Behandeling van zelfverwonding

Laat één ding meteen duidelijk zijn: zelfverwonding is een raadselachtig verschijnsel. Het onderscheidt zich in veel opzichten van suïcide en moet ook verschillend worden behandeld. Tegelijkertijd is zelfverwonding een belangrijke risicofactor voor suïcidepogingen. In dit hoofdstuk geef ik een definitie van zelfverwonding en onderscheid ik zelfverwonding van suïcidaal gedrag. In het volgende hoofdstuk bespreek ik zelfverwonding als risicofactor voor suïcidepogingen en geef ik specifieke suggesties om deze meest extreme vorm van zelfdestructie te voorkomen.

Al jarenlang pleiten specialisten op het gebied van zelfverwonding zoals ikzelf, Favazza (1996, 1998), Conterio en Lader (1998) en Alderman (1997) ervoor om zelfverwonding als een apart onderwerp te zien en gescheiden te houden van suïcide. Wij en andere professionals maken te vaak mee dat cliënten onterecht worden opgenomen voor vormen van zelfverwonding die als suïcidepogingen worden geïnterpreteerd. Een van de grote mythen van de westerse cultuur is dat snijden in polsen suïcidaal gedrag is. Zoals in H. 1 werd benadrukt, hebben typische vormen van zelfverwonding doorgaans te maken met emotieregulatie en sociale beïnvloeding, en niet zozeer met een verlangen om te sterven.

In dit hoofdstuk stap ik over van de bespreking van zelfverwonding en suïcide naar de behandeling van alle vormen van zelfbeschadiging. Een behandelaar die zich afvraagt of er sprake is van zelfverwonding moet (1) dit proberen te onderscheiden van suïcide (zoals besproken in H. 1); (2) een inschatting maken van het risico op suïcide (zoals besproken in H. 2); en (3) eventueel ander zelfdestructief gedrag in kaart brengen, zoals gebruik van verslavende middelen, een eetstoornis, risicogedrag en het staken van medicijngebruik. Voor een competente klinische beoordeling moeten we naar alle vormen van zelfbeschadiging kijken. Dat levert een volledig beeld op van de klinische uitdagingen die we kunnen verwachten.

De prevalentie van zelfverwonding in de Verenigde Staten lijkt opvallend toe te nemen. Aan het begin van de jaren tachtig kwam volgens Pattison en Kahan (1983) bij 400 op de 100.000 Amerikanen ‘doelbewuste zelfbeschadiging’ ofwel zelfverwonding voor. Eind jaren tachtig was dat aantal toegenomen tot 750 per 100.000 (Favazza en Conterio 1988), en eind jaren negentig was het uitgegroeid tot 1400 per 100.000 (Conterio en Lader 1998). Als deze schattingen correct zijn, is zelfverwonding in vijftien jaar tijd dus met 250 % toegenomen. Een alternatieve verklaring is dat zelfverwonding nu meer publieke aandacht krijgt, omdat het beter wordt herkend als een belangrijk gezondheidsprobleem. Wellicht zijn de rapportages over zelfverwonding daardoor nauwkeuriger geworden. Maar het kan ook allebei waar zijn: zelfverwonding komt meer voor én de rapportage erover is preciezer. Ongeacht de verklaring ervoor moeten we benadrukken dat deze cijfers slechts grove schattingen zijn. Een van de frustraties als je probeert inzicht te krijgen in zelfverwonding is dat er tot nu toe nog geen grote landelijke epidemiologische onderzoeken naar dit gedrag zijn uitgevoerd.

Sinds het eind van de jaren tachtig doet zich internationaal een opmerkelijk cultureel fenomeen voor: piercings, professionele tatoeages, scarificaties, brandmerken en andere vormen van lichaamsmodificatie worden steeds populairder. Behandelaars vragen zich vaak af of deze vormen van ‘lichaamskunst’, zoals ze soms worden genoemd, als zelfverwonding zijn te beschouwen. Deze vraag is niet eenvoudig te beantwoorden.

