Introductie
Bij de aanpak van prostaatkanker (PCa) verschillen de rollen van de uroloog en de seksuoloog. De uroloog probeert de kanker te verwijderen of zo lang mogelijk tegen te houden (‘adding years to life’). Bij de patiënt met PCa raakt seksualiteit echter bijna altijd verstoord. De seksuoloog focust op seksualiteit en intimiteit van de man en zijn relatie (‘adding sexual life to years’). Dit artikel kijkt met de ogen van de seksuoloog naar seksualiteit in verschillende stadia van het proces. Te beginnen bij de diagnostische fase wordt de lezer meegenomen langs de onderlinge verschillen tussen mannen; langs verschillende seksuele scenario’s (lovemaps) en hoe die een rol kunnen spelen in het besluit tot een bepaalde behandelstrategie; en langs aspecten van prevalidatie en revalidatie, waarbij extra aandacht is voor diversiteit, waaronder MSM, en voor de relatie van de patiënt.
Impact van de diagnose PCa
De PCa-diagnose kan de man overweldigen met veel nieuwe uitdagingen, waaronder het zoeken naar meerdere meningen, het bekijken van behandelingsopties en het anticiperen op de mogelijke bijwerkingen van de behandeling, terwijl hij tegelijkertijd oog in oog komt te staan met zijn eigen sterfelijkheid [1]. Seksualiteit is daarbij een van de belangrijke aandachtsgebieden, waarbij mannen op veel verschillende manieren reageren bij de confrontatie met seksuele veranderingen en uitdagingen [2]. Ook de professionals gaan op verschillende manieren om met seksualiteit en intimiteit van PCa-patiënten en hun partner. Sommige professionals schenken er nauwelijks aandacht aan, bij andere is de aandacht beperkt tot penis- en blaasfunctie, terwijl weer andere ruim aandacht besteden aan seksualiteit van de man en het paar, en aan hun relatie.
Mannen met PCa hebben geen standaard fysieke en mentale gezondheid [3]. Een uitgebreide anamnese kan inventariseren hoe de man de behandeling zal doorstaan. Ook seksuele potentie en ervaring van mannen kunnen aanzienlijk variëren. Die informatie over iemands ervaring en lifestyle is relevant. Wat is voor die ene man belangrijk op seksueel gebied? Hoe frequent heeft hij seks? Hoe zijn zijn seksuele ontmoetingen? Ontleent hij er voldoening aan? Heeft hij een partner (of meer dan één)? Hoe nodig is die partner voor seks? Hoe nodig is het om bij seks te penetreren? Hoe is hun relatie? Enzovoort. De antwoorden op deze vragen kunnen enerzijds relevant zijn bij het bepalen van een behandelstrategie, maar ook om in te schatten hoe de seksualiteit van de man de achtbaan van kanker en de behandeling ervan zal overleven. Als de man een partner heeft, kan ook haar (of zijn) fysieke, mentale en seksuele plaatje relevant zijn bij de besluitvorming en voor hoe zij als koppel de kanker en de behandeling mentaal en seksueel zullen overleven.
Beoordeling van seksualiteit vóór de biopsie
Het is lastig om de seksuele functie van mensen te beoordelen voordat ze zich zorgen maken over kanker. Het moment dat tot prostaatbiopsie wordt besloten, is een goed moment voor een nulmeting van de seksualiteit van man en paar. Daarbij werken vragenlijsten niet zo goed [4]. De man die rechtstreeks met de professional spreekt, is minder terughoudend over seksualiteit. De praktijk leert dat deze nulmeting zelden compleet wordt verricht.
Impact van de biopsie
Hoewel meestal van voorbijgaande aard, kan de prostaatbiopsie seksualiteit al beïnvloeden en erectiestoornissen veroorzaken, zelfs vóór de diagnose [5]. Mannen bij wie de diagnose PCa werd gesteld, bleken na de biopsie seksueel slechter te functioneren dan mannen bij wie geen kanker werd gevonden [6]. Dit lijkt dus te wijzen op een mate van psychologische impact al voordat de behandeling zelf zijn tol eist. Het lijkt dus verstandig om de (al dan niet voorbijgaande) met biopsie geassocieerde erectieverstoring te bespreken en de man op die manier preventief gerust te stellen.
