ARFID bij kinderen, jongeren en volwassenen

Wat is de eetstoornis ARFID (avoidant/restrictive food intake disorder)? Hoewel het geen nieuw probleem betreft, werd deze term pas in 2013 voor het eerst geïntroduceerd in het hoofdstuk ‘Voedings- en eetstoornissen’ van het psychiatrische diagnostische handboek DSM-5. Na het lezen van dit hoofdstuk weet de lezer meer over de ontstaansgeschiedenis van deze eetstoornis, en herkent hij de vele gezichten waarachter ARFID schuil kan gaan. Ofschoon het bij ARFID altijd gaat om te weinig en/of te selectief eten, kent deze aandoening immers verschillende profielen/verschijningsvormen, waardoor het klinische beeld enorm kan verschillen. Daarbij komt de grote variatie aan mogelijke comorbiditeit bij ARFID. Ook zetten we op een rijtje hoe vaak ARFID voorkomt (de prevalentie) en bespreken we de oorzaken en in stand houdende factoren. Tot slot laten wij de lezer kennismaken met de behandelmogelijkheden bij ARFID-patiënten vanaf twee jaar.

Hoe stel je vast of er bij iemand sprake is van ARFID? En wie kan (of mag?) dit doen? Afhankelijk van de setting – het consultatiebureau, de school, GGD/jeugdarts, ziekenhuis, kinderarts, huisarts, diëtistenpraktijk, een tweedelijns behandelcentrum voor geestelijke gezondheidszorg, enzovoort – en de leeftijd van de persoon in kwestie, zijn er verschillende mogelijkheden om te screenen op ARFID. Indien deze screening aanleiding geeft voor verder onderzoek kan er met meer specifiek op ARFID gerichte diagnostische instrumenten worden getoetst door gedragswetenschappers en (para)medische professionals. Voor gerichtere diagnostiek, bijvoorbeeld met de PARDI, is training nodig en bovendien kennis van diagnostiek en het klinisch beeld van voedings- en eetstoornissen. Doorgaans wordt dit interview door gedragswetenschappers zoals psychologen afgenomen. Andere diagnostische procedures, zoals bloedonderzoek en het uitsluiten van lichamelijke oorzaken, worden door artsen uitgevoerd. Diëtisten kunnen diagnostisch bijdragen door op basis van de voedingsanamnese te bepalen welke deficiënties er in het huidige voedingspatroon zijn. Kortom, screening kan breed ingezet worden en aanleiding geven tot verder onderzoek en vaststelling van ARFID. Dit laatste gebeurt in meer specialistische settingen door kundige zorgprofessionals.

Afhankelijk van de zorgverlener of instantie bij wie iemand met ARFID aanklopt, de leeftijd van de patiënt, de ernst van de problematiek en de eventuele comorbiditeit zijn er verschillende opties voor wat betreft probleemselectie en behandelplan. Het kind kan bijvoorbeeld door de kinderarts zijn verwezen naar een gespecialiseerd behandelcentrum voor eetproblematiek of naar een tweedelijnsinstelling voor hulpverlening aan kinderen en jeugdigen. Of de (jong)volwassene werd door de huisarts verwezen naar een hulpverlener of instelling waar volwassenen met ARFID of andere eetproblematiek terecht kunnen voor psychologische behandeling. In alle gevallen is er al een vermoeden dat er sprake is van ARFID. Om te kunnen bepalen of ARFID als hoofdprobleem – en als eerste – behandeld dient te worden is het echter zaak een goede analyse te maken van het probleem en de probleemsamenhang. Een casusconceptualisatie/holistische theorie en functie- en betekenisanalyses zijn op hun plaats vooraleer een behandelplan wordt gemaakt en aan de slag gegaan wordt met cognitieve gedragstherapie voor ARFID. Ook mag niet worden vergeten om concrete behandeldoelen vast te stellen, met daaraan gekoppelde evaluatiemomenten en -instrumenten, en dient een indicatie van de behandelduur te worden gegeven.

De empirische evidentie voor de behandeling van ARFID bij jonge kinderen