'Betrek ouders bij de behandeling van hun depressieve kind'

De behandeling van jongeren met depressieve of suïcidale gevoelens is lang niet altijd effectief. Volgens Guy Bosmans komt dat onder meer doordat in de therapie vaak toch nog onvoldoende oog is voor hun thuissituatie.

'Het ligt eigenlijk voor de hand', zegt Guy Bosmans op zijn bescheiden werkkamer in het Leuvense Instituut voor Pedagogische Wetenschappen, als hij antwoord geeft op de vraag waarom je de familie bij de therapie van een depressieve jongere zou betrekken. 'Als ouders er om welke reden dan ook niet in slagen om hun jonge kinderen de steun en zorg te geven die zij nodig hebben, dan verliezen die kinderen het vertrouwen dat ze met hun problemen bij hun ouders terechtkunnen. Als zulke onveilig gehechte jongeren op latere leeftijd gestresst raken, zullen ze minder snel hulp zoeken, bij hun ouders maar ook bij anderen, met als gevolg dat ze een groter risico lopen op een depressie. Je kunt zo'n jongere dan wel voor de depressie behandelen, maar ik zou eerst de vertrouwensband met de ouders proberen te herstellen, zodat de jongere zich niet langer afgewezen voelt. Daarop richt ABFT zich.'

'Voor mijn eerste baan als therapeut werkte ik in een psychiatrisch centrum voor kinderen, in Genk (BE). Bij bijna elk kind dat daar de revue passeerde speelde een probleem met de gehechtheid. Maar ik had geen idee wat ik eraan kon doen; ik had als gedragstherapeut geen concepten om over relaties na te denken, dat was heel frustrerend. Nu werkte ik in die tijd nauw samen met een systeemtherapeute die de thuissituatie van jongeren als uitgangspunt voor de behandeling nam. Omdat zij goede resultaten boekte, ben ik gaan nadenken over of ik vanuit het concept van gehechtheid handvatten kon ontwikkelen voor de hulpverlening aan jongeren met een depressie.

In de loop van mijn onderzoek kwam ik in contact met Amerikaanse psychologen die in Philadelphia de Attachment Based Family Therapy hadden ontwikkeld. Wat zij deden, sloot naadloos aan bij wat ik in mijn eigen onderzoek had ontdekt en bij het werk van mijn collega in Genk. Het verschil was dat de Amerikanen hieraan ook vorm hadden gegeven, in een methodische en helder omschreven behandeling.'

'De therapie is gericht op jongeren van ongeveer twaalf tot vijfentwintig jaar oud en een behandeling duurt zestien weken. In die tijd worden met de jongere en zijn of haar ouders een aantal concrete stappen doorlopen. De behandeling begint met een gesprek tussen alle betrokkenen, waarin we constateren dat de ouders en hun kind van elkaar zijn afgedreven, dat er daardoor nog maar weinig contact is, en soms ook veel ruzie. En dat terwijl ze nog steeds om elkaar geven. Maar dat kunnen ze niet uiten. Ik kan ze helpen om het contact te herstellen, vertel ik dan, maar op voorwaarde dat ze ook echt bereid zijn om aan hun relatie te werken, om het liefdevolle gevoel dat er ooit was, weer te laten terugkomen. Die eerste sessie is voor mij als therapeut de grootste uitdaging; ik moet daarin in één stap van het harde conflict naar de zachtheid van de onderliggende emoties zien te komen. Dat is niet gemakkelijk.'

'Dan spreek ik daarna eerst een paar keer met iedereen afzonderlijk. In die gesprekken probeer ik de jongeren zo ver te krijgen dat ze hun ouders in de behandeling durven vertellen hoe teleurgesteld ze waren dat ze niet bij hen terechtkonden toen ze daar behoefte aan hadden. De ouders maak ik duidelijk dat ze zonder oordeel moeten proberen te luisteren naar wat hun kind hen te vertellen heeft, en dat zij moeten laten zien dat ze echt veel om hem of haar geven.