Incrocci et al. vergeleken bij patiënten met gelokaliseerde PCa de oorspronkelijke seksuele functie met die in de tijd tussen de diagnose en de operatie of radiotherapie. Zij vonden na vier tot negen weken een significante afname van seksuele activiteit bij 20%, minder seksuele interesse bij 15%, minder seksueel genot bij 12% en meer moeite om een erectie te krijgen bij 10% van de mannen [7].
Vóór we daarover een verklaring aandragen eerst een opmerking over de grote variatie in individuele reacties. Klinische ervaring leert dat, tegen de verwachting in, na de kankerdiagnose een klein percentage van de patiënten en koppels hun seksuele contact intensiveren. Mensen verschillen nogal in waarom zij seks hebben. Meston vond > 230 verschillende motivaties voor de coïtus [8].
De acute stress van de kankerdiagnose lijkt bij sommige mensen de seksuele opwinding te vergroten, terwijl bij andere de stress, angst en frustratie leiden tot minder goede erecties. Los daarvan mogen we, in deze fase vóór de behandeling, veronderstellen dat seksuele stoornissen voornamelijk een gevolg zullen zijn van psychologische en relatiefactoren en (nog) niet van de fysieke impact van de behandeling.
Ook depressie, die tot 38% van de nieuw gediagnosticeerde kankerpatiënten treft, kan daar een rol bij spelen. Meestal gaan depressieve symptomen gepaard met minder seksueel verlangen en ook minder goede erecties [1]. De interactie tussen depressie en seksualiteit is echter complex. Bij 9% van heteromannen (zonder kanker) leidde depressie tot meer seksuele interesse en bij angst en stress was dat 21% [9].
Het besef kanker te hebben, met existentiële zorgen over de toekomst en sterfelijkheid, is voor de meeste mannen een ingrijpende gebeurtenis waarna niets meer hetzelfde is. Dat heet wel: ‘the new me’. Hetzelfde geldt voor zijn partner, die plotseling geconfronteerd kan worden met gedachten over de dood, rouw, zorgtaken, financiën, rolwisselingen, etc. Ook voor haar (of voor hem) is dit een ingrijpende levensgebeurtenis. Zowel patiënt als partner heeft te maken met eigen zorgen en angsten en die van de ander, waardoor een complexe emotionele choreografie wordt geforceerd (‘the new we’). Voor sommige stellen resulteert dat in meer intimiteit, terwijl andere tijdelijk of blijvend uit elkaar groeien.
In heteroseksuele relaties kan kanker het evenwicht tussen de genderrollen ernstig verstoren. De mannelijke socialisatie maakt dat mannen doorgaans moeite hebben om kwetsbaarheid te uiten, om emotionele steun te zoeken en om sociale steun te ontvangen [10]. Terwijl de vrouwelijke socialisatie juist meer ruimte geeft om emotionele en sociale steun te bieden. Man en vrouw hebben doorgaans ook restanten van gendergerelateerde seksuele socialisatie. Bij de man is dat bijvoorbeeld verantwoordelijkheid voor het seksuele en prestatiedrang (zoals in de ‘coital imperative’ [11]) en bij de vrouw het verstoorde zelfgevoel als haar man geen seksuele interesse meer lijkt te hebben. Zulke factoren kunnen in deze fase gemakkelijk de relatiedynamiek verstoren. Boehmer en Babayan interviewden afzonderlijk man en vrouw in de fase tussen de diagnose PCa en de behandeling. De mannen waren bezorgd over erectiestoornissen als bedreiging voor hun mannelijke identiteit, terwijl beide partners zich zorgen maakten over de impact van erectiestoornis op hun relatie [12].
Professionals dienen zich bewust te zijn van de grote verscheidenheid aan reacties bij de man, zijn partner en de relatie. Mede daarom dient het bespreken en inventariseren van seksualiteit en intimiteit al vroeg in de diagnostische fase te beginnen.
PCa bij niet-heteroseksuele mannen en paren
Bij MSM (mannen die seks hebben met mannen) is de impact van de diagnose en behandeling van PCa vaak anders. Zo zijn MSM minder tevreden over de verschafte informatie rond seksuele effecten van PCa en over de impact van de behandeling op seksualiteit [13]. Heteroprofessionals weten vaak niet dat een patiënt niet hetero is, en weten vaak ook nauwelijks wat homoseksuele seks inhoudt [14]. Om meer bekend te raken met MSM volgt hier een aantal aspecten waarin het leven van MSM verschilt van dat van heteromannen (zie ook [15]; [14]):
-
Lifestyle. MSM accepteren vanzelfsprekender meerdere partners en vrijblijvende seks. Zij investeren ook meer in uiterlijk en in seksuele prestaties.
