.8).
Figuur 6.8
De samenhang tussen de verticale dimensie, de maximale occlusie en de kroonhoogte.
In de regel is bij bruxisme veel bot aanwezig waardoor een parodon- taalchirurgische verlenging van de kroon vaak mogelijk is. Bij meer- wortelige elementen moet vooraf de afstand tot de furcatie worden geanalyseerd. Bij een totaalrehabilitatie kan bij de juiste keuze van de craniomandibulaire relatie en de verticale dimensie in centrale positie een gunstige interdentale relatie worden bereikt (figuur 7.4 en 7.5).
×
![]()
6.2 Occlusale relatie
Ook wanneer bruxisme een centrale oorsprong heeft, kan een uitgebalanceerde occlusie bijdragen aan een reductie van de spiercontracties en hiermee de occlusodentale factor (activerende factor) reduceren.60
Maximale occlusie
De belangrijkste factor in relatie met de occlusie is de maximale occlusie. De gewenste simultane occlusale contacten bij dichtbijten dienen:
-
gelijkmatig verdeeld (stabiliteit van de onderkaak),
-
centrisch (dentale stabiliteit) en
-
klein (op de juiste plaats liggend en niet storend) te zijn.
Zelfs bij jongvolwassenen verandert bruxisme de occlusale contacten. Door verbreding worden ze minder nauwkeurig waardoor de positie van de onderkaak instabiel wordt: de contactpunten worden contactvlakken. Het occlusale reliëf verdwijnt langzaam en vertoont ten slotte inversies bij het bereiken van het dentine (figuur 6.9).
Figuur 6.9
Negatief occlusaal reliëf
Het is niet geïndiceerd de occlusale positie te verbeteren door in te slijpen, omdat hierdoor de elementen nog meer worden aangetast. Meestal is een prothetische restauratie noodzakelijk.5
×
![]()
Articulatie
Bij de vormgeving van de geleidingsvlakken van dentaal gedragen restauraties geldt het nog steeds actuele principe dat bij protrusieen laterotrusische beweging een disclusie wordt gecreëerd in de zijdelingse delen. Dit kan door middel van front- of groepsgeleiding bereikt worden, zodat balanscontacten worden vermeden. Studies tonen aan dat bij malocclusie in de posterieure delen die door laterale beweging wordt veroorzaakt, een zwakke elektromyografische activiteit in de musculus masseter optreedt. Bij voortbestaan van de posterieure contacten blijft de spieractiviteit verhoogd.84
Bij een posterieure disclusie worden de spiervezels minder belast en de optredende krachten gereduceerd. Het wrijven op de posterieure slijpfacetten bij bruxisme kan de spieractiviteit echter activeren en de krachten op het oppervlak van de elementen of restauraties vergroten. Het klassieke schema van Lee laat zien hoe men een effectieve posterieure disclusie met behulp van het front kan realiseren.40 Dit verandert ten gevolge van slijtage waardoor de effectiviteit van de anterieure geleiding afneemt indien de vormgeving niet goed is (figuur 6.10).
Figuur 6.10
Klinische relaties van gesleten frontelementen.
De door Dawson13 en Slavicek72 gedefinieerde functionele ruimte moet voor de posterieure en anterieure delen zowel in horizontale als verticale richting behouden blijven.
Als richtlijn kunnen de methoden van Lauret35 voor de kauwfunctie dienen; vooral de door hem voorgestelde ‘technieken’ voor de analyse van de medio- en laterotrusie.
Het doel is bij het openen en sluiten slechts lichte en bij voorkeur geen posterieure contacten toe te laten om zo veel mogelijk schadelijke contacten bij het knarsen te vermijden. Deze contacten zijn, vergeleken met de contacten bij de kauwbeweging, van langere duur en hebben een hogere krachtintensiteit. Bij het spreken zijn de tandcontacten minimaal.