Als deze voorbereidende stappen zijn gezet, komen we bij de kern van de therapie, de attachment-taak. Daarvoor gaan de ouders in een aantal sessies rechtstreeks met hun kind in gesprek. Het is dan vaak voor het eerst dat de gekwetste gevoelens van de jongere - diens gevoel tekort gedaan te zijn - openlijk besproken en erkend worden. De ouders stimuleren hem of haar in deze fase om alle negatieve gevoelens over hen te uiten. Door op een emotioneel ondersteunende manier te reageren op wat ze horen, helpen de ouders hun kind om een corrigerende gehechtheidservaring te creëren. De jongere voelt dat zijn ouders openstaan voor zijn verdriet en teleurstellingen en dat zij erkenning willen en kunnen geven aan die gevoelens. Dit gaat helemaal in tegen de verwachting dat zijn ouders defensief, aanvallend, of minimaliserend zullen reageren op zijn ontboezemingen. Door op een open manier naar de verhalen van hun kind te luisteren, beginnen ouders ook beter diens verdriet te begrijpen, waardoor ze makkelijker op een troostende en ondersteunende manier kunnen reageren. Dit is een nieuwe omgangsvorm, die het mogelijk maakt om het vertrouwen in de relatie te herstellen.'

'Nee, ook omdat de ouders in zo'n eerste sessie vaak op zijn van de zenuwen. Ze vragen zich af: wat gaan we te horen krijgen? Vaak zijn ze ook bang dat er misschien toch weer ruzie komt. Om dat te voorkomen, mogen ze niet direct reageren. Ze mogen hun kind alleen vragen: vertel hier eens wat meer over. In deze fase van de behandeling is het voor de therapeut vooral een kwestie van het gesprek in goede banen leiden en zorgen dat alle emoties aan bod komen, zonder dat het weer uitloopt op een gevecht. Dat lukt meestal pas na een aantal gesprekken. Vandaar dat dit onderdeel van de therapie de meeste tijd in beslag neemt.'

'Er is nog vrij weinig effectonderzoek naar ABFT gedaan, maar uit de studies die tot nu toe in Amerika zijn gedaan, blijkt dat bij deelnemers sprake is van een forse afname van depressieve gevoelens na de behandeling. Dat heb ik ook bij mijn eigen cliënten gezien. Met name de suïcidaliteit daalt snel zodra er sprake is van relatieherstel. Suïcidaliteit wordt heel vaak gevoed door het gevoel niet met andere mensen verbonden te zijn. Zodra je merkt dat er iemand voor je is, zakt de behoefte om zelfmoord te plegen. Dat is een sterk mechanisme.'

'Ik weet nog goed hoe spannend ik het de eerste keer vond, omdat ik nog niet goed kon inschatten hoe ik met de ouders en de jongeren moest omgaan. Pas als je het een paar keer gedaan hebt, krijg je het in je vingers. Tot op zekere hoogte is het een kwestie van durven, heb ik gemerkt. Soms zeg ik iets en dan worden de ouders boos. Dat is goed, want daar kan ik direct op reageren. Hoe kwader ze op mij zijn, hoe gemakkelijker de therapie voor mij verloopt, want dan weet ik dat ik iets belangrijks heb gezegd.

Vooral bij ouders van suïcidale jongeren haal ik alles uit de kast. 'U weet dat uw kind vandaag of morgen dood kan zijn. Hoeveel van uw eigen koppigheid bent u bereid opzij te zetten om dat te voorkomen, ook al weet ik dat dat superzwaar voor u is?' Daarmee kun je veel ouders over de streep trekken. In het begin vond ik het moeilijk om zoiets te zeggen, maar als je er objectief over nadenkt, is dat gewoon wat het is en help je niemand door de waarheid te verbloemen.'

'Voor sommige vaders is het inderdaad niet gemakkelijk om hun zwakte te etaleren, om te durven toegeven dat ze bepaalde dingen moeilijk vinden. Dus ja, er is weerstand. Maar vrijwel alle ouders verlangen bovenal naar een goede relatie met hun kinderen en zijn daarom in staat om over die weerstand heen te stappen. Als dat lukt, dan is het heel dankbaar werk. De eerste keer dat je een vader die daar ongenaakbaar zit te wezen, zover krijgt dat er verdriet uit zijn eigen kindertijd naar boven komt, en je opeens snapt waarom die vader niet anders met zijn kind kon omgaan dan hij gedaan heeft, omdat hij als kind zelf nooit de zorg heeft gekregen die hij nodig had, dat is een geweldige ervaring. De eerste keer dat een jongere merkt dat papa en mama hem of haar wél graag zien, dat doet wat met je als therapeut.'