-
Seksueel gedrag. We gebruiken hier het begrip lovemap (iemands pakket aan seksuele wensen en fantasieën). Orale seks staat op nummer één in de MSM-lovemap, gevolgd door wederzijdse masturbatie en als derde anale seks.
-
Anale seks. Hierbij horen onder andere: likken (‘rimmen’) en penetratie met vinger, dildo, penis of vuist (fistfucking). Bij anale penetratie zou ongeveer een derde van de mannen altijd de receptieve rol hebben (bottom), ongeveer een kwart altijd de insertieve rol (top) en de rest wisselt (versa of versatile). Overigens is het relevant te weten dat 5% van de MSM nog nooit anale seks heeft gehad.
-
Prostaatstimulatie. Dit is vaker een onderdeel van de MSM-lovemap, en dus ook het prostaatorgasme.
-
Ejaculatie. Deze speelt in veel MSM-seks een belangrijke rol. Semen is vaak geërotiseerd en een element van spel en uitwisseling (cum play).
-
MSM en prostaatkanker. De incidentie van PCa lijkt bij MSM hoger te zijn dan bij heteroseksuele mannen (zoals ook de incidentie van peniskanker en anale kanker) [16]. MSM lijken bij de diagnose PCa lagere Gleason-scores te hebben [17]. Mogelijk omdat zij, bij klachten, minder uitstelgedrag vertonen (en minder bang zijn voor anaal onderzoek).
-
MSM en communicatie. Als seksualiteit eenmaal is aangekaart, zijn MSM relatief ‘gemakkelijke’ patiënten. Zij hebben doorgaans veel minder moeite om over seks te praten en accepteren ook gemakkelijker adviezen en hulpmiddelen [13].
-
PCa en relatie. Terwijl bij PCa heterorelaties relatief vaak seksueel in de knoop komen, lijkt dat bij MSM veel minder vaak een probleem.
De rol van de professional bij de informatievoorziening
Nadat de diagnose echt is geland, verdienen patiënt en partner optimale informatie over behandelmogelijkheden. Hierbij hoort eerlijke informatie over de mogelijke gevolgen voor seksuele functie en seksuele gezondheid. Dat is dus een sterk argument voor een goede seksuele anamnese om vanuit die startsituatie realistische verwachtingen te bieden [18].
De rol van de professional in de additionele ‘voorlichting’
Het kan handig zijn om ook enige ‘seksuele voorlichting’ of ‘intimiteitsvoorlichting’ te geven zodat man en partner kunnen anticiperen op de nieuwe realiteit van kanker en op het behandeltraject. Het mag vreemd lijken om zulke ‘voorlichting’ aan te bieden aan volwassenen die mogelijk al meer dan 40 jaar een seksuele relatie hebben. Hun patroon dat waarschijnlijk voldeed in een leven zonder kanker, kan echter nu ineens problemen veroorzaken. Op basis van klinische ervaring volgen hier enige voorbeelden voor dergelijke voorlichting.
-
‘In een seksuele relatie kan je oud worden zonder ooit over seksualiteit te praten. Bij kanker werkt dat echter vaak niet. Daarom besteden we aandacht aan dit onderwerp.’
-
‘Veel stellen richten zich op behandeling en overleven en zetten seks “op een laag pitje”. Na een succesvolle behandeling, kunnen de seksuele problemen naar voren komen. Na een lange pauze blijkt het vaak moeilijk om de draad van plezierige seks weer op te pakken.’
-
‘Seksueel actief blijven heeft duidelijk voordelen. Het houdt de geslachtsorganen (de ‘seksuele machinerie’) in zo goed mogelijke vorm. Dat geldt zowel voor de gezondheid van de penis als die van de vagina’.
-
‘Seksuele activiteit heeft allerlei gezondheidsvoordelen voor lichaam en geest’ [19]. ‘Seksuele opwinding (met en zonder erectie) werkt ook als sport’.
