De concentratie van de behandeling van peniskankerpatiënten in het Antoni van Leeuwenhoek heeft zich in een periode van ongeveer 10 jaar voltrokken, zonder bemoeienissen van welke instantie dan ook. Deze ongedwongen verandering in de behandelpraktijk van urologen in Nederland is het resultaat van door collegae erkende expertise, gebaseerd op veelvuldig gepubliceerd en uitgedragen onderzoek. Deze concentratie heeft geresulteerd in: 1) De kwaliteit van de zorg is toegenomen en behoort wereldwijd tot de beste, afgaande op de overlevingscijfers. 2) De concentratie van patiënten heeft de mogelijkheden geschapen om onderzoek te doen naar: a) de effectiviteit van de behandeling, b) de introductie van nieuwe behandelingen en c) onderzoek naar de oorzaak van peniscarcinoom. Daarnaast heeft de concentratie van patiënten bijgedragen aan de wereldwijde discussie over centralisatie. De behandeling van het peniscarcinoom in ons land kan als voorbeeld dienen van hoe concentratie gunstig kan uitpakken voor de kwaliteit van de zorg. Als zodanig kan de behandeling dienen als een voorbeeld voor centralisatie bij andere typen tumoren, indien aan de voorwaarden van algemeen erkende expertise wordt voldaan.
Introductie
Het Antoni van Leeuwenhoek-huis werd in 1914 opgericht als eerst instelling in Nederland die zich louter en alleen met de behandeling van en onderzoek naar kanker bezighield. Uit dien hoofde was het van meet af aan al een instelling waar patiënten met zeldzame kwaadaardige tumoren, zoals melanoom, sarcoom en genitale tumoren naartoe werden verwezen.
Bij mijn aanstelling in 1988, als uroloog, was er dan ook ervaring met de behandeling van het peniscarcinoom. Er was alleen nooit iets over opgeschreven. In de Nederlandse medische literatuur was er evenmin veel opgeschreven, afgaande op het archief van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Ook internationaal was de literatuur beperkt. In PubMed is één publicatie te vinden die dateert uit 1900; pas 30 jaar later werd de volgende gepubliceerd. Tot aan 1984 verschenen niet meer dan gemiddeld 60 artikelen per jaar. Standaardbehandeling bestond uit een chirurgische resectie met flinke tumorvrije marges. In de praktijk kwam dit neer op een partiële of totale amputatie. Dat het peniscarcinoom naar de lymfeklieren in de lies metastaseert, was al vroeg bekend. Maar een lymfeklierdissectie van de lies stond in een kwaad daglicht als gevolg van de forse morbiditeit, die in de periode zonder antibiotica vaak met de dood eindigde.
Mijn belangstelling voor deze tumor is louter toevallig. Bij een van de eerste operatiebesprekingen als kersverse uroloog, in die tijd nog tezamen met de chirurgische collegae, vijf chirurgen, twee hals-hoofdchirurgen en twee gynaecologen, werd mij gevraagd of een lymfeklierdissectie van de lies zin had bij een patiënt met een peniscarcinoom en onverdachte liesklieren. Ik had geen idee en bedacht dat het zinvol zou zijn om de ervaringen uit het verleden te onderzoeken. Na een gedegen statusonderzoek had ik vier jaar later een antwoord, met dank aan al mijn voorgangers, die hun behandelingen en overwegingen vaak uitvoerig hadden genoteerd.
Centralisatie?
In tab. 1 staat het aantal patiënten met een peniscarcinoom dat het AVL bezocht in de jaren 1956 (toen een systematische registratie plaatsvond) tot en met 2016.
Tabel 1
Aantal patiënten met peniscarcinoom in het AVL.
cohort 1
1956–1987
cohort 2
1988–1993
cohort 3
1994–2000
cohort 4
2001–2011
cohort 5
2012–2016
aantal patiënten
97
3/jr
55
10/jr
164
27/jr
628
60/jr
401
80/jr
Tot aan 1994 is er een betrekkelijk stabiele stroom van een klein aantal patiënten. Dit begint te veranderen in 1994. Reden is de toenemende stroom aan presentaties en artikelen die vanuit het AVL worden gegeven respectievelijk geschreven. Behalve aan de behandeling van de primaire tumor wordt met name aandacht geschonken aan een risico-inschatting op basis waarvan een lymfeklierdissectie bij onverdachte klieren moet worden overwogen. De overwegingen worden ook internationaal bediscussieerd en leiden tot richtlijnen zowel in Nederland als daarbuiten.
Met de introductie van de schildwachtklierprocedure in 1994 wordt een geheel nieuwe en vruchtbare weg ingeslagen. De zogeheten profylactische lymfeklierdissectie kan veilig worden vervangen door een minimaal invasieve ingreep, die een nieuwe stroom aan publicaties en patiënten oplevert.
Met een incidentie van ongeveer 120 patiënten per jaar in Nederland wordt 50–75 % van de patiënten met een peniscarcinoom momenteel in het AVL behandeld.