Zelfverwonding wordt in dit boek als een biopsychosociaal verschijnsel gepresenteerd. Op basis daarvan wordt een bio-cognitief gedragstherapeutische beoordeling en behandeling aanbevolen. Het eenvoudige, gestructureerde model dat in dit hoofdstuk wordt beschreven, is opgesteld met de gebruiker in het achterhoofd en leidt rechtstreeks naar de aanbevolen beoordelings- en behandeltechnieken in de hoofdstukken erna. Een veel complexer, veelomvattender theoretische verklaring voor zelfverwonding is het biosociale model van Linehan (1993a), dat door Brown (2002) is geactualiseerd en exclusief is toegespitst op zelfverwonding. Nock (2009a, b, 2010) geeft een andere complexe verklaring; ook die kan ik zeer aanbevelen.

De eerste reacties van hulpverleners vormen de eerste component van Stap 1 van het stepped-caremodel (zie fig. II.1). De initiële klinische reacties op zelfverwonding zijn bepalend voor de rest van de beoordeling en behandeling. Een kundige aanpak aan het begin kan het vertrouwen van de cliënt winnen, familieleden geruststellen in een periode van intense stress en de unieke kenmerken van de zelfverwonding correct afbakenen. Omgekeerd kunnen verkeerde initiële reacties op zelfverwonding op de lange termijn negatieve repercussies hebben. Onjuiste diagnosestelling kan ertoe leiden dat het gedrag als suïcidaal wordt bestempeld, met onnodige psychiatrische ziekenhuisopnames en de bijbehorende stigmatisering tot gevolg. In dit hoofdstuk wordt besproken hoe taal strategisch kan worden ingezet en hoe toepasselijk interpersoonlijk gedrag als reactie op zelfverwonding eruitziet.

De tweede component van Stap 1 van het stepped-caremodel (zie fig. II.1 in de inleiding van deel II) is de formele beoordeling van zelfverwonding. Deze activiteit stelt de behandelaar in staat om verder te gaan dan zijn intuïtie en praktijkkennis en tot een formelere, op bewijs gebaseerde inschatting te komen. Dit hoofdstuk begint met een casus die het belang van de formele beoordeling onderstreept. Later in het hoofdstuk (zie par. 8.4) wordt dieper ingegaan op het nut van formele beoordeling bij deze casus over Marissa.

De derde component van Stap 1 van het stepped-caremodel (zie fig. II.1 in de inleiding van deel II) is de cognitief-gedragstherapeutische analyse. Deze complexe activiteit is een aanvulling op de formele beoordeling van zelfverwonding die beschreven is in H. 8 en bouwt erop voort. In dit hoofdstuk wordt aan de hand van de in H. 6 besproken biopsychosociale benadering beschreven hoe de analyse van zelfverwonding in zijn werk gaat. Zoals eerder aangegeven omvat de biopsychosociale benadering vijf onderling gerelateerde dimensies die ons helpen zelfverwonding te begrijpen en te behandelen: omgevingsdimensie, biologische dimensie, cognitieve dimensie, affectieve dimensie en gedragsmatige dimensie. De analyse begint met de laatste dimensie – de gedragsmatige dimensie – omdat het belangrijk is om meteen aan het begin een inschatting te maken van de specifieke details van de zelfverwonding. Daarna kan de behandelaar de omstandigheden in kaart gaan brengen die het gedrag in de hand werken en in stand houden.

Na de uitvoering van een nullijnevaluatie is preventiemanagement de eerste interventie bij de behandeling van zelfverwonding – dat wil zeggen: het systematisch opheffen van bekrachtiging voor zelfverwonding. Beheersing van bekrachtiging is al zijdelings besproken in H. 7, waar ik adviseerde om in reactie op zelfverwonding subtiel, neutraal gedrag te vertonen, in combinatie met respectvolle nieuwsgierigheid. Als behandelinterventie kan formeel preventiemanagement de frequentie van zelfverwonding helpen verminderen, maar de kans is klein dat het gedrag ermee wordt geëlimineerd. Een van de voordelen van preventiemanagement is dat het kan worden ingezet bij cliënten die niet gemotiveerd zijn om met zelfverwonding te stoppen. In deze gevallen ligt de focus op het analyseren en modificeren van de omgevingsomstandigheden die het gedrag ondersteunen.