-
‘Seksualiteit en intimiteit kunnen emotionele stress verminderen en helpen bij het omgaan met de behandeling en de gevolgen.’
-
‘Voor veel mannen en paren waren erectie en penetratie belangrijk bij het vrijen. Er is niets mis met dat scenario! Bij kanker werkt dat echter vaak niet’ [11].
-
‘Er is een reële kans dat door de kanker en de behandeling de oude vertrouwde rollen in de relatie zullen veranderen.’
-
Misschien wel de belangrijkste boodschap: ‘Er zijn geen seksuele beperkingen!’.
Tussen diagnose en de start van de behandeling
De gangbare behandelingen voor gelokaliseerde PCa (radicale operatie, brachytherapie en external beam radiation therapy (EBRT)) hebben min of meer gelijke overlevingskansen, terwijl de bijwerkingen en vooral de seksuele bijwerkingen sterk kunnen verschillen. De meeste vormen van PC lijken dan ook bij uitstek een indicatie voor shared decision making (SDM). Met het lovemap-perspectief wordt gekeken hoe dat SDM-proces eventueel te verfijnen is. Daarvoor is uiteraard een gedegen anamnese van de lovemap van man en partner belangrijk en ook hoe belangrijk die elementen zijn voor beide partners. Mensen verschillen niet alleen in seksueel gedrag, maar ook in het belang daarvan voor hun relatie en kwaliteit van leven. Die aanpak ‘van lovemap naar shared decision’ is ook een handzame manier om informatie over de seksuele bijwerkingen van PCa-behandelingen te verstrekken. Dit kan: 1) direct, gebaseerd op de antwoorden bij vragen over lovemap en oriëntatie, 2) indirect in de ‘als-dan’-modus, ‘als … een belangrijk aspect is van jullie seksualiteit, dan is het goed te weten dat bij deze behandelvorm …!’ en 3) met digitale en papieren informatiebronnen.
Ejaculatie
Ejaculatie is voor veel mannen en hun partners een element van seksuele identiteit en bevestiging. Voor veel MSM is het kijken en hanteren van het sperma sterk geërotiseerd. Al direct na prostatectomie is er geen sperma meer. Na EBRT ontwikkelde 9% van een Deense groep mannen anejaculatie en 24% anorgasmie [20]. Bij Amerikaanse mannen na EBRT of brachytherapie rapporteerde 16% verlies van antegrade ejaculatie na één jaar, 69% na drie jaar en 89% na vijf jaar [21]. Bij androgeendeprivatietherapie (ADT) wordt de hoeveelheid semen steeds minder, omdat testosteron nodig is voor semenproductie.
Receptieve fellatio
Een aanzienlijk aantal heteroseksuele mannen en 97% van de MSM heeft recente ervaring met het ontvangen van fellatio [22]. Urine-incontinentie, frequent na radicale chirurgie, wordt dan een bron van zorg voor de man en zijn partner, vooral wanneer die optreedt tijdens een orgasme. Climacturie werd gevonden bij 20–64% van de mannen na de operatie en nam geleidelijk af in het tweede jaar [23]. Na EBRT had 4% van de mannen last van urine-incontinentie tijdens seksuele activiteit [20].
Anale seks
Anale seks komt vaak voor bij veel (maar niet alle) MSM en bij een kleiner aantal heteroseksuele mannen. Anaal gelikt worden is gebruikelijk voor 76% van de MSM, gepenetreerd worden voor 72,5% en fistfucking voor 10,5% [22]. Deze lovemap-elementen worden waarschijnlijk verstoord door stralingsproctitis, die zich bij 5–20% ontwikkelt na radiotherapie (meestal binnen twee jaar). Naast pijn gaat proctitis gepaard met een verhoogde frequentie en urgentie van ontlasting, fecale incontinentie en rectale bloeding [24]. In de jaren na EBRT ontwikkelt een hoog percentage mannen teleangiëctasie en kwetsbaarheid van het rectumslijmvlies [25]. Omdat dit het risico op rectale slijmvliesbeschadiging en bloeding verhoogt, lijkt het verstandig om fistfucking af te raden.
Direct na brachytherapie is de prostaat zeer radioactief. Afhankelijk van wat voor pellets worden gebruikt, kan het 2–6 maanden duren voordat radioactiviteit terugkeert naar een veilig niveau. Dat vormt een potentieel risico voor vingers en penis van de partner [26].
