Skip to main content
main-content
Top

Tip

Swipe om te navigeren naar een ander artikel

01-02-2017 | Uitgave 1/2017

Tandartspraktijk 1/2017

Behandeling van een Klasse II/1 met crowding

To extract or not to extract: that’s the question!

Tijdschrift:
Tandartspraktijk > Uitgave 1/2017
Auteur:
Dr. Erik Reukers
Belangrijke opmerkingen
Dr. Erik Reukers (Radboud Universiteit Nijmegen, 1985) is sinds 1995 orthodontist met een praktijk in Nijmegen. Hij is mede-auteur van het KNMT IQual-studiepakket Orthodontie (2015) over tijdig verwijzen van orthodontische afwijkingen.
Sem, 12 jaar, meldt zich in de praktijk omdat zijn tanden scheef staan. Zijn boventanden steken naar zijn gevoel naar voren en hij krijgt zijn lippen slechts met moeite gesloten. Hij is niet tevreden met de esthetiek, maar ondervindt geen hinder bij bijten en kauwen. Zijn ouders en hij willen graag een mooi regelmatig gebit.
Bij nader onderzoek constateer ik een Angle klasse II/1 afwijking met 7 mm overjet en 2 mm overbite. Links en rechts is sprake van ¾ premolaarbreedte disto-occlusie. Skeletaal bestaat een neutrorelatie van de onder- en bovenkaak ten opzichte van elkaar. De wisseling is bijna voltooid, de 55 en 65 moeten nog wisselen. Het onder- en bovenfront staan in eversie met lichte crowding van het onderfront en uitgesproken crowding met rotaties van het bovenfront. De curve van Spee is vlak. Het profiel is convex met licht protrusieve lippen en een terugliggende kin. De lipsluiting is licht geforceerd. De zichtbaarheid van het bovenfront is in rust en bij lachen normaal. Sem is nog niet begonnen aan zijn puberteitsgroeispurt. In verband met zijn hobby, hockey, wil Sem tijdens de beugelbehandeling verzekerd zijn van goede gebitsbescherming.

