Skip to main content
main-content

Over dit boek

Dit boek biedt een vrijwel compleet overzicht van de actuele kennis op het gebied van bekkeninstabiliteit. Aan de orde komen de pathogenese, de epidemiologie, de symptomatologie, de diagnostiek en de therapie. Hierbij is een belangrijke rol weggelegd voor fysiotherapeutische behandeling.

De editie Bekkeninstabiliteit voor professionals geeft praktische adviezen aan zowel artsen als fysiotherapeuten, manueeltherapeuten en oefentherapeuten. Daarnaast gaat dit boek in op zaken als zwangerschap na bekkeninstabiliteit, alternatieve geneeswijzen, arbeidsongeschiktheid en de wet- en regelgeving.

De inhoud is gebaseerd op niet alleen een uitgebreide literatuurstudie, maar ook gesprekken met meer dan tweeduizend patiënten.

Inhoudsopgave

Voorwerk

1. Anatomie

In alle anatomieboeken wordt de bouw van het bekken beschreven. Ik zal dat hier niet uitvoerig herhalen. Ik wil in dit hoofdstuk wel enkele aspecten van de bouw van het bekken accentueren, vooral de aspecten die nodig zijn om de volgende hoofdstukken goed te begrijpen.

Jan Mens

2. Wat is instabiliteit?

De ontstaanswijze van een ziekte is vooral van belang als onderzoekers op zoek zijn naar een gerichte behandeling. Bij de meeste aandoeningen gaat het niet om één oorzaak, maar om een combinatie van factoren. Soms lijkt de oorzaak simpel, maar is het bij nader inzien toch ingewikkeld. Bijvoorbeeld: iemand valt en breekt zijn heup. We zeggen dan: de val is de oorzaak van de breuk. Toch weten we beter. We kunnen ons bijvoorbeeld afvragen waarom niet iedereen zijn heup breekt bij een val. Als een kind valt, breekt het nooit zijn heup; als een bejaarde valt, is de kans groot. We weten dat de kwaliteit van het bot ook een rol speelt. We hebben nu dus al twee factoren (vallen en broze botten) die ieder op zich geen probleem hoeven te geven, maar in combinatie wel. Er zijn ongetwijfeld meer factoren aan te wijzen. Je kunt je bijvoorbeeld ook weer afvragen waarom niet alle mensen met zwakke botten bij een val hun heup breken enzovoort.

Jan Mens

3. Wat is bekkeninstabiliteit?

Instabiliteit van het bekken is in principe niet anders dan instabiliteit van de schouder, de knie of de enkel of welk ander gewricht ook. Het vaststellen van instabiliteit van een gewricht is doorgaans moeilijk. Bij het bekken is het vaststellen van instabiliteit extra moeilijk, omdat de bewegingen zowel bij stabiele als instabiele bekkens heel klein zijn. Extra ingewikkeld is dat het bekken bij instabiliteit gezien moet worden als een systeem waarin vijf botstukken als radertjes van een uurwerk ten opzichte van elkaar bewegen: de linker en rechter bekkenhelft, het sacrum en de onderste twee lendenwervels. Verkeerd bewegen in één onderdeel heeft invloed op het hele systeem (zie ook hoofdstuk 1).

Jan Mens

4. Pathogenese

Veel onderzoek is gedaan om erachter te komen waarom de ene vrouw in de zwangerschap bekkeninstabiliteit krijgt en de andere niet. Veel heeft dat onderzoek tot nu toe niet opgeleverd (zie ook hoofdstuk 5). Ook is het nog steeds niet duidelijk waarom de klachten bij de ene vrouw na de bevalling snel verdwijnen en bij de andere pas na verloop van veel tijd, of helemaal nooit.

Jan Mens

5. Epidemiologie

In dit hoofdstuk wordt besproken hoe vaak rug- en bekkenpijn tijdens een zwangerschap voorkomt. Bovendien wordt gekeken of de ene vrouw meer kans heeft op klachten dan de andere.