Insertieve anale penetratie
Deze penetratie komt frequent voor in de lovemap van 76% van de Europese MSM in seksuele ontmoetingen met een niet-vaste partner [22]. Hoewel minder frequent, wordt anale seks ook gemeld door een kwart van Nederlandse heterostellen [27]. Voor anale penetratie is een steviger axiale rigiditeit nodig dan voor vaginale penetratie. Chirurgie, radiotherapie en ADT kunnen allemaal de erectiecapaciteit aantasten.
Prostaatorgasme
Dit orgasme is intensiever dan na penisstimulatie. Voor het prostaatorgasme is stimulatie via de rectale wand nodig [28]. Na radicale prostatectomie is dat orgasme niet meer mogelijk. Na radiotherapie kan klaarkomen pijnlijk worden, waarbij 15–40% mannen orgastische pijn ervaart na EBRT [20, 29]. Het is niet bekend of radiotherapie pijn veroorzaakt bij het stimuleren van de prostaat.
De penisgrootte
Een grotere maat is voor veel mannen een belangrijk element van seksuele trots en identiteit en voor sommige stellen en partners een relevant onderdeel van hun seksuele ervaring. Radicale chirurgie kan leiden tot een verminderde lengte (tot > 2 cm) [30]. Na EBRT werd subjectief > 1 cm lengteverlies gemeld door 42% van de respondenten [20].
Oncologische prevalidatie
Goede oncologische zorg streeft ernaar dat een behandeling geen nevenschade oplevert, dan wel dat de onvermijdelijke nevenschade zo snel mogelijk en zo goed mogelijk wordt hersteld. Een belangrijke vraag wordt dan wanneer met dat herstel te beginnen. Prevalidatie gaat uit van de veronderstelling dat een betere functie al vóór de aanvang van een behandeling kan leiden tot betere resultaten na de behandeling (‘Better in, better out’).
Volgens een uitgebreide review zou prevalidatie bij kanker zowel fysieke als psychologische beoordeling moeten omvatten, stoornissen identificeren en gerichte interventies bieden die de gezondheid van een patiënt verbeteren om de incidentie en ernst van huidige en toekomstige stoornissen te verminderen [31]. Deze review gaf een lijst relevante gebieden, met als elementen onder andere longcapaciteit, spierkracht en uithoudingsvermogen. Een multimodale benadering die fysieke en psychologische interventies omvat, verminderde de morbiditeit, verbeterde gezondheidsresultaten, verminderde heropname in het ziekenhuis en verminderde kankergerelateerde zorgkosten. Wat PCa betreft, vermeldde deze review weliswaar urine-incontinentie en erectiestoornissen, maar de aanbevelingen gingen enkel over prevalidatie van de bekkenbodem [31]. Een andere review over 11 onderzoeken (met > 1000 patiënten) bevestigde dat preoperatieve bekkenbodemtraining de terugkeer van urinecontinentie bespoedigde [32]. Bekkenbodemtraining waarbij snelle en langzame spiervezels worden geactiveerd, vijf weken preoperatief gestart, resulteerde in verminderde incontinentie, snellere terugkeer naar continentie waardoor eerder kan worden aangevangen met herstel van de erectie en betere kwaliteit van leven [33].
Studies naar psychologische prevalidatie vóór oncologische chirurgie toonden aan dat interventies geen invloed hadden op de traditionele chirurgische resultaten, maar een positieve invloed hadden op de immunologische functie, kwaliteit van leven en somatische symptomen van patiënten [34].
Mannen op de lijst voor radicale chirurgie werden willekeurig toegewezen aan prechirurgisch stressmanagement, ondersteunende aandacht of standaardzorg. Het prechirurgische stressmanagement bestond uit groepsdiscussies over chirurgische zorgen en optimalisatie van ademhaling en copingvaardigheden. De mannen in de stressmanagementgroep hadden preoperatief significant minder stemmingsstoornissen en na de operatie significant hogere immuunparameters [35].
Tijdslot voor PCa-prevalidatie
Na de diagnose willen patiënten en partners doorgaans direct van de kanker af, uit angst voor verdere groei. Goede zorg heeft echter tijd nodig. Patiënten (en partners) moeten de diagnose, de verschillende behandelstrategieën en de gevolgen ervan begrijpen. Ook is er tijd nodig om tot de juiste behandelbeslissing te komen en eventuele logistieke problemen op te vangen voordat de behandeling kan starten. Het komt zelden voor dat onmiddellijke behandeling nodig is (zoals bij de dreiging van ruggenmergletsel door metastasen of zeer agressieve vormen van PCa).