Behandelplanning

Het probleem van de Angle Klasse II/1 is in dit geval een dentaal probleem. Skeletaal is sprake van een normale kaakrelatie waarbij de kin wel relatief ver naar achteren ligt binnen het profiel. De dentale afwijking kenmerkt zich door eversie van het onder- en het bovenfront ten opzichte van de kaakbasis. Het onderfront heeft zeer lichte crowding, terwijl het bovenfront veel onregelmatiger staat. Toch is in beide kaken het ruimtegebrek minimaal. De occlusie in de zijdelingse delen wordt gekenmerkt door een disto-occlusie waarbij de bovenelementen te ver naar voren staan ten opzichte van onder.
Ideaal gesproken moet het bovenfront worden uitgelijnd waarbij de elementen naar dorsaal worden verplaatst om de overjet weg te werken. Bij het uitlijnen van het onderfront is het ongewenst dat de elementen veel meer naar labiaal komen omdat dan de eversie nog groter wordt. Hierdoor is de kans op iatrogene schade aan het parodontium groot. De radices zullen in dat geval labiaal dehiscenties veroorzaken in de corticalis, wat gingivarecessies tot gevolg heeft. Bij voorkeur moeten de onderincisieven naar linguaal worden verplaatst. In het geval van Sem is het een voordeel dat de curve van Spee vlak is omdat bij correctie van een verdiepte curve het onderfront meer naar labiaal komt. Verticaal zijn geen correcties noodzakelijk omdat de overbite 2 mm is en de zichtbaarheid van het bovenfront voldoende.
Distaliseren van elementen in de bovenkaak kan op verschillende manieren worden gedaan. Sem zou een headgear kunnen dragen waarmee de molaren worden gedistaliseerd. Ideaal gesproken dient een headgear 16 uur per etmaal te worden gedragen. Voor patiëntjes voor wie het dragen van een headgear een probleem is zijn allerlei ‘non-compliance’ apparaten ontwikkeld waardoor de molaren in een Klasse I-occlusie kunnen worden geplaatst waarbij minimale medewerking (compliance) nodig is. Het nadeel van al deze apparatuur is dat afdoende verankering ontbreekt waardoor als reactie op het distaliseren van de molaren het front zal protruderen. Om te voorkomen dat de zijdelingse delen relapteren tijdens het retruderen van het front zal dan extra verankering moeten worden gezocht of zal initieel moeten worden overgecorrigeerd.
Deze problemen kunnen worden voorkomen door met tijdelijke implantaten skeletale verankering te creëren met behulp van tijdelijke verankeringsimplantaten. Als uiteindelijk een neutro-occlusie is bereikt, kan het bovenfront worden geretrudeerd. In alle gevallen zullen de derde molaren in de bovenkaak minder ruimte krijgen waardoor de kans dat deze in een later stadium moeten worden verwijderd groot is.
Een andere mogelijkheid is om in de bovenkaak premolaren te extraheren. Hierdoor ontstaat ruimte om het bovenfront uit te lijnen en tegelijkertijd te retruderen. Net als bij het distaliseren van de zijdelingse delen zal het onderfront niet worden belast door het dragen van Klasse II-elastieken of intermaxillaire veren als zou worden gekozen voor het gelijktijdig plaatsen van vaste apparatuur in onder- en bovenkaak. Het voordeel van premolaarextractie ten opzichte van distaliseren is dat de behandeling minder complex en tijdrovend is, terwijl het resultaat optisch en functioneel identiek is. Daarbovenop hoeven de 18 en 28 hoogstwaarschijnlijk niet te worden verwijderd, waardoor Sem uiteindelijk met evenveel elementen oud kan worden.

Behandeling

Na het belichten van alle behandelopties kiezen Sem en zijn ouders uiteindelijk voor extractie van de 14 en 24 gevolgd door vaste apparatuur. Na extractie van de 14 en 24 plaats ik eerst vaste apparatuur in de bovenkaak. Tegelijkertijd krijgt Sem een Beugelbitje 1 (een mondbeschermer voor beugeldragers tijdens het sporten) om het gebit tijdens het hockeyen goed te beschermen. Het Beugelbitje neemt Sem elke controle mee en dat pas ik dan zonodig aan aan de nieuwe situatie. Na initieel uitlijnen van het bovenfront plaats ik 5 maanden later ook vaste apparatuur in de onderkaak. Tijdens de behandeling zijn geen Klasse II-elastieken of veren gebruikt. De laatste 6 maanden van de behandeling heb ik Sem wel verticale elastieken tussen boven- en ondercuspidaten laten dragen om voldoende overbite te behouden.
Achttien maanden na de start van de behandeling is na het uitlijnen en sluiten van de extractiediastemen een goede overjet en overbite bereikt. Na verwijderen van de apparatuur heb ik permanente retentie aangebracht middels draadspalken. De geforceerde mondsluiting die voorafgaand aan de behandeling aanwezig was, is door het corrigeren van de overjet vanzelf verdwenen. Sem en zijn ouders zijn tevreden met het behandelresultaat.

Evaluatie

Er zijn veel manieren om een Klasse II-1 met crowding te behandelen. In de discussie over de te kiezen behandeling is het accent de laatste jaren verschoven van ‘hoe’ naar ‘met wat’. Als je de reclames van producenten van orthodontische materialen mag geloven, is de keuze voor een bepaald soort bracket of veer belangrijker dan het zorgvuldig opstellen van een diagnose met daaraan gekoppeld een behandelplan. ‘Gebruik bracket X en een succesvol behandelresultaat is gegarandeerd.’ Onlangs hoorde ik dat een cursusleider tegen zijn PAO-cursisten zei: ‘Twintig jaar geleden was je een goede orthodontist als je goed kon buigen. Tien jaar geleden als je de brackets goed kon plaatsen. Tegenwoordig ben je een goede orthodontist als je goed met een computer om kunt gaan.’ Deze cursusleider laat zien dat hij de essentie van de orthodontie volledig mist.