Jan Mens

6. Symptomatologie

De symptomen van bekkeninstabiliteit bestaan uit pijn, onmachtsgevoelens, waggelen, tintelingen en de gevolgen daarvan voor het uitvoeren van allerlei dagelijkse activiteiten. Er is een aantal klachten dat vaak voorkomt bij patiënten met bekkeninstabiliteit, maar er niet rechtstreeks het gevolg van is (zie hoofdstuk 18).

Jan Mens

7. Bekkeninstabiliteit vaststellen

Artsen en therapeuten willen patiënten graag in hokjes stoppen. Dat is niet onvriendelijk bedoeld. Maar als een hulpverlener een aandoening herkent, kan hij gebruik maken van de ervaring die door hem (en anderen) is opgedaan bij patiënten die iets dergelijks hadden. De patiënt kan daar zijn voordeel mee doen. Bij de diagnostiek gaat het deels om wat de patiënt heeft en deels om de ernst van de aandoening. Het onderverdelen in hokjes heeft alleen nut als het uitmaakt voor het verloop of de behandeling. Het maakt bijvoorbeeld voor het verloop van bekkeninstabiliteit niets uit of de pijn vooral links zit of vooral rechts. Het maakt voor het verloop wél uit, of de pijn aan de voorzijde van het bekken zit, of aan de achterzijde (zie hoofdstuk 3). Als een patiënt behandeld wordt met manuele therapie, met lokale injecties of met een operatie doet het er wel toe of de pijn vooral links of rechts of aan beide zijden zit; bij het gebruik van pijnstillers niet. Het is nog steeds een onbeantwoorde vraag of het nut heeft om pogingen te doen patiënten met bekkeninstabiliteit te onderscheiden van de grote groep patiënten met alledaagse lagerugpijn. Anders gezegd: is het verloop en/of de aanpak bij patiënten met rugpijn met tekenen van bekkeninstabiliteit anders dan bij patiënten met rugpijn zonder die tekenen? Dat is tot op heden niet bewezen. Toch ga ik er in dit boek wel van uit.

Jan Mens

8. De ernst van bekkeninstabiliteit bepalen

De ernst van de verschillende aspecten van bekkeninstabiliteit is tot op zekere hoogte te meten. Er is meestal een sterke samenhang tussen verschillende aspecten, maar soms is sprake van een sterke wanverhouding. Neem bijvoorbeeld een patiënt die veel kracht heeft, weinig pijn, en toch niet kan fietsen. Die combinatie verwacht je niet. Vaak wordt in dergelijke situaties te gemakkelijk aangenomen dat de patiënt liegt of zich aanstelt en wordt wel gesproken van ‘discrepantie’ of ‘inconsistentie’. Hoe meer informatie je over een patiënt hebt, hoe minder vaak je wanverhoudingen tegenkomt. In het genoemde voorbeeld is het mogelijk dat de patiënt behalve bekkeninstabiliteit een pijnlijk stuitje heeft. Zodra je dat weet, kloppen de bevindingen weer met elkaar.

Jan Mens

9. Leefregels

Niet iedereen met bekkeninstabiliteit hoeft te worden behandeld. Vaak gaan de klachten vanzelf over. Vooral als de klachten pas kort bestaan en niet ernstig zijn, is de kans op herstel groot. Ongeveer een derde van de vrouwen die tijdens de zwangerschap last krijgen van rug- of bekkenpijn is voor de bevalling al hersteld. Na de bevalling is binnen drie weken nog eens een derde van die groep hersteld. Als zes weken na de bevalling duidelijk is dat het herstel niet vordert, is behandeling aangewezen.