Tijdens het kauwen treden meestal krachten op tussen 70 en 80 newton met een duur van 20 tot 50 milliseconden. Tijdens het slikken worden bij het bereiken van de maximale occlusie duidelijk hogere krachten (250 tot 260 newton) en een langere tijdsduur (100 tot 120 milliseconden) geregistreerd.21 Amplitude en duur van de krachten die optreden tijdens het knarsen en persen zijn moeilijk te meten omdat ze vaak tijdens de slaap of tijdens stressmomenten plaatsvinden. Aangenomen wordt dat de waarden voor de amplitude en vooral de duur nog hoger zijn. De tijdsduur van bijvoorbeeld de gemiddelde dagelijkse contacten in maximale occlusie ligt tussen de 10 en 15 minuten terwijl dat bij bruxismepatiënten kan oplopen tot 3 a 4 uur.77
×
![]()
Functie van de provisorische voorziening
Naast de klassieke functies (bescherming van pulpa en parodontium, behoud of herstel van de esthetiek, het creëren van de mogelijkheid voor een endodontische, parodontale of orthodontische behandeling, psychosociale acceptatie en integratie) speelt de provisorische voorziening bij bruxismepatiënten een fundamentele rol.
De occlusale component wordt gezien als een factor die bruxisme positief beïnvloedt en in stand houdt. Doordat bij plaatsen van de provisorische voorziening de contactpunten verbeteren, wordt het mogelijk het prothetische concept uit te voeren, de therapiekeuze te testen en een begin te maken met de toekomstige prothetische behandeling. Enkele auteurs30 testen de nieuwe klinische situatie aan de hand van de provisorische voorzieningen zonder vooraf een opbeetplaat te plaatsen. Op enkele uitzonderingen na wordt de wijziging van de positie van de onderkaak in één stap uitgevoerd. Het wordt aangeraden de occlusale vlakken van de provisorische kronen in metaal uit te voeren om regelmatig fractureren te vermijden (figuur 6.11).
Figuur 6.11
Provisorische brug met occlusale vlakken in metaal (laboratorium: K. Krieger).
Wanneer de occlusale relatie met behulp van provisorische voorzieningen getest en gecontroleerd is (twee tot zes maanden), wordt deze in het definitieve werkstuk gereproduceerd. Een nauwkeurige en betrouwbare weergave kan met behulp van een individuele frontplaat en kruismontage (werkmodel en duplicaat van de provisorische voorziening), in een halfinstelbare articulator worden gerealiseerd.
×
![]()
6.3 Bruxisme en prothetische restauraties
Reconstructie met behoud van maximale occlusie en verticale dimensie
Wanneer de maximale occlusie en verticale dimensie onveranderd blijven, wordt de prothetische reconstructie ter stabilisering en verbetering van de occlusale relatie aangepast aan het bestaande occlusale patroon van de patiënt. Dit is in die gevallen mogelijk waar de dentale slijtage niet te sterk is.
Het probleem vormt het realiseren van kleine contactpunten, omdat de antagonisten zelf zijn gesleten en eigenlijk behandeling behoeven. Indien de slijpfacetten niet te groot zijn, is door beslijpen een anatomische vormgeving mogelijk. Zijn ze echter te groot, dan moet overwogen worden gelijktijdig de antagonist te restaureren. Een alternatief zou kunnen zijn puntvormige contacten op platte vlakken te realiseren, hetgeen als ‘knobbels tegen vlakken’ wordt aangeduid en een contact ‘vlak tegen vlak’ vermijdt (figuur 6.12). Het gaat hier om een compromis dat niet beantwoordt aan alle genoemde prothetische criteria, maar wel gezond tandmateriaal ontziet.
Figuur 6.12
Occlusaal contact ‘knobbels tegen vlakken’.
Ongeacht of het de zijdelingse delen (figuur 6.13-6.21) of het frontgebied betreft (figuur 6.22-6.32), bij de prothetische reconstructie dient rekening gehouden te worden met de genoemde occlusiecriteria.
Casus 1
Figuur 6.13
51-jarige vrouw met gezonde elementen en markante slijtage.
Figuur 6.14
Een lengtefractuur van de wortel met alveolair botverlies van het onlangs behandelde element 25 maakt een vastzittende reconstructie noodzakelijk.
Figuur 6.15
Gekozen is voor een goud-porseleinbrug op vitale elementen die past in de occlusie van de patiënt (behoud van de maximale occlusie en verticale dimensie).
Figuur 6.16
De brug wordt in het laboratorium in maximale occlusie vervaardigd.
Figuur 6.17
De pasvorm van de brug wordt gecontroleerd en aangepast (in de articulator) in de centrale condylaire positie, rekening houdend met reeds bestaande premature contacten en zonder nieuwe te introduceren.
Figuur 6.18
In situ worden voor het stabiliseren van de occlusie de contactpunten in maximale occlusie (blauw) en voor de gewenste posterieure disclusie de geleidingsvlakken (rood) ingeslepen.