Bij de overgang naar Stap 2 van het stepped-caremodel (zie fig. II.1 in de inleiding van deel II) worden de interventies complexer en indringender, omdat de zelfverwonding waarop de behandeling is gericht langduriger en problematischer is. Interventies in het kader van Stap 2 zijn bedoeld voor individuen bij wie zelfverwonding niet is afgenomen na de informele reacties uit H. 7, de evaluatiestrategieën uit H. 8 en 9 en het preventiemanagement uit H. 10. Bij individuen die Stap 2-interventies nodig hebben, is sprake van typische, laag-letale terugkerende zelfverwonding, waardoor hun behandeling uitgebreider en gerichter moet zijn.

Het tweede onderdeel van Stap 2 van het stepped-caremodel (zie fig. II.1 in de inleiding van deel II) is cognitieve behandeling. Deze component richt zich op de gedachten, aannames, regels, attitudes en kernovertuigingen die de zelfverwonding ondersteunen. Zoals besproken in H. 6, zijn gedachten een van de vijf belangrijkste determinanten van zelfverwonding, samen met omgevings-, biologische, affectieve en gedragsmatige elementen. Zij spelen in al hun verschijningsvormen een fundamentele rol bij de aanvang en de continuering van zelfverwonding. De emoties en gedragspatronen die geassocieerd zijn met snijden, excoriatie, branden, slaan et cetera worden altijd voorafgegaan door cognitieve processen. Cognities moeten in samenspraak met de cliënt geïdentificeerd en aangepakt worden, wil de behandeling grondig en succesvol zijn.

Het derde onderdeel van Stap 2 van het stepped-caremodel (zie fig. II.1 in de inleiding van deel II) is gezinstherapie. Gezinstherapie is een optioneel onderdeel van Stap 2, omdat niet alle personen die zichzelf verwonden gezinsbehandeling willen of nodig hebben. Sommigen houden hun behandeling liever individueel, anderen hebben geen gezinsleden om bij de behandeling te betrekken. Weer anderen hebben gezinsleden die weigeren mee te werken.

De vierde component van Stap 2 van het stepped-caremodel (zie fig. II.1 in de inleiding van deel II) is psychofarmacologische behandeling. Net als gezinstherapie is deze behandelvorm optioneel. Voor individuen die zichzelf maar een of twee keer hebben verwond of die betrokken zijn geweest bij een korte episode van sociale besmetting, is deze interventie doorgaans niet nodig. Helaas is er tot nu toe nog geen onderzoek gedaan naar het percentage personen die zichzelf verwonden dat psychofarmacologische behandeling heeft ondergaan. In dit hoofdstuk wordt uiteengezet welke groepen waarschijnlijk de meeste baat zullen hebben bij dit type interventie. Ook wordt het belang benadrukt van een gedetailleerde analyse, en worden de stoffen besproken waarvan is aangetoond dat ze het effectiefst zijn.

Met werken aan het lichaamsbeeld stappen we over naar het eerste onderdeel van Stap 3 van het stepped-caremodel (zie fig. II.1 in de inleiding van deel II). Cliënten die Stap 3-zorg nodig hebben, zijn doorgaans het slachtoffer geweest van ernstige fysieke mishandeling en/of seksueel misbruik. Dit zijn niet de relatief gezonde individuen uit de algemene populatie die in H. 4 werden beschreven. Als gevolg van de slechte ervaringen die hun ten deel zijn gevallen – in combinatie met biologische kwetsbaarheden – vertonen deze cliënten vaak nog meer problemen dan non-suïcidale zelfverwonding. Ze kampen bijvoorbeeld met complexe PTSS-symptomen, incidentele suïcide-ideatie of suïcidaal gedrag, lichaamsvervreemding, eetstoornissen en gebruik van verslavende middelen. Werken aan het lichaamsbeeld is een goed vertrekpunt voor individuen met zulke complexe problematiek. Voor individuen die er nog niet klaar voor zijn om met complexe, uit trauma’s voortvloeiende problemen aan de slag te gaan kan behandeling die gericht is op lichaamsvervreemding soms acceptabeler zijn (zie H. 16).

In dit hoofdstuk wordt het tweede onderdeel van Stap 3 van het stepped-caremodel besproken (zie fig. II.1 in de inleiding van deel II). Stap 3 van het model is bestemd voor individuen die een combinatie van meerdere zelfbeschadigende gedragspatronen vertonen, waaronder zelfverwonding. Meestal hebben personen bij wie Stap 3-interventies nodig zijn een verleden van fysieke mishandeling en/of seksueel misbruik of andere traumatische/stressvolle ervaringen, zoals beschreven in H. 15. Twee behandelingen die hun effectiviteit bij deze problemen hebben bewezen worden in dit hoofdstuk besproken.

Als mensen interventies in het kader van Stap 4 nodig hebben (zie fig. II.1 in de inleiding van deel II), hebben zij complexe, ernstige problemen. In de eerste editie van dit boek (Walsh 2006) noemde ik het gedrag dat deze individuen vertonen ‘polydestructief’. Daarmee bedoel ik dat er bij hen sprake is van een combinatie van meerdere directe en indirecte zelfbeschadigende gedragspatronen (zie H. 3). Mensen kunnen bijvoorbeeld blijk geven van directe vormen van zelfbeschadiging, zoals terugkerende suïcidepogingen, atypische/ernstige zelfverwonding (bijv. zelfverwonding waarna meerdere hechtingen nodig zijn, openhalen van gehechte wonden, genitale zelfverwonding, ingestie van vreemde voorwerpen) en typische, laag-letale zelfverwonding. Wat indirecte zelfbeschadiging betreft kan er sprake zijn van gebruik van verslavende middelen, eetstoornissen, uiteenlopend risicogedrag en zich niet houden aan voorgeschreven psychofarmaca. Deze individuen zijn letterlijk ‘wandelende verzamelingen van zelfbeschadigende gedragspatronen’ en zijn uitermate moeilijk te behandelen. Zij hebben doorgaans interventies nodig op het niveau van Stap 4. Deze worden in dit hoofdstuk en het volgende hoofdstuk besproken.

Dit hoofdstuk is gewijd aan de laatste component van Stap 4 van het stepped-caremodel (zie fig. II.1 in de inleiding van deel II). Sommige cliënten reageren niet op de eerste drie stappen van het model. Dit zijn individuen voor wie extramurale vaardighedentraining, verschillende vormen van cognitieve gedragstherapie (inclusief PTSS-behandelingen), korte opnames en thuisbegeleiding niet effectief zijn gebleken. Dit hoofdstuk gaat over de residentiële behandeling van zelfverwonding en gerelateerde problemen bij adolescenten. Deze vorm van behandeling wordt alleen gebruikt wanneer minder intensieve vormen van behandeling niet hebben gewerkt.

Favazza (1998, pag. 265) schrijft dat de literatuur over de behandeling van zelfverwonding ‘hoofdzakelijk over tegenoverdracht gaat’. Hoewel ik hoop dat deze opmerking enigszins overdreven is, lijdt het weinig twijfel dat zelfverwonding extreme reacties bij hulpverleners kan oproepen. Veel auteurs schrijven over de negatieve reacties van behandelaars op cliënten die zichzelf verwonden, zoals Linehan (1993a); Alderman (1997); Conterio en Lader (1998); Hyman (1999); Faber (2000) en Shaw (2002).

Het onderwerp sociale besmetting bij zelfverwonding heeft een lange geschiedenis die in kaart is gebracht door Ross en McKay (1979); Walsh en Rosen (1988); Favazza (1996); Taiminen et al. (1998); Faber (2000); Nock (2008) en Walsh en Doerfler (2009). Rosen en ik definiëren ‘besmetting bij zelfverwonding’ op twee manieren: (1) wanneer zelfverwondende handelingen plaatsvinden binnen een periode van 24 uur bij twee of meer personen uit dezelfde groep plaatsvinden (Rosen en Walsh 1989) en (2) wanneer zelfverwondende handelingen plaatsvinden in een groep in statistisch significante clusters of uitbarstingen (Walsh en Rosen 1985). Deze twee definities benadrukken verschillende aspecten en zijn niet onverenigbaar.

Sinds de eerste editie van dit boek werd gepubliceerd in 2006, is het in dit hoofdstuk beschreven protocol voor scholen geïntegreerd in het Signs of Self-Injury Prevention Program. Dit preventieprogramma is ontwikkeld door Screening for Mental Health en The Bridge (Jacobs et al. 2009). Het Signs of Self-Injury Prevention Program bestaat uit twee onderdelen: (1) een handboek en educatieve dvd voor schoolpersoneel (incl. het hieronder beschreven protocol) en (2) een educatieve dvd en gesprekshandleiding voor middelbare scholieren. De dvd voor scholieren bestaat uit drie delen waarin jeugdige acteurs dilemma’s uitbeelden met betrekking tot zelfverwonding bij leeftijdsgenoten. De dvd bevat twee centrale boodschappen voor jongeren: (1) Als je ontdekt dat een leeftijdsgenoot aan zelfverwonding doet, laat hem of haar dan weten dat je je betrokken voelt en vertel het aan een verantwoordelijke volwassene (zoals een schooldecaan) en (2) bespreek de details van de zelfverwonding niet met leeftijdsgenoten, omdat dit hetzelfde gedrag bij anderen kan oproepen (een boodschap die erop gericht is om sociale besmetting te vermijden).

Al decennialang vertonen adolescenten risicogedrag. Een type risicogedrag dat de laatste vijf jaar opnieuw lijkt te zijn opgekomen is the choking game (het wurgspel). Hoewel de naam impliceert dat het hier om een goedaardige en plezierige activiteit gaat, kan het gedrag ernstige consequenties hebben en zelfs tot de dood lijden. In recente publicaties, met name uit de medische wereld, worden onderzoekers en behandelaars opgeroepen om deze activiteit een andere naam te geven. De voorkeursterm is: ‘zelfverstikkend risicogedrag’. Adolescenten ondernemen deze activiteit doorgaans in groepen. Ze gebruiken verschillende manieren om de zuurstoftoevoer naar de hersenen bij zichzelf of bij elkaar af te snijden, waardoor ze doelbewust duizelig of ‘high’ worden. Deze activiteit kan meer gevaar opleveren dan bewustzijnsverlies alleen. Veel adolescenten die aan zelfverstikking doen, krijgen hypoxische toevallen; sommigen lopen hersenbeschadiging op en anderen overlijden er zelfs onbedoeld aan.

Een van de meer opmerkelijke, soms zelfs verbijsterende zelfbeschadigende gedragspatronen is ingestie van vreemde voorwerpen. Dit is het doelbewust inslikken van potloden, tandenborstels, scheermesjes, schroeven en moeren, munten, batterijen en vele andere objecten. Ingestie van vreemde voorwerpen wordt het vaakst aangetroffen in institutionele omgevingen waar sprake is van beperkingen, zoals psychiatrische ziekenhuizen en gevangenissen. Gedurende de afgelopen paar jaar ben ik (Barent W. Walsh) gevraagd om verschillende ziekenhuizen en gevangenissen te adviseren over individuen die dit zeer problematische gedrag vertonen. Daardoor heb ik een heleboel opgestoken van de literatuur, de beveiligde omgevingen en de patiënten of gevangenen zelf.

Zelfverwondend gedrag in gevangenissen heeft veel overeenkomsten met zelfverwondend gedrag in de reguliere maatschappij. Andere hoofdstukken geven gedetailleerde informatie over zaken als definitie, evaluatie en behandeling die dus ook relevantie hebben voor zelfverwondend gedrag in penitentiaire omgevingen. In dit hoofdstuk worden echter een aantal belangrijke contextuele verschillen besproken, waaronder unieke aspecten op het gebied van motivatie en beheersing.

Dit hoofdstuk is een van de meest verontrustende hoofdstukken om te lezen, omdat het gaat over ernstige zelfverwonding. Het is geen relevant hoofdstuk voor mensen die op scholen of universiteiten werken, of op andere locaties waar de clientèle hoogfunctionerend is. Het kan nuttig zijn voor mensen die werkzaam zijn in penitentiaire inrichtingen, psychiatrische ziekenhuizen, instellingen, begeleid-wonenprojecten, ambulante behandelteams voor mensen met ernstige psychiatrische stoornissen of specifieke groepshuizen, en voor anderen die werken met mensen met ernstige psychische aandoeningen of zware persoonlijkheidsstoornissen.