Skip to main content
main-content
Top

18-09-2015 | Nieuws

Casus

Bloedverlies tijdens pilgebruik

Marieke (23) is student psychologie en gebruikt al jaren de pil (M30, met 30 mcg ethinylestradiol).Ze komt bij de huisarts omdat ze nu steeds tussentijds wat bloed verliest en dat vindt ze behoorlijk vervelend. Ze heeft geen andere klachten, zoals buikpijn of overmatige afscheiding. De relatie met haar vriend is vijf maanden geleden verbroken. Tussendoor heeft ze wel eens een los seksueel contact gehad. Ze vraagt zich af of ze niet een andere pil moet gebruiken. De verdere anamnese levert niet veel op, behalve dat ze rookt.


De meest voorkomende oorzaak van tussentijds bloedverlies (spotting) bij het gebruik van orale anticonceptiva (OAC) is hormonale ontregeling. Door het relatieve progestagene overwicht van de pil ontstaat er atrofie van het endometrium en kunnen er doorbraakbloedingen voorkomen. Roken geeft een versnelde omzetting/afbraak van oestrogenen met daardoor een relatief lager beschikbaar oestrogeen, waardoor er kans is op doorbraakbloedingen. Een verkeerde inname van de pil, zoals de pil vergeten of heel lang geen stopweek inlassen, kan ook doorbraakbloedingen geven. Denk dan ook aan zwangerschapscomplicaties zoals miskraam of een extra-uteriene graviditeit (EUG). Ook SOA, zoals chlamydia, kan tussentijds bloedverlies geven door de hierbij optredende cervicitis. Met name bij contactbloedingen moet ook gedacht worden aan andere aandoeningen van de cervix, zoals een poliep, een ontsteking of een maligniteit. Denk tot slot aan het gebruik van medicatie. Met name leverenzym inducerende medicatie zoals rifampicine, bepaalde anti epileptica en Sint-Janskruid kunnen door het veroorzaken van lagere oestrogeenspiegels doorbraakbloedingen veroorzaken.

Stopweek

Marieke slikt de pil al meer dan zeven jaar en vergeet hem eigenlijk nooit. Ze slikt meestal twee strips achter elkaar en last dan een stopweek in. De mogelijke oorzaken van het tussentijds bloedverlies zijn in eerste instantie in aanmerking de hormonale ontregeling, het roken en een SOA.
De huisarts bespreekt deze mogelijkheden met haar en besluit een lichamelijk onderzoek te doen: vaginaal toucher en een speculumonderzoek. Bij het onderzoek zijn er geen aanwijzingen voor Pelvic inflammatory disease (PID) Marieke heeft geen koorts, slingerpijn, opstootpijn en abnormale fluor. Bij speculumonderzoek ziet de huisarts een normale cervix met iets bloed uit het ostium. Zij neemt meteen een swab voor een PCR-test op Chlamydia af. Deze is negatief.

Andere pil

Nu blijven de hormonale ontregeling en het roken over. Stoppen met roken is natuurlijk de beste optie. Stoppen is voor Marieke echter nu niet aan de orde. Ze wil graag een andere pil proberen, dat doen haar vriendinnen ook, zegt ze. Er is echter geen wetenschappelijk bewijs dat overstappen op een andere pil, zoals een meerfasenpil of een derdegeneratiepil minder bijwerkingen geeft in de zin van doorbraakbloedingen. Er is wel bewijs dat de zogenaamde derde- en vierdegeneratiepillen meer risico’s geven dan de tweedegeneratiepil. Dit betreft met name risico’s op cardiovasculair gebied, zodat het bij rokende pilgebruiksters dus nog meer van belang is. Theoretisch is te veronderstellen dat een pil met een iets hoger oestrogeengehalte verbetering zou geven op het tussentijds bloedverlies. Er is geen evidence voor, maar wel enig empirisch bewijs.

Tweedegeneratiepil

De huisarts bespreekt dit met Marieke. Ze kiest ervoor om drie tot zes maanden de pil met iets meer oestrogeen te gaan proberen. De huisarts kan dan een tweedegeneratiepil met bijvoorbeeld 0.035 mg ethinylestradiol voorschrijven.

Take home message

  • Voer bij tussentijds bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus tijdens pilgebruik een gynaecologisch onderzoek uit en op indicatie een uitstrijk en/of een Chlamydiatest.
  • Wees ervan bewust dat roken een belangrijke oorzaak is van spotting bij pilgebruik.
  • Er is geen bewijs dat pilwissel, anders dan een lichte ophoging van oestrogeen, zinvol is bij tussentijds bloedverlies.

Auteur: Huibertien Oosterlee, kaderhuisarts Urogynaecologie

Tip

Praktische gynaecologie, ISBN 9789031341245.

Onze productaanbevelingen

BSL Huisarts Totaal

Met BSL Huisarts Totaal bouwt u efficiënt aan uw vakkennis. U krijgt digitale toegang tot boeken, veelgestelde vragen, casuïstiek en zes vaktijdschriften voor huisartsen. Daarnaast vindt u praktijkgerichte nascholing: geaccrediteerde e-learnings, web-tv’s en toetsen. Alles om u nóg beter te maken in uw vak.

Beeldrechten