Figuur 6.19
Na het glanzen van het porselein zijn de contactpunten en articulatiebanen veel slechter zichtbaar te maken.
Figuur 6.20
Een opbeetplaat beschermt gedurende de nacht zowel de natuurlijke elementen als de nieuwe prothetische restauratie.
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
Casus 2
Figuur 6.22
55-jarige vrouw die zich om esthetische redenen meldde.
Figuur 6.23
De frontelementen zijn versleten en vertonen wigvormige defecten. De slijtage is door dentoalveolaire uitgroei gecompenseerd. De laterale elementen vertonen minder slijtage.
Figuur 6.24
Door middel van preprothetische parodontale chirurgie worden een adequate kroonlengte en een harmonisch verloop van het tandvlees verkregen.
Figuur 6.25
Het provisorium wordt met behulp van een dieptrekplaat vervaardigd. Deze wordt gemaakt op het duplicaat van een preprothetisch opwasmodel dat in een articulator is gemaakt.
Figuur 6.26
Na de klinische validering wordt een incisale tafel gemaakt. Hiermee kunnen de palatinale vlakken identiek in metaal worden nagemaakt.
Figuur 6.27
De contacten bij maximale occlusie (blauw) liggen op (het) metaal. De pro- en laterale bewegingen (rood) zorgen voor een posterieure disclusie.
Figuur 6.28
Bescherming door een ’s nachts gedragen opbeetplaat.
Figuur 6.29
De definitieve verzorging (laboratorium: K. Krieger).
Figuur 6.30
De lachlijn.
Figuur 6.31
Al twee jaar na de behandeling zijn slijtageverschijnselen op de occlusale vlakken te herkennen.
Figuur 6.32
Na drie jaar verraadt een kleine breuk in het porselein het voortbestaan van het bruxisme.
Praktisch verloop van een prothetische reconstructie met modificatie van de verticale dimensie (P = praktijk, L = laboratorium)
| |
|---|---|
1 (P) | Anamnese, preprothetisch onderzoek, vastlegging van de verticale dimensie, controle van de positie van de onderkaak |
2 (P) |
Initiële montage in de articulator in een niet-geforceerde centrale relatie
|
3 (L+P) |
Vervaardigen van een ontlastende opbeetplaat in de gewenste verticale hoogte
|
4 (P) |
Controle van de verticale dimensie; registratie van de beweging van de onderkaak; keuze van het vlak van occlusie, de compensatiecurve, de positie van de elementen en het occlusieconcept
|
5 (P) |
Hermonteren in de articulator in de gecontroleerde therapeutische positie
|
6 (L) | Diagnostische wax-up |
7 (P) |
Provisorische verzorging (primair provisorium) na primaire preparatie
|
8 (P) |
Afdruk, beetbepaling; montage in de articulator in de gecorrigeerde positie (verifiëring)
|
9 (L) |
Vervaardiging versterkte provisoria (eventueel met in metaal uitgevoerde occlusale vlakken)
|
10 (P) |
Plaatsing en controle van de noodvoorziening (secundaire provisoria); endodontische, conserverende en parodontale behandeling
|
11 (P) |
Definitieve preparatie en afdrukken; beetbepaling; controle van de occlusale relatie (maximale occlusie en verticale dimensie); montage van de werkmodellen (moedermodel); montage van de modellen van de prothetische verzorging (kruismontage); vervaardigen van een geïndividualiseerde mal voor de frontgeleiding
|
12 (L) |
Vervaardigen van de gietstukken (eventueel ter controle extra wasmodellen); controle van de wasmodellen en gietstukken met behulp van de geïndividualiseerde mal voor de frontgeleiding
|
13 (P) |
Passen van de gietstukken, beetbepaling, eventueel opnieuw monteren van het model van de onderkaak
|
14 (L) |
Bepalen van de esthetiek; vormgeving van het porselein (biscuit) en controle met behulp van de geïndividualiseerde mal voor de frontgeleiding
|
15 (P) |
Passen in biscuit; controle van de maximale occlusie en de dynamische occlusie
|
16 (L) |
Glanzen van het porselein, polijsten
|
17 (P) |
Passen van het definitieve werkstuk, plaatsen, controle van de occlusale contacten
|
18 (P) |
Afdruk van de boven- en onderkaak, montage in de articulator in centrale dimensie
|
19 (L) |
Vervaardigen van een ontlastende opbeetplaat
|
20 (P) |
Plaatsen en controle van de opbeetplaat
|
21 (P) | Nazorg |
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
Reconstructie met modificatie van de maximale occlusie en verticale dimensie
Indien modificatie van de horizontale (maximale occlusie en centrale condylaire positie) of de verticale relatie is geïndiceerd, is het noodzakelijk een complete reconstructie van minstens één tandboog uit te voeren. Bij een zo omvangrijke behandeling is het uitvoeren van de afzonderlijke tussenstappen moeilijk. Een goede planning is noodzakelijk om een logische en vlekkeloze afloop te garanderen (zie schema in paragraaf 6.3).
