Inleiding
Kees is een 38-jarige man met schizofrenie. Twintig jaar geleden is de diagnose alcoholafhankelijkheid gesteld (APA 2000). Hij gebruikt al jarenlang olanzapine 1 dd 15 mg, waardoor zijn psychose niet meer aanwezig is. Verder gebruikt hij colecalciferol 1 dd 800 IE vanwege een vitamine D-tekort en pantoprazol 1 dd 20 mg vanwege maagklachten door zijn alcoholmisbruik. Zijn slaapproblemen werden behandeld met 15 mg midazolam en 25 mg promethazine. Verder gebruikte hij chloordiazepoxide 2 dd 25 mg vanwege onrust en vitamine B-complex, thiamine en vitamine C vanwege zijn excessieve alcoholgebruik.
Naast de beschreven medicatie krijgt Kees cognitieve gedragstherapie gericht op verslaving en volgt hij een leefstijltraining. Ondanks deze behandelingen blijft het alcoholgebruik in stand en drinkt hij jarenlang tot twaalf halve liters per dag. De functie van het alcoholgebruik is om spanningen te verminderen en goed te slapen. Het voorschrijven van de zuchtremmers acamprosaat en naltrexon levert geen verbetering op. Een behandeling met disulfiram wordt overwogen, maar de motivatie hiervoor blijkt te beperkt.
In de loop van de jaren wordt steeds meer duidelijk dat Kees moeite heeft om zich in te leven in anderen en dat hij een beperkt vermogen heeft om sociale regels aan te voelen. Hij heeft moeite om zijn gedachten en plannen aan te passen aan die van de ander, en vindt het moeilijk om met onverwachte veranderingen om te gaan. Hij belt meerdere keren per dag naar de afdeling en vertelt steeds dezelfde verhalen. Vaak is hij onder invloed van alcohol. Hij heeft een te beperkt inlevingsvermogen om ook achteraf aan te voelen dat dit ongepast is.
Op basis van dit alles wordt ontwikkelingsanamnestisch en psychodiagnostisch onderzoek verricht, en blijkt er sprake van een autismespectrumstoornis ofwel ASS (volgens de DSM-5). Hij heeft een totale intelligentie van 76, waarbij anamnestisch onderzoek overigens wijst op een hoger premorbide niveau (geschat 85–90). Er wordt psycho-educatie gegeven, die Kees volgt in een groep met andere patiënten met autisme. Desondanks persisteert het alcoholgebruik en ontstaan steeds ernstiger wordende leverfunctiestoornissen, die na detoxificatie verbeteren maar terugkomen als hij weer gaat drinken.
Achtergrond: autisme en alcoholproblematiek
Er is bij alcoholproblematiek vaak sprake van een onderliggende psychiatrische stoornis (Dom et al. 2013). Relatief weinig is bekend over het voorkomen van alcoholafhankelijkheid en de mogelijke behandelingen daarvan bij mensen met een autismespectrumstoornis. In onze kliniek voor dubbelediagnosepatiënten zien wij echter de laatste jaren een toename van verslaafde patiënten met een ASS.
In de DSM-5 wordt geen onderscheid meer gemaakt tussen meerdere soorten autisme, en wordt alleen gesproken over een autismespectrumstoornis (APA 2013). Uit onderzoek van Sizoo et al. (2010) blijkt dat 30 % van de patiënten met een ASS in een specialistische derdelijnsvoorziening een verslaving heeft. Bij het syndroom van Asperger is er bij 11 % van de patiënten sprake van een verslaving (Lugnegard et al. 2011) en in een algemene populatie patiënten met een ASS was er bij 16 % sprake van verslavingsproblematiek. In een nog niet gepubliceerd artikel van Bonebakker et al. (2016) werd gevonden dat binnen een dubbelediagnoseafdeling in Den Haag 9 % van de patiënten leed aan een ASS.
In 2014 werd in dit tijdschrift een artikel gepubliceerd over de geïntegreerde behandeling van een ASS en verslaving (Bosma et al. 2014). In dat artikel werden verschillende geïntegreerde, niet-medicamenteuze behandelingen aanbevolen, zoals psycho-educatie, cognitieve gedragstherapie, mindfullnesstraining en vaktherapie. Daarnaast werd een pleidooi gehouden voor zorg op maat.