Effecten van concentratie
Is de kwaliteit van de zorg door de concentratie beter geworden? Die vraag kan onomwonden bevestigend worden beantwoord. Twee aspecten van die zorg kunnen dit illustreren: de overleving en het type behandeling van de primaire tumor.
In een analyse door Rosa Djajadiningrat is gekeken of patiënten die in een latere fase zijn behandeld beter af zijn [1]. Bijna 1.000 patiënten met een minimale follow-up van twee jaar werden in vier cohorten van verschillende behandelperioden onderverdeeld. In fig. 1 zijn de Kaplan-Meyercurves te zien.
Figuur 1
Kaplan-Meyercurves van de vier cohorten na een follow-up van twee jaar. cN0-patients: 1956–1987: 85 %; 1988–1993: 78 %; 1994–2000: 89 %; 2001–2012: 92 %.
×
De analyse liet een significante verbetering zien van de overleving van het cohort dat tussen 2001 en 2012 was behandeld. Het betreft alleen patiënten met klinisch onverdachte klieren. De meest voor de hand liggende reden hiervoor is het gestandaardiseerde protocol voor de schildwachtklierprocedure van alle peniscarcinoompatiënten met een tumor ≥ T1b.
In een analyse van zeldzame tumoren in Europa staan ook de overlevingscijfers van het peniscarcinoom (tab. 2; [2]). Uit die analyse blijkt de overleving in Nederland de hoogste te zijn van alle landen.
Tabel 2
Analyse van zeldzame tumoren in Europa na 1 en 5 jaar relatieve overleving (95%-betrouwbaarheidsinterval), gestandaardiseerd naar leeftijd [2].
country
one year
five years
Denmark
84,2 (78,8–89,8)
70,2 (61,8–79,6)
Finland
87,4 (79,0–96,6)
65,2 (52,5–80,9)
Iceland
–
–
Norway
92,7 (88,0–97,6)
81,1 (71,8–91,5)
Sweden
84,8 (80,4–89,5)
68,5 (61,6–76,2)
Ireland
81,2 (73,3–90,0)
76,1 (64,0–90,4)
UK England
87,2 (85,2–89,1)
74,9 (71,6–78,3)
UK Northern Ireland
84,7 (75,1–95,5)
64,6 (50,1–83,3)
UK Scotland
82,8 (76,9–89,2)
62,6 (53,4–73,5)
UK Wales
87,9 (81,1–95,3)
65,3 (54,1–78,8)
Austria
86,3 (80,5–92,5)
75,0 (64,7-86,9)
Belgium
92,2 (86,4–98,4)
76,3 (65,7–88,5)
France
86,2 (77,5–95,8)
68,9 (55,0–85,4)
Germany
95,1 (85,2–106,1)
80,5 (60,1–107,6)
Nehterlands
95,2 (90,5–100,2)
88,3 (78,3–99,4)
Switzerland
91,8 (83,8–100,5)
71,1 (57,2–88,3)
Italy
88,9 (85,9–92,0)
73,7 (68,7–79,1)
Malta
67,5 (58,9–77,4)
62,9 (49,2–80,4)
Portugal
91,6 (83,9-100,0)
75,1 (62,1–90,9)
Slovenia
82,1 (68,5–98,3)
63,3 (43,9–91,1)
Spain
89,0 (83,9–94,5)
72,1 (63,1–82,5)
Czech Republic
72,7 (55,9–94,7)
–
Poland
67,5 (53,8–84,7)
–
EUROPE
86,8 (84,9–88,8)
72,9 (70,5–75,5)
In een ander artikel van Rosa Djajadiningrat wordt de behandeling van de primaire tumor geanalyseerd [3]. Twee aspecten werden hierbij onder de loep genomen. Ten eerste in hoeverre er sparend werd geopereerd en ten tweede of deze sparende ingreep de overleving nadelig beïnvloedt. In een periode van ongeveer 40 jaar blijkt de kans op een amputatie bij een patiënt met een T1–T2-tumor afgenomen van ongeveer 70 % tot iets minder dan 40 %. En hoewel het risico op een lokaal recidief groter wordt, heeft zo’n recidief geen gevolg voor de overleving. De sparende ingreep is dan ook de standaardingreep geworden. Met het sparen van de penis zijn ook de reconstructieve mogelijkheden toegenomen, zoals het gebruik van een huidtransplantaat en het gebruik van de laser als adjuvante behandeling. De sparende ingrepen en de schildwachtklierprocedure vereisen een nauwgezette controle, teneinde recidieven in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen. Het vervolgschema hiervoor is gebaseerd op een analyse van het patroon van recidivering. Deze analyse door Joost Leijte is de basis geworden van een wereldwijd gehanteerd follow-upschema [4].
Kortom, de overleving is beter en de mutilatie is minder. Hiervoor verantwoordelijk is de combinatie van een grote gestage patiëntenstroom in een instelling met een cultuur voor analyse en vernieuwing, tezamen met gemotiveerde werknemers in alle geledingen van het instituut.