Jan Mens

10. Oefentherapie 1: abnormaal persen afleren

Stabiliteit berust op drie pijlers: passieve en actieve stabiliteit en de coördinatie. Meestal gaat het bij instabiliteit om een combinatie van gebreken van alle drie factoren. In principe kan de behandeling zich richten op al die ongunstige onderdelen. In de praktijk blijkt dat het verbeteren van één van de drie meestal voldoende is. De keuze is vaak gemakkelijk, omdat het verbeteren van de passieve stabiliteit eigenlijk uitsluitend operatief mogelijk is. Het gaat daarbij om een zeer ingrijpende operatie en uiteraard is dat geen eerste keus. Het behandelen van de actieve stabiliteit lukt uitsluitend indien de coördinatie in orde is. Dus is het duidelijk dat met het verbeteren van de coördinatie moet worden begonnen.

Jan Mens

11. Oefentherapie 2: stabiliseren

Mechanisch gezien is het probleem bij bekkeninstabiliteit dat tijdens allerlei activiteiten te grote en ongecontroleerde bewegingen worden gemaakt in de SI-gewrichten, de symfyse en met de onderste twee lendenwervels. De meest efficiënte manier om die bewegingen onder controle te krijgen is de twee bekkenhelften tegen elkaar drukken. Aan de voorzijde komt daardoor druk op de symfyse en aan de achterkant worden de bekkenhelften tegen het sacrum gedrukt. Natuurlijk kan dat uitwendig met een bekkenband, of met de handen van de therapeut. Beter is het als de spieren deze taak op zich nemen. De spieren die dat op grond van hun ligging het beste kunnen, zijn de transversus abdominis en de spieren in de bekkenbodem (figuur 11.1). Het gaat daarbij vooral om het meest caudale deel van de transversus; het deel dat tussen de twee bekkenhelften verloopt: het ‘bikinigedeelte’. Het uiteindelijke doel is dat deze spieren de hele dag een heel klein beetje zijn aangespannen en extra aanspannen tijdens activiteiten waarbij de bekkengewrichten extra worden belast. En dan ook nog zonder er bij na te denken.

Jan Mens

12. Oefentherapie 3: conditietraining

Alle patiënten met bekkeninstabiliteit hebben na verloop van tijd een slechte algemene conditie. Het is belangrijk de conditie weer op te krikken, omdat een patiënt die moe is weer snel in de oude fout vervalt. Lastig is dat aan de algemene conditie niet veel is te doen zolang de patiënt veel pijn heeft en een slechte coördinatie heeft. Zodra de coördinatie goed is, gaat het opbouwen van de conditie in drie stappen:

1

fietsen, roeien, zwemmen;

2

hardlopen;

3

volleybal, tennis, handbal, voetbal.

Jan Mens

13. Bekkenbanden

Oefentherapie is het hart van de behandeling van de meest voorkomende vorm van bekkeninstabiliteit (type II). Vaak merkt de patiënt pas na een maand of drie therapie dat zij tot meer in staat is. In de tussentijd gaat het leven gewoon door. Een zwangere moet vaak nóg langer wachten op verbetering. Het zou prettig zijn als de patiënt met een paar simpele maatregelen al snel een flink stuk winst zou kunnen boeken. Deze winst is vaak te realiseren met een bekkenband of met medicatie. Belangrijk is dat de patiënt en de behandelaar beseffen dat de maatregelen niet genezend werken, maar vooral verzachtend. Desondanks kunnen de verzachtende maatregelen helpen om weer energie op te bouwen en daarmee bijdragen aan een betere uitvoerbaarheid van de oefentherapie. In de zwangerschap kan een bekkenband helpen een moeilijke periode te overbruggen; immers, de kans op spoedig herstel na de bevalling is heel groot.

Jan Mens

14. Medicatie

Pijnstilling bij bekkeninstabiliteit is niet anders dan bij pijn door andere oorzaken. Opvallend is dat pijnstillers weinig helpen als de patiënt oververmoeid is. Het is dan effectiever de vermoeidheid te behandelen dan de pijn.