Naast niet-medicamenteuze behandelingen, kan ook medicatie worden ingezet bij de behandeling van alcoholafhankelijkheid (Brink 2012). In Nederland zijn drie groepen medicijnen geregistreerd: naltrexon/nalmefene, acamprosaat en disulfiram (ingenomen onder toezicht van een begeleider of van familie). Natrexon/nalmefene en acamprosaat zijn zuchtremmende middelen. Disulfiram zorgt voor een aversieve reactie bij het gebruik van alcohol (disulfiram-alcoholreactie); patiënten die alcohol samen met disulfiram gebruiken krijgen last van misselijkheid, braken, hoofdpijn, duizeligheid en hartkloppingen. Hierdoor gebruiken patiënten minder vaak alcohol. Mogelijk is disulfiram het meest effectief van alle middelen, alhoewel de effecten matig zijn en niet goed duidelijk is welke patiënten goed reageren op welk middel (Brink 2012; Sinclair et al. 2016).
Vervolg casus
Door het alcoholgebruik ontstaan bij Kees steeds ernstiger wordende leverfunctiestoornissen, die na detoxificatie verbeteren, maar ook steeds weer verergeren als hij gaat drinken. Kees realiseert zich dat de alcohol forse leverproblemen geeft, maar hij is bang om slaapproblemen en angstklachten te krijgen als hij met alcohol stopt. Uiteindelijk accepteert Kees wel dat hij vanwege de leverfunctiestoornissen moet stoppen met alcoholgebruik. Hij laat zich opnemen met als doel van alcohol te ontgiften.
Met Kees wordt een behandeling met disulfiram en de gevolgen van een disulfiram-alcoholreactie besproken. Hij luistert aandachtig en is ervan overtuigd dat het behoorlijk gevaarlijk is om alcohol te combineren met disulfiram. Binnen zijn rigide denken (passend bij zijn autistische stoornis) is het ondenkbaar beide stoffen te combineren. Er zijn geen contra-indicaties (zoals cardiale afwijkingen) en de leverfunctiestoornissen zijn tijdens een detoxificatieopname genormaliseerd. Kees gaat akkoord en wordt ingesteld op disulfiram 500 mg tweemaal per week, dat onder toezicht wordt ingenomen. Hierop normaliseert de leverfunctie.
Kees gebruikt nu anderhalf jaar disulfiram en heeft geen alcohol meer gedronken, behoudens eenmaal op zijn verjaardag. Dit had hij aangekondigd en hiervoor heeft hij de disulfiram in overleg kort gestaakt. Kees voelt zich lichamelijk sterker en er zijn geen leverfunctiestoornissen. Hij heeft geen slaapproblemen meer, ook niet na de afbouw van midazolam en promethazine. Verder worden vanwege de langdurige abstinentie de vitamines afgebouwd. Ook belt hij de afdeling minder vaak en is hij trouw bezoeker van de deeltijdbehandeling.
Beschouwing
In dit artikel wordt een patiënt met een ASS en alcoholafhankelijkheid beschreven die zeer goed reageert op behandeling met disulfiram. Deze man is reeds lang in zorg en in de loop van de behandeling wordt de diagnose autismespectrumstoornis gesteld. Jarenlange geïntegreerde behandelingen kunnen echter het patroon van alcoholabusus niet doorbreken. Uiteindelijk wordt Kees ervan overtuigd te stoppen met drinken, vanwege ernstige leverproblemen, en laat hij zich er voorts van overtuigen dat het gevaarlijk is om alcohol te gebruiken bij disulfiram. Het is voor hem geen optie deze twee stoffen te combineren; in dit geval ondersteunt dit de behandeling met disulfiram.
Alcoholafhankelijke patiënten zonder ASS relativeren de gevaren van de disulfiram-alcoholreactie nogal eens en blijven drinken. Soms proberen patiënten hoe een disulfiram-alcoholreactie aanvoelt. Voor Kees is er geen ruimte voor deze nuance. Zijn rigide denken, behorend bij zijn ASS, helpt hem in dit geval: disulfiram gaat niet samen met alcohol, en hij houdt zich nog steeds strikt aan deze regel.
Zover bekend is er geen onderzoek verricht naar het effect van medicatie bij alcoholafhankelijkheid en een ASS in het algemeen en disulfiram in het bijzonder (Dom en Moggi 2015). Op basis van de beschikbare evidentie aangaande het effect van disulfiram is het in het algemeen niet verwonderlijk dat Kees goed reageert op de behandeling met disulfiram.
Hoewel het aantal publicaties over diagnostiek en behandeling bij volwassenen met een ASS de laatste tijd groeit, ontbreekt het vooralsnog aan gespecialiseerde zorg en richtlijnen voor een geïntegreerde behandeling van cliënten met een ASS en verslavingsproblematiek (Singh et al. 2012). Op basis van de actuele literatuur, klinische ervaring en onderhavige gevalsbeschrijving pleiten wij bij deze specifieke groep, naast geïntegreerde behandeling, voor interventies met medicatie gericht op alcoholgebruik. Bij patiënten met een ASS en alcoholafhankelijkheid is medicamenteuze behandeling met disulfiram zeker het proberen waard!