Andere effecten van concentratie
De analyse van de behandelgegevens uit het verleden en het prospectief bijhouden van de data, noodzaakte tot het opzetten van een aparte database, onafhankelijk van de routineregistratie van alle oncologische patiënten die standaard door de wetenschappelijke administratie in het AVL wordt verricht. Dit is de basis voor een alomvattende database in eigen beheer, die heden ten dage voor alle urologisch-oncologische patiënten wordt gebruikt, separaat van de centrale registratie. Real time kunnen behandelresultaten worden verkregen. Dit is de ideale setting voor een continue monitoring en feedback. Deze verworvenheid, aanvankelijk alleen voor het peniscarcinoom, heeft een natuurlijk gevolg gekregen voor alle tumoren. Er is een cultuur geschapen van permanente registratie door alle stafleden, fellows en assistenten. Permanent zijn er onderzoekers die toezicht houden op de database. De urologische database vormt het hart van het klinisch onderzoek en maakt nationale en internationale uitwisseling mogelijk.
Een grote continue patiëntenstroom met regelmatige analyses van de behandeling vergroot de motivatie om behandelingen die plaatsvinden binnen klinisch onderzoek, te verbeteren. Voorbeelden daarvan zijn de neoadjuvante behandeling bij lokaal geavanceerde stadia, de chemoradiatie voor dezelfde stadia en de introductie van de robotgeassisteerde liesklierdissectie [5, 6]. De behandelresultaten van de hogere stadia is maar matig en er is meer dan genoeg ruimte voor verbetering. Dat geldt ook voor de morbiditeit van de liesklierdissectie, die uitgebreid is geanalyseerd [7].
Ook diverse vormen van beeldvorming zijn onderwerp van onderzoek geweest, zoals de rol van de CT-scan, de rol van de echo en de rol van de PET-CT [8‐14]. Ook het gebruik van een hybride tracer en navigatie is onderwerp van onderzoek geweest [15‐18].
Niet door ons onderzocht, maar wel aannemelijk, is het gemak van overdracht van kennis en kunde op een afdeling waar ruime expertise aanwezig is over de behandeling van een tumortype. Deze ‘cultuur van ervaring’ is in mijn persoonlijke beleving dan ook behulpzaam bij het snel doorlopen van een leercurve.
Dan is er het bystanderfenomeen. Ervaringen bij het ene tumortype hebben invloed op de behandeling van andere tumortypen, denk aan de introductie van de schildwachtklierprocedure bij alle andere urologische tumoren [19]. De analogieën tussen het peniscarcinoom en andere genitale tumoren is een vruchtbare basis geworden voor onderzoek naar de relatie tussen immuniteit en het humane papillomavirus (HPV) [20, 21].
De resultaten van de behandeling in Nederland en het besef dat concentratie in een instituut met daarvoor geschikte infrastructuur daaraan wellicht debet zijn geweest, heeft internationaal tot centralisatieinitiatieven geleid.
Engeland heeft zogeheten supraregionale netwerken gecreëerd. Voor peniscarcinoom zijn de aanbevelingen als volgt geformuleerd: “Treatment should be provided supraregionally to populations of 4 million or greater who treat over 25 cases of penis cancer each year.” Met deze doelstelling zouden acht tot tien centra moeten volstaan [22]. Een recente analyse naar de effectiviteit hiervan leidt tot resultaten die we in Nederland ook hebben gezien: meer weefselsparende behandelingen en betere overleving [23].
In Denemarken en Zweden is een aantal ziekenhuizen aangewezen voor de zorg voor patiënten met peniscarcinoom, zoals in Århus, Denemarken en in Örebro (Zweden). De betrokken urologen zijn al een tijd werkzaam geweest op het terrein van het peniscarcinoom. Een aantal is een tijd als gast en fellow in het AVL werkzaam geweest. Met Zweden heeft het AVL eens per maand een videoconferentie.
De centralisatie, verbetering van de behandeling, belangstelling voor immuniteit en het HPV hebben internationaal tot een belangrijke stroom aan publicaties geleid. Na 1984 is het gemiddelde aantal publicaties in PubMed van 60 gestegen naar 200. Nederland heeft daar ruim aan bijgedragen.
Conclusie
De concentratie van de behandeling van patiënten met een peniscarcinoom in één instituut heeft geleid tot een verbetering van de zorg, die zich weerspiegelt in meer weefselsparende ingrepen en een betere overleving. De rol die het AVL heeft gespeeld, is nationaal en internationaal erkend en heeft veel opvolging gekregen. Daarnaast bood de concentratie van patiënten de mogelijkheid voor onderzoek. Als zodanig kan de concentratie van peniscarcinoompatiënten dienen als een voorbeeld voor centralisatie bij de behandeling van andere urologische tumoren.
Dankbetuiging
Met dank aan alle onderzoekers, medewerkers en stafleden. Zonder hun bijdrage was het succes van de behandeling van het peniscarcinoom onmogelijk geweest.
Open Access This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons license, and indicate if changes were made.
Het Tijdschrift voor Urologie is het enige peer-reviewed Nederlandstalige tijdschrift in het vakgebied. Het verschijnt 8 keer per jaar en bevat naast wetenschappelijke artikelen ook case-reports en de abstracts van de voor- en najaarsvergaderingen van de NVU.