Meestal is er voldoende tijd voor een prevalidatietraject. Het interval tussen biopsie en uitslag duurt doorgaans 3–7 dagen. Bij chirurgie pleiten veel urologen voor een periode van zes weken na biopsie [30]. EBRT start meestal niet binnen 3–4 weken, afhankelijk van de hoeveelheid voorbereiding. Brachytherapie start doorgaans pas na 6–12 weken in verband met de complexe logistiek van operatiekamer en anesthesie.
Seksuele prevalidatie
In het PCa-behandeltraject kan optimale seksuele zorg onder meer bestaan uit seksuele preservatie (schade zoveel mogelijk voorkomen), seksuele prevalidatie (functie verbeteren voorafgaand aan de interventie) en seksuele rehabilitatie (reparatie na schade). Seksuele prevalidatie veronderstelt dat ‘een betere seksuele functie vooraf’ zal resulteren in betere resultaten na een interventie, zoals is aangetoond door klinische ervaring en onderzoek [36]. In de medische literatuur gaat het eigenlijk uitsluitend om seksuele functie, terwijl intimiteit en seksueel plezier slechts zeer sporadisch aandacht krijgen. Dit artikel besteedt eerst aandacht aan die specifieke ‘seksuele functie prevalidatie’ en daarna aan de bredere seksuele aspecten van prerevalidatie.
Seksuele functie
Optimalisatie van de circulatie in het corpus cavernosum voorafgaand aan de behandeling is een vorm van prevalidatie. Een Brits algoritme voor postoperatief erectieherstel adviseert om twee weken voor de operatie met PDE5-remmers te beginnen [37]. In een Amerikaanse studie begonnen mannen twee weken voor de operatie met dagelijks een PDE5-remmer en L‑citrulline, een andere erectiogene stof [38]. De controlegroep kreeg de medicatie pas vanaf de ingreep. In de interventiegroep rapporteerde 56% van de mannen een terugkeer van de erectie binnen 12 maanden tegenover 24% in de controlegroep.
Een Schotse groep ontwikkelde een multimodale prevalidatie-interventie voor mannen en hun partners [39]. De interventie omvatte een seminar over zelfmanagement rond ‘erectiestoornissen en relaties’ (4 weken vóór radicale chirurgie), educatief materiaal (inclusief ‘relaties en seksueel welzijn’) en bekkenbodeminstructies. De paren ervoeren de interventie als haalbaar en gunstig en de geboden informatie en voorlichting belangrijk, evenals de preoperatief geboden ruimte voor communicatie met andere patiënten, partners en professionals. Deze multidisciplinaire prevalidatiebenadering verlichtte ook de zorgen over schaamte, met name rond seksuele revalidatie en urine-incontinentie [39]. Er zijn tot op heden geen gegevens bekend over de langetermijneffecten van dit programma.
In een review van artikelen over seksuele prevalidatie vóór radicale prostatectomie was de conclusie dat seksuele prevalidatie beter erectieherstel lijkt te geven [40]. Deze onderzoekers stellen een meervoudige aanpak voor met daarin bekkenfysiotherapie, PDE5-remmers, vacuüm, etc.