Jan Mens

15. Handigheidjes en hulpmiddelen

Veel beperkingen zijn voor een deel te ondervangen door gebruik te maken van handigheidjes en hulpmiddelen. Vaak ontdekken patiënten zelf allerlei maniertjes om het leven aangenamer te maken. Soms geven ze die vondsten aan elkaar door. Het is natuurlijk jammer als iedereen opnieuw het wiel moet uitvinden. Vandaar dit hoofdstuk. Het is niet de bedoeling om alle ingrijpende maatregelen te bespreken die ergotherapeuten tot hun beschikking hebben.

Jan Mens

16. Operatie

In de hoofdstukken 10 tot en met 12 is beschreven hoe een oefenprogramma voor bekkeninstabiliteit eruit zou kunnen zien. De meeste patiënten hebben daarna geen behoefte aan verdere behandeling. Ze zijn klachtenvrij, of accepteren het laatste restje. Een deel van de patiënten is nog onacceptabel gehandicapt en vraagt zich af of er nog andere opties zijn. In grote lijnen zijn er drie mogelijkheden: operatie, alternatieve therapie of toch accepteren van de situatie. In dit hoofdstuk en het volgende zal ik proberen een en ander op een rijtje te zetten.

Jan Mens

17. Alternatieve geneeswijzen

Sommige patiënten kunnen niet voldoende worden behandeld en kunnen de situatie ook niet accepteren. Het is dan heel menselijk om eens op zoek te gaan naar een ‘alternatief’. Het is moeilijk om alternatieve geneeskunde te definiëren. Er zijn mensen die zeggen dat een methode alternatief is als het effect van de behandeling niet bewezen is. Probleem van deze definitie is dat veel geaccepteerde behandelingen (nog) nooit goed zijn onderzocht op hun effectiviteit. Niet alles wat in een ziekenhuis gebeurt, is bewezen effectief, en niet alles wat in de alternatieve geneeskunde gebeurt is ineffectief.

Jan Mens

18. Complicaties en bijkomende problemen

Bekkeninstabiliteit kan gepaard gaan met andere gezondheidsproblemen. Enerzijds zijn dat problemen van psychosociale aard, anderzijds zijn het mechanische complicaties. Daarnaast zijn er nog problemen die vaak gezien worden in combinatie met bekkeninstabiliteit, er niet het gevolg van zijn, maar wel remmend werken op het herstel. Daar waar mogelijk moeten bijkomende problemen eerst worden opgelost. In ver voortgeschreden situaties is dat zelfs noodzakelijk.

Jan Mens

19. Zwangerschap na bekkeninstabiliteit

De hierna genoemde adviezen zijn een samenvatting van de adviezen die in de voorgaande hoofdstukken zijn besproken.

Jan Mens

20. Arbeidsongeschiktheid en de wet

Werken met bekkeninstabiliteit geeft vaak problemen. Voor een zwangere vrouw met veel klachten is zwaar werk niet mogelijk; daar wordt door niemand aan getwijfeld. In veel situaties is moeilijk te bepalen wat iemand met bekkeninstabiliteit wel en niet kan. Dat is een bron van discussie en frustratie voor patiënten, maar ook voor hulpverleners en verzekeringsartsen. In dit hoofdstuk zal ik niet de hele wetgeving bij ziekte behandelen, maar wel de onderdelen eruitlichten waarbij bekkeninstabiliteit net iets anders is dan andere gezondheidsproblemen.

Jan Mens

21. Veelgestelde vragen

Er zijn vragen die steeds weer worden gesteld. Veel vragen zijn beantwoord in de vorige hoofdstukken. In het kort komen die onderwerpen in dit hoofdstuk nog eens terug. De vragen zijn alfabetisch gerangschikt op onderwerp.

Jan Mens

22. Formulieren en tests

In dit hoofdstuk vindt u een aantal formulieren en tests die te gebruiken zijn bij de diagnostiek van patiënten met pijn in lage rug of bekken. De scores treft u aan in paragraaf 22.10.

Jan Mens

Nawerk

Meer informatie