Commentaar

Apparatuur is niet belangrijk; wie er met zijn/haar vingers aan zit des te belangrijker. Een verademing in een tijdperk waarin zelfs wetenschappelijk geschoolde professionals zich kritiekloos (ook belangeloos?) laten misleiden door fabrikanten en cursusleiders die je een orthodontische hemel op aarde beloven, is een boek dat in 2015 is uitgekomen. Met ‘ Orthodontics in the vertical dimension. A case-based review’ (Wiley Blackwell, 2015. ISBN 978-1-118-87021-1) hebben Southard, Marshall en Bonner een ontnuchterend werk in vraag-enantwoordvorm geschreven. Diagnose en behandelplanning gecombineerd met voorbeelden uit de alledaagse praktijk worden daarin gepresenteerd en besproken. Stap voor stap word je meegenomen door 19 verschillende casussen, waarbij je wordt uitgedaagd zelf mee te denken over de vragen die je moet stellen om een verantwoord behandelplan op te stellen, alvorens de auteurs hún antwoord geven. Uitputtend worden verschillende opties met hun respectievelijke voor- en nadelen besproken. Het is uitermate prettig dat in het boek geen uitspraken worden gedaan over welk merk brackets of iets dergelijks je moet gebruiken. Aan de hand van recente literatuur wordt de behandeling van diepe beten en open beten besproken, al dan niet in combinatie met een Klasse II- of III- afwijking en in de verschillende stadia van ontwikkeling. Na lezing van dit boek ben je in staat om door de onzin heen te prikken die door fabrikanten en apparatuurpromotende cursusleiders over ons wordt uitgestort.
Voetnoten
1
Het Beugelbitje is door de auteur van dit artikel, lid van de Amerikaanse Academy for Sportsdentistry, ontwikkeld voor de Nederlandse markt. De voorziening wordt hier geleverd via zijn bedrijf NCST bv ( www.​beugelbitje.​nl).
 

Onze productaanbevelingen

BSL Tandarts Totaal

Met BSL Tandarts Totaal houdt u eenvoudig en efficiënt uw vak bij. Met dit abonnement krijgt u tijdschrift TandartsPraktijk in de bus, heeft u toegang tot een groot aantal tandheelkundige boeken en geaccrediteerde nascholing, waaronder de TP Kennistoetsen. Alles in uw eigen tijd en wanneer het u het beste uitkomt. Op BSL Tandarts Totaal vindt u betrouwbare en actuele vakinformatie om u nóg beter te maken in uw vak.


TandartsPraktijk

TandartsPraktijk informeert u over de belangrijkste ontwikkelingen in de tandheelkunde en tandtechniek door praktisch toepasbare klinische artikelen en herkenbare casuïstiek, toegelicht aan de hand van duidelijke kleurenfoto's, röntgenfoto's en tekeningen.

Proefabonnement BSL Tandarts Totaal

Met BSL houdt u eenvoudig en efficiënt uw vak bij. Met dit proefabonnement krijgt u toegang tot een geselecteerd gedeelte van de online bibliotheek. Zo kan u gebruik maken van de online boeken, één e-learning, één web-tv en een aantal video's. 


Tandarts Totaal Proefabonnement 

eerste maand gratis: € 0,-

Over dit artikel

Andere artikelen Uitgave 1/2017

Tandartspraktijk 1/2017 Naar de uitgave

Boormal maken en implantaten plaatsen op één dag

Sneller, eenvoudiger en toch nauwkeurig!

X-puzzel

X-puzzel #1

Intercollegiaal Online

Advies gevraagd!