Andere aspecten van de seksuologie
De seksuologie heeft een breder aandachtsveld dan louter seksuele functie. Zo krijgen niet alleen de relatie met de partner, seksueel plezier en intimiteit meer aandacht, maar bijvoorbeeld ook verliesverwerking. De seksuologie heeft een breed arsenaal aan praktische adviezen en hulpmiddelen. De bandbreedte tussen een goede erectie en helemaal geen erectie is heel groot. Zolang er nog een mate van erectie mogelijk is, kunnen allerlei vormen en combinaties van emotionele en fysieke stimulatie helpen om meer opwinding, meer erectie, meer zin, meer plezier, meer satisfactie en een grotere kans op een orgasme te genereren. Ook bij mannen kan een vibrator of een glijmiddel helpen voor een betere erectie of meer plezier. Mannen zijn doorgaans visueel ingesteld, waardoor ze graag vrijen met het licht aan. Zij zijn dus relatief gemakkelijk op te winden of te verleiden als de partner daarin expliciet investeert. Bijvoorbeeld met sexy lingerie of een striptease. Of door samen te kijken naar (voor hem of beiden) geschikte porno. Waar zoiets voor sommige stellen gewoon is, vinden andere dat eng. Als de rationale daarvan duidelijk wordt uitgelegd, kunnen patiënt en partner veel aan. De auteur werkte lang als seksuoloog in de revalidatie, waar de fysieke seksuele schade vaak nog uitgebreider is dan bij een oncologische populatie. Het motiveren tot de zoektocht naar resterende mogelijkheden wordt dan heel relevant. Ook bij enge stappen werden het gesprek en de zoektocht richting herstel van de seksuele relatie vaak als ‘intiem’ en bevrijdend beschreven. ‘There can be much arousal at the edge of our comfort zone!’
Focus op de relatie van de man met zijn partner
Omdat seks meestal een gezamenlijke activiteit is, lijken eenzijdige pogingen om seksueel gedrag te beïnvloeden voor de meerderheid van de mannen en koppels gedoemd te mislukken. Wetende dat PCa-behandeling gepaard gaat met afname van de seksuele functie, kunnen paren baat hebben bij investeringen voorafgaand aan de behandeling in het zoveel mogelijk verbeteren van wederzijds plezierige intieme patronen van vrijen zonder erectie en zonder penetratie (en wanneer ADT is gepland, zelfs zonder verlangen). Hoe sterker mannen gesocialiseerd zijn met het idee van penetratie (coital imperative) en de veronderstelling dat vrouwen penetratie willen voor seksuele bevrediging, des te harder is de vrouw nodig bij het heronderhandelen rond intimiteit [13]. Sommige vrouwen hebben in de loop van een lange relatie afgeleerd om initiatief te nemen en sommige mannen hebben nooit geleerd hoe op het initiatief van de vrouw te reageren. Vooral bij ADT is het dan belangrijk te investeren in adaptatie naar nieuwe rollen.
Zonder zin of zonder erectie voelen veel mannen zich schuldig naar hun vrouw ‘omdat zij nu tekort komt’, terwijl veel vrouwen in die situatie intimiteit en aandacht missen, maar het er bij laten zitten ‘om hem niet te kwetsen’. Die impasse lossen sommige stellen op met ‘intieme masturbatie’. Ze knuffelen samen en de vrouw gaat dan verder met masturbatie terwijl hij in haar andere arm ligt. Dat kan ervoor zorgen dat hij minder schuldgevoel heeft, en dat ze samen meer verbonden en minder eenzaam zijn. Sommige mannen worden dan heel trots op hun vrouw die dat zomaar durft (en soms wordt hij er ook opgewonden van).
Er zijn ook stellen die het seksuele er maar helemaal bij laten zitten. Vanuit gezondheidsperspectief lijkt dat niet verstandig. Ook zonder coïtus en ook zonder orgasme zitten er gezondheidsvoordelen aan lichamelijke intimiteit. Zo lijkt regelmatig zoenen een gunstig effect te hebben op de lipidenspiegels [41].
Wat te doen als uit de anamnese blijkt dat penetratie voor de vrouw wel degelijk belangrijk is? Warkentin schreef in 2006 een uiterst leerzame casus over een heteroseksuele man met PCa [42]. Zes jaar na radicale chirurgie, radiotherapie en ADT had hij nauwelijks zin in seks en helemaal geen erectie meer. Een lesbische kennis hoorde van zijn probleem en adviseerde hem een voorbind- (strap-on) dildo te gebruiken. Uiteraard stribbelde de man eerst tegen. Uiteindelijk bleek de dildo een gouden vondst. Hij kon weer penetreren. Zijn nervositeit bij het vrijen verdween, want de dildo bleef stijf. Zijn vrouw kwam weer klaar door de penetratie en ook zelf kon hij weer klaarkomen. De psychologie verklaart dat fenomeen wel als multisensory integration.