'Tot op zekere hoogte is dat zo, want veel problemen in de gezinscommunicatie komen voort uit de machteloosheid van ouders die zich in hun jeugd ook vaak afgewezen hebben gevoeld en daar nog steeds mee worstelen. Vaak is alleen het op tafel leggen van dat feit al een vorm van erkenning die er nooit eerder voor hen geweest is. Een substantiële groep kan daarmee verder. Een van de valkuilen is wel dat jongeren - als ze te horen krijgen hoe moeilijk hun ouders het hebben gehad - erg hun best gaan doen om hun eigen problemen te bagatelliseren, want 'ik wil het niet nog erger maken voor mijn moeder of vader'. Dat is niet de bedoeling, want daardoor kunnen ze de verdrietige en lastige ervaringen waarmee ze zelf zitten niet met hun ouders delen. En dat is wel waarvoor ze zijn gekomen.'

'Dat vragen studenten mij ook vaak"werkt de behandeling ook bij ouders met zware problemen, zoals borderline of een ernstige handicap en bij gescheiden ouders? Mijn antwoord is dan: vaak beter dan je zou verwachten.'

'Dat vind ik een intrigerende doelgroep, want ik geloof niet dat ook maar iemand bewust de intentie heeft om zijn kinderen schade te berokkenen. Ik voer regelmatig gesprekken met disfunctionele ouders, ouders die in staat zijn om hun kinderen te mishandelen, soms zelfs om ze te vermoorden. Vaak bouwen ze een aura van onaantastbaarheid rond zichzelf op, maar uiteindelijk lukt het meestal ook om met deze ouders over hun problemen te praten. We testen ABFT op dit moment uit met jongvolwassenen en hun ouders in een psychiatrische kliniek in Sint-Truiden. Onlangs hebben we aan 46 ouderparen voorgesteld om de behandeling samen met hun kind te ondergaan. 43 paren hebben ja gezegd. Dat zegt wel wat.'

'De interesse onder vakgenoten groeit en sinds een tijd is ABFT standaard opgenomen in de Vlaamse opleiding tot gedragstherapeut. Op een gegeven moment drong ook tot de instanties door dat het een veelbelovende aanpak is voor de behandeling van jongeren met psychische problemen en aan onze onderzoeksgroep is toen gevraagd om te exploreren hoe ABFT in de bijzondere jeugdzorg te implementeren is. Momenteel proberen drie thuisbegeleidingsdiensten in Vlaanderen hun werk te sturen vanuit het ABFT-gedachtengoed. En, zoals eerder gezegd, hebben we ook een psychiatrische kliniek met jongvolwassen patiënten omgevormd tot een ABFT-dienst.'

'Ook daar groeit de interesse voor ABFT. Zo is het Centrum voor Relationele therapie in Amsterdam momenteel actief op zoek naar een goed implementatietraject. Ook is er belangstelling vanuit Karakter, de stichting voor kinder- en jeugdpsychiatrie in Nijmegen. Tenslotte is er een ABFT-therapeut aan de slag gegaan in jeugdzorginstelling Almata, in Ossendrecht, om te kijken of deze aanpak uitkomst biedt in de zorg voor jeugddelinquenten.'

'Natuurlijk, maar die scepsis wordt grotendeels gevoed doordat de voorvechters van ABFT de behandeling positioneren als zijnde beter dan andere therapieën, terwijl dat nadrukkelijk niet onze bedoeling is. Ik weet heus wel dat een depressie of een angststoornis lang niet altijd is opgelost na een behandeling met ABFT, en dat bij sommige cliënten aanvullende behandeling nodig is, met andere therapievormen. Maar uit onderzoek blijkt in ieder geval dat gehechtheid ook een belangrijke moderator is van de effectiviteit van die andere therapieën. Daarom hechten wij zo aan het versterken van de band met de ouders. Ik ben ervan overtuigd dat we de therapie bij jongeren daardoor veel beter kunnen laten renderen.'

Guy Bosmans studeerde psychologie in Leuven en promoveerde in Gent op een proefschrift over de ontwikkeling van gehechtheid bij lagere schoolkinderen. Daarnaast volgde hij een opleiding tot gedragstherapeut. Sinds 2010 is hij hoofddocent aan de onderzoekseenheid Gezins- en Orthopedagogiek van de KU Leuven, waar hij ook onderwijs geeft in diagnostiek en interventies bij kinderen en jongeren met gedrags- en emotionele problemen.