De complete rehabilitatie van een tandboog zal aan de hand van een klinisch voorbeeld geïllustreerd worden. Hierin wordt bij modificatie van de maximale occlusie en de verticale dimensie een compromis gesloten tussen prothetische behandeling en het behoud van onbeschadigde elementen aanschouwelijk (figuur 6.33-6.65).
Casus 3
Figuur 6.33
51-jarige patiënt, die onder grote beroepsstress staat (leider van een reisbureau): dynamisch en eigenzinnig, krachtige musculatuur van de masseter.
Figuur 6.34
De oude prothetische verzorging harmonieert niet met de lachlijn.
Figuur 6.35
De verzorging is door fracturen van het porselein beschadigd. De röntgenfoto toont de kwaliteit van het bot. De hoektand 13 bevindt zich op de plaats van de 12 (niet aangelegd). Element 53 moet geëxtraheerd worden. De alveolaire botrand is onbeschadigd.
Figuur 6.36
Bepalen van de verticale dimensie in rust.
Figuur 6.37
Bepalen van de verticale dimensie: als onderdeel van de therapie wordt een verhoging van de verticale dimensie gepland.
Figuur 6.38
De gekozen positie wordt met behulp van een in de articulator vervaardigde opbeetplaat getest; zo kan gecontroleerd worden of de patiënt de nieuwe verticale dimensie goed accepteert. Tegelijkertijd ontstaat een musculaire ontspanning, hetgeen de geleiding in de centrale positie vergemakkelijkt.
Figuur 6.39
De geteste verticale dimensie is correct (opbeetplaat in situ).
Figuur 6.40
De in de articulator in centrale condylaire positie gemonteerde wax-up van de toekomstige restauraties in centrale condylaire positie en de nieuwe verticale dimensie.
Figuur 6.41
Intraoraal wordt dezelfde positie met behulp van een eerste provisorische brug gerealiseerd.
Figuur 6.42
De brug wordt in situ gemaakt met behulp van een dieptrekplaat die verkregen is van het wasmodel.
Figuur 6.43 en 6.44
De opbeetplaat wordt in stukken gesneden: de beide achterste delen fixeren tijdens het vervaardigen van de provisorische brug de verticale dimensie en de positie van de onderkaak.
Figuur 6.45
De elementen 15, 16 en 17 blijven onbehandeld. Hierdoor ontstaat er een ruimte tussen deze elementen en de antagonisten. De afsteuning wordt verkregen door de corresponderende delen van de opbeetplaat op het occlusale vlak vast te zetten.
Figuur 6.46
Een tweede provisorische brug met metaalversterking wordt in het laboratorium gemaakt: de verticale dimensie blijft door de occlusale vlakken van metaal behouden.
Figuur 6.47
Het fragment van de opbeetplaat wordt eerst in het gebied van de premolaren uitgeslepen…
Figuur 6.48
… en daarna in het gebied van de eerste molaar en de 17, om een passieve uitgroei te bewerkstelligen.
Figuur 6.49
De definitieve brug wordt gemaakt in de gekozen, geteste en door de provisorische brug gefixeerde positie. Hiervoor worden de modellen in de articulator geplaatst (kruismontage).
Figuur 6.50
De door de provisorische kronen geteste frontgeleiding wordt bij het vervaardigen van de definitieve verzorging gereproduceerd.
Figuur 6.51
De definitieve verzorging komt overeen met die van de provisorische kronen (laboratorium: K. Krieger).
Figuur 6.53
Bescherming voor ’s nachts door een opbeetplaat.
Figuur 6.54
Drie jaar later: op de röntgenstatus kan men aan het bot bij de alveolerand de passieve uitgroei van de gezonde elementen herkennen (vergelijk figuur 6.35).
Figuur 6.55
Stabiele situatie na 7 jaar: In de bovenkaak kan men slechts lichte slijpfacetten zien op het onedele metaal. De natuurlijke frontelementen in de onderkaak zijn echter duidelijk aangetast.
Figuur 6.56
Het porselein van de oude brug (45-47) in de onderkaak is gefractureerd. De brug is meerdere keren losgekomen (cariës bij 47). De patiënt draagt de opbeetplaat sinds drie jaar niet meer. Er schijnt een licht verlies van de distale afsteuning te zijn ontstaan (vergroot centraal diasteem) (vergelijk figuur 6.51).
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
6.4 Bruxisme en implantaatgedragen prothetische restauraties
Voor een implantaatgedragen restauratie wordt bruxisme als contraindicatie of minstens als een risicofactor gezien,18,62 hoewel er geen bewijs voor deze veronderstelling bestaat.41,46 Ondanks de risico’s stijgt de vraag naar implantaten gestaag en zodoende worden steeds meer diastemen met implantaten behandeld. Het is raadzaam de patiënt over de krachten die hij op zijn elementen, de restauraties en de implantaten uitoefent, voor te lichten (het risico van breuk van het implantaat door metaalmoeheid58,61 of het verlies van osseo-integratie door overbelasting18). De patiënt moet zich het effect van zijn gedrag bewust worden zodat hij zo zijn gedrag kan wijzigen en tevens moet hij overtuigd zijn van de noodzaak de gemaakte prothetische voorzieningen te ontzien. Ondanks het ontbreken van studies over het verlies van implantaten ten gevolge van bruxisme moeten het aantal, de omvang en de verdeling van implantaten nauwkeurig worden geschat (misschien zelfs wel overschat).42,50 Op deze wijze kan het risico van problemen met de supraconstructie (metaal- of porseleinbreuk) en het risico op implantaatniveau (fractuur of verlies van osseo-integratie) worden verminderd.
Dieronderzoek, vooral bij apen,26,27,52 laat de schadelijke werking van een traumatische occlusie op de botstructuur zien, wanneer de herhaalde occlusale overbelasting excessief is (supraconstructies die 100 tot 180 ^m te hoog staan veroorzaken een verlies aan osseo- integratie52).
Microspanningen in het bot, die zich binnen de fysiologische grenzen bewegen (0,1 tot 0,3% botdeformatie), veroorzaken botopbouw en -afbraak. Bij microspanningen, die boven de waarden van de fysiologische weerstand van het bot liggen, ondergaat het bot een grotere deformatie dan acceptabel is (meer dan 0,6% botdeformatie): er kunnen microscheurtjes ontstaan die aanleiding geven tot de groei van fibreus weefsel en daarmee tot ankylose.20 Dit hangt niet alleen af van de toegediende kracht, maar ook van de dichtheid van het bot.57,49 Met het overschrijden van de botweerstand neemt het risico aanzienlijk toe.
Er zijn twee reacties denkbaar:
1
De mechanische overbelasting wordt door de botstructuren van de patiënt goed geaccepteerd. De microspanningen veroorzaken een botopbouw en -afbraak die overeenkomt met die van een bruxisme- patiënt: toename van de botdichtheid, positionering van de trabe- culae in overeenstemming met de mechanische krachten (lamina dura)(figuur 6.57-6.66).
2
De overbelasting wordt niet gecompenseerd; de microspanningen liggen boven de fysiologische botweerstand: hierdoor ontstaat er in het cervicale gebied verlies van osseo-integratie, die zich in de richting van de apex voortzet.51 De constante aanwezigheid van bacteriën (dental plaque) maakt dit verschijnsel gecompliceerd (figuur 6.67-6.80).
Casus 4
Figuur 6.57
52-jarige patiënt, die zowel perst als knarst.
Figuur 6.58
Element 25 is door overbelasting op de dummy van de brug gefractureerd. Er is een kratervormig defect zichtbaar.
Figuur 6.59
Als restauratie werd gekozen voor een driedelige brug: een standaardimplantaat (25) als voorste pijler – een brugtussendeel (26) – een implantaat met grote doorsnee als achterste pijler (27), voorts een stiftopbouw op element 24. De occlusale vlakken van de brug werden in goud uitgevoerd.
Figuur 6.60
Belasting van het implantaat (geschroefde goudporselein constructie): de trabeculae rondom de implantaten zijn homogeen. De wortel van element 24 lijdt sinds lang onder de occlusale krachten. In dit gebied liggen de trabeculae zeer dicht op elkaar en parallel aan de asrichting van het element (gele pijl).
Figuur 6.61
Opbeetplaat voor ’s nachts.
Figuur 6.62
Drie jaar later: De contactpunten op de occlusale vlakken zijn vergeleken met de beginfase verbreed.
Figuur 6.63
Röntgenopname na 3 jaar: de periimplantaire trabeculae liggen, zoals bij natuurlijke elementen, parallel aan de richting van de kracht (gele pijl).
Figuur 6.64
Na 5 jaar: De klinische destructie zet zich voort.
Figuur 6.65
Na 6 jaar: De slijtage van het metaal en het afgesprongen porselein zijn het bewijs van de krachten die op de brug inwerken.
Figuur 6.66
Röntgenfoto na 6 jaar: De onveranderde osseo-integratie wordt door de dichtheid van het bot rondom de elementen en implantaten bevestigd (gele pijl) en is een bewijs voor de acceptatie van de botstructuren.
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
Casus 5
Figuur 6.67
50-jarige patiënt met gesleten elementen. De röntgenfoto’s tonen de weerstand van het bot.
Figuur 6.68
Karakteristieke fysiognomie met een sterk ontwikkelde musculus masseter.
Figuur 6.69
Prothetische restauratie op natuurlijke elementen.
Figuur 6.70
Zes jaar later: slijtage van het front met dentoalveolaire compensatie.
Figuur 6.71
Aanzicht van elementen in de onderkaak: slijtage van glazuur, dentine, porselein en goud.
Figuur 6.72
Brug 33-34-35 op natuurlijke elementen.
Figuur 6.73
Elf jaar later: fractuur van de distale pijler (35). De brug kwam los van de voorste pijler (33).
Figuur 6.74
Digitale tomografie in de voorbereidingsfase van het implanteren. De radiculaire fractuur wordt bevestigd. De hoeveelheid bot boven het mandibulaire kanaal distaal van de 35 is gering (6 mm hoogte en geringe breedte).
Figuur 6.75
Distaal van de hoektanden worden drie implantaten geplaatst (2000) en een geschroefde brug (2001).
Figuur 6.76
Röntgenopname 2001: Het peri-implantaire bot heeft na zes maanden belasting nog een homogene structuur.
Figuur 6.77
Röntgenopname 2003: lichte opheldering (rode pijl) in het gebied van het distale implantaat (kort implantaat) waarop de grootste krachten inwerken.
Figuur 6.78
Röntgenopname 2006: drie jaar later is het botdefect groter geworden (rode pijlen): beginnend verlies van osseo-integratie?
Figuur 6.79
Röntgenopname 2007: vier jaar later is de botafbraak verder toegenomen (rode pijlen).
Figuur 6.80
Slijtage in de antagonistische tandboog. Er is nog steeds sprake van bruxisme (laboratorium: K. Krieger).
Wordt uiteindelijk bij een bruxismepatiënt besloten over te gaan tot het aanbrengen van implantaten, dan is het raadzaam:
-
de patiënt te attenderen op zijn knarsen en wrijven;76
-
de patiënt te laten verklaren voorgelicht te zijn over de risico’s die verbonden zijn aan het implanteren bij bruxisme;
-
een voldoende aantal implantaten met een grotere diameter in te plannen, om de belasting over de pijlers te verdelen (indien noodzakelijk, aantal en doorsnede groter maken);50
-
een eventuele hevelwerking (hypomochlion) door een adequate plaatsing van de implantaten te voorkomen;61
-
een gebalanceerde occlusale relatie (maximale occlusie) in combinatie met een posterieure disclusie (excursie van de onderkaak) te realiseren, om dwarskrachten te reduceren;6,50
-
de vorm van de supraconstructie aan te passen aan de vorm van de natuurlijke elementen 4 (anatomie, occlusie, materiaalkeuze, uitvoering van de occlusale vlakken in goud, minstens partieel);
-
de mogelijkheid om de supraconstructie voor eventuele reparaties afneembaar te maken (geschroefde prothetiek of het gebruiken van provisorisch cement) en
-
de restauratie vooral te beschermen tijdens het slapen en gedurende perioden van spanning (opbeetplaat van harde kunststof).6,46,50
Het risico van overbelasting van de implantaatgedragen restauraties ten gevolge van bruxisme komt overeen met dat van een prothetische verzorging die is afgesteund op natuurlijke elementen: scheuren, fracturen of slijtage van de prothetische componenten (porselein, metaal) kunnen bij implantaten net zo optreden als bij natuurlijke elementen. Implantaatfracturen komen overeen met wortelfracturen. Het verlies van implantaire osseo-integratie komt niet overeen met dat van de natuurlijke elementen. Mogelijk wordt door het desmodont een adaptatie aan de repeterende krachten makkelijker.
Verlies van gebitselementen ten gevolge van bruxisme is moeilijk te stabiliseren en treedt meestal pas op latere leeftijd op (figuur 6.81).
Figuur 6.81
Bruxismepatiënt (67 jaar) met geprononceerde dekbeet. Er is parodontaal botverlies.
Het streven is bij aanwezigheid van implantaten, de problemen die met het voortschrijden van de leeftijd nooit uitblijven, te verleggen naar de suprastructuur. Daar zijn ze net als bij natuurlijke elementen eenvoudiger op te lossen (bijvoorbeeld door vervanging) dan in het gebied van de implantaten zelf.3
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
6.5 Bruxisme en prothetische materialen
De noodzakelijke occlusale stabiliteit vereist een lang houdbare prothetische oplossing die, of ze nu op natuurlijke elementen of op implantaten wordt afgesteund, rekening houdt met de occlusale fysiologie van de patiënt. Bij de behandeling van een bruxismepa- tiënt is de mechanische weerstand van de gebruikte materialen van groot belang. Het maakt niet uit of het nu dentaal weefsel is (dentine of glazuur), metaal (goudlegering, NEM-legeringen of titanium) of esthetisch materiaal (prothesekunststof, composiet of porselein): alle materialen zijn aan slijtage onderhevig (figuur 6.71 en 6.82). Klinisch is een vergelijking van studies10 over de relatieve slijtage van verschillende materialen leerzaam.
Figuur 6.82
Verschillende materialen bij bruxismepatiënten: glazuur, dentine, goud en porselein.
De slijtage van een goud-platinalegering ligt het dichtst bij de slijtage van glazuur en is vergeleken met diverse andere materialen het meest homogeen. Ook het afslijten van porselein tegen porselein is van grote betekenis. Porselein slijt ook tegenover glazuur af en hoewel er geen studies over beschikbaar zijn, kan men klinisch waarnemen dat elementen tegenover porseleinen restauraties aanzienlijke slijtage vertonen (figuur 6.83).
Figuur 6.83
Karakteristieke slijtage van natuurlijke elementen (33,34) waarvan de antagonisten behandeld zijn met goudporselein restauraties.
Prothesekunststof, dat tegenover andere materialen of ook kunststof gebruikt wordt, heeft geen lange levensduur: wordt de reconstructie van prothesekunststof gemaakt, dan is de exacte occlusale relatie zelfs in een heel kort tijdsbestek verdwenen.
Het zou interessant zijn dergelijke studies ook voor andere materialen uit te voeren, zoals onedel metaal of composiet. Onedel metaal schijnt bij bruxismepatiënten tegenover natuurlijke elementen een goed klinisch gedrag te vertonen.
Het lijkt logisch zo veel mogelijk hetzelfde type materiaal tegenover elkaar te gebruiken: glazuur tegen glazuur, metaal tegen metaal, porselein tegen porselein. Bekijkt men echter de relatieve slijtage, dan moeten de contacten in maximale occlusie bij voorkeur op metaal liggen: glazuur tegen metaal, porselein tegen metaal. Metaal zou voor een deel de parafunctionele krachten kunnen absorberen en breekt niet zoals porselein, zodat de effecten van bruxisme op de restauraties gereduceerd worden. Het uitvoeren van de occlusale vlakken in metaal op minder zichtbare plaatsen in de bovenkaak is een alternatief. In enkele gevallen kunnen goed gepositioneerde metaalstops op de occlusale vlakken in de bovenkaak voor de patiënt een acceptabel compromis zijn (figuur 6.84). De occlusale vlakken van de elementen in de onderkaak kunnen zo om esthetische redenen worden ontzien en in porselein worden uitgevoerd. Desondanks moet in ieder geval rekening worden gehouden met het materiaal van de antagonist, omdat bijvoorbeeld een porseleinen kroon de slijtage van het tegenoverliggende dentine zou vergroten (figuur 6.85).
Figuur 6.84
Een occlusaal contactpunt op een klein occlusaal vlak van metaal ter grootte van het functionele gebied is een esthetisch acceptabel compromis en zeer efficiënt.
Figuur 6.85
Uitgebreide slijtage van het dentine ten gevolge van goudporselein restauraties op de antagonisten. In dit geval zou het gebruik van kunststoftanden in de uitneembare prothese veel zinvoller zijn geweest.
Bij sterk persen kunnen de bewegingen van de onderkaak fracturen in het porselein veroorzaken (scherven of totaalfractuur) (figuur 6.86). De fracturen komen vaak voor in het gebied van de knarsbanen, die zich vooral wat betreft de krachtverdeling moeilijk laten reguleren.21Het oorspronkelijk voor kronen gebruikte zachte goud (22 karaat) vervormde onder invloed van de kracht zonder dat het invloed had op de bewegingen van het bruxisme.
Figuur 6.86
Brug met occlusale contactpunten op ‘stops van onedel metaal’ dat een goed compromis vormt tussen esthetiek en risico op beschadiging. Dezelfde brug zeven jaar later: slijtage van het metaal en afgesprongen porselein (tweede premolaar).
De tegenwoordig gebruikte goudlegeringen in de goudporselein techniek zijn relatief zacht en vervormen na verloop van tijd. Door de pijlers of occlusale vlakken in deze legering uit te voeren, kunnen spanningen die in het porselein optreden worden gereduceerd (figuur 6.87). Een dergelijke vervorming laat parafunctionele glijbewegingen toe, maar kan ook druk veroorzaken op het verbindingsvlak van goud met porselein. Het gevolg kan zijn dat er barsten of fracturen in het porselein optreden omdat het porselein de deformatie van het metaal moeilijk kan volgen. Vanuit dit oogpunt lijken legeringen van iets hardere onedele metalen, met name op de occlusale vlakken van het porselein die contact maken met de antagonist, een beter resultaat te geven (figuur 6.88 en 6.89). Figuurlijk gesproken verslijten bruxismepatiënten als ‘herkauwer’ hun restauraties zo razend snel dat ‘knaagdieren’ het niet tegen hen kunnen opnemen.30
Figuur 6.87
De elementen in de bovenkaak zijn voor een functioneel en esthetisch compromis beter geschikt. Op het metaaloppervlak zijn parafunctionele sporen van knarsen te herkennen.
Figuur 6.88
Totale boven- en onderkaak bij een bruxismepatiënt: occlusale vlakken van porselein in de onderkaak en vlakken van onedel metaal in de bovenkaak.
Figuur 6.89
Twee jaar later: duidelijke slijpfacetten in het gebied van het onedel metaal (laboratorium: K. Krieger).
De levensduur van prothetische restauraties bij patiënten met bruxisme hangt af van:29
-
De omvang van de dentale schade. Is deze gering (vaak in het anterieure gebied), dan kunnen de overige natuurlijke elementen als buffer functioneren. Hoe uitgesprokener en destructiever de beschadigingen zijn, des te belangrijker wordt de behandeling en des te minder betrouwbaar wordt de prognose op langere termijn.
-
De juiste verticale dimensie, vooral dan wanneer deze initieel sterk veranderd werd.
-
Een stabiel dentaal, musculair en articulair evenwicht. Dit bereikt men door het toepassen van prothetische en occlusale uitgangspunten: centrale relatie, gelijkmatig verdeelde occlusale contacten, posterieure disclusie, controle met behulp van provisoria.
-
De gebruikte prothetische materialen en het soort materiaal van de antagonist. Gezocht moet worden naar een gunstig compromis tussen een gering esthetisch nadeel en een vermindering van de door bruxisme veroorzaakte destructie.
-
De mogelijkheid tot reparatie (solitaire kronen ofverblokking van geringe omvang) en het rekening houden met beschadigingen die niet zullen uitblijven (figuur 6.90).
Figuur 6.90
Door solitaire kronen of restauraties met geringe omvang te vervaardigen kan het aantal elementen dat ten gevolge van bruxisme moet worden vervangen, worden gereduceerd.
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()