De patiënt zonder partner
De man die geen partner heeft, maar wel zijn seksuele capaciteiten wil behouden, verdient goede informatie over het belang van regelmatige cavernosum doorbloeding, liefst met concrete aanwijzingen over hoe en wat. Als hij gaat daten zal hij waarschijnlijk gebaat zijn met advies om niet geheimzinnig te doen over zijn PCa, om niet te verzwijgen dat hij erectieondersteunende middelen gebruikt en om niet te veronderstellen dat hij een erectie moet krijgen om plezierig te kunnen vrijen en daten [43]!
Bij relaties hebben we de neiging om direct of indirect aan te geven dat seksualiteit gezond is voor de relatie. Bij alleenstaanden valt dat argument weg. Echter ook zonder een relatie heeft seksuele activiteit gezondheidsvoordelen. Opwinding kan ook zonder partner, en een orgasme kan ook zonder erectie. Allerlei elementen van seks hebben kortetermijn- en langetermijn-gezondheidsvoordelen [19].
Erotisering van on demand erectieverbeterende strategieën
Bij PCa hebben strategieën om de erectie te verbeteren twee functies. Enerzijds voor de regelmatige doorbloeding van de corpora cavernosa. Dat heeft niets met seks te maken en daarvoor is ook geen toestemming van de partner nodig. Anderzijds dient een strategie voor een goede erectie bij het vrijen. En dan wordt de betrokkenheid van de partner wel essentieel. Doorgaans is voor de vrouw een erectie op zichzelf geen opstap naar een seksuele bui. Haar verlangen zal zich gemakkelijker ontwikkelen via wederzijds contact dat overloopt in intimiteit. De vrouw die van daaruit vacuüm of een PDE5-remmer voorstelt, kan op die manier die methode geleidelijk erotiseren [43].
Uitbreiden van de seksuele speelruimte
Canadees onderzoek naar mensen met een buitengewoon seksleven leverde informatie op over componenten van optimale seksuele ervaringen [44]. Deze groep van Kleinplatz maakt duidelijk dat de sleutel tot geweldige seks ligt in het versterken van erotische intimiteit. Met die kennis ontwikkelden zij een groepstherapie voor seksuele verbetering voor paren met een laag verlangen dan wel een lage seksuele frequentie. De resultaten van deze acht weken durende interventie zijn positief, met betere communicatie, betere opwinding en functie, en verhoogde seksuele creativiteit, frequentie en variatie. Veel elementen van deze effectieve, toegankelijke en betaalbare aanpak lijken bij uitstek geschikt voor paren met PCa. Momenteel inventariseert deze Canadese groep of zij voor de PCa-populatie een aanpak kunnen ontwikkelen. Het blijft daarbij een uitdaging voor patiënt en professional om een vloeiende choreografie te ontwikkelen tussen enerzijds verschuiven van de aandacht van seksuele prestaties naar seksueel plezier en intimiteit en anderzijds de noodzaak tot regelmatige cavernosumdoorbloeding niet te vergeten.
De Canadese zorg lijkt het goede klimaat te hebben voor PCa-revalidatie en verdere ontwikkeling. Al in 2009 werd in Toronto een Prostate Cancer Rehabilitation Clinic opgericht [45]. Die ontwikkeling en de logistiek worden uitgebreid beschreven met daarin multidisciplinaire interventieteams, integratie van de partner en een brede medische, psychologische en interpersoonlijke benadering. Vanuit de fysieke revalidatie met zijn breed gedragen multidisciplinaire biopsychosociale benadering ontwikkelden de Canadezen Elliott en Matthew een businessplan voor comprehensive cancer care [46].
Conclusie
Bij prostaatkanker is adding years to life een belangrijke taak voor de uroloog. In dat proces komen seksueel plezier, seksuele functie en seksuele relatie vaak in de verdrukking. Voor veel mannen zijn dit belangrijke aspecten van kwaliteit van leven, die om die reden dus ook goede zorg verdienen. De allereerste stap in dat traject is een goede nulmeting rond seksualiteit, intimiteit en relatie. Naast die anamnese omvat goede zorg ook informatie over de behandeling, de mogelijkheid van seksuele prevalidatie, corpus-cavernosum- en seksuele revalidatie en aandacht voor de diversiteit van mannen en voor hun relatie(s). Samen leidend tot adding sexual life to years. Deze opvatting vraagt om een proseksuele attitude binnen een afdeling uro-oncologie, om professionals die zich thuis voelen in dit veld en een team dat bereid is te investeren in dergelijke professionals.
Open Access This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons license, and indicate if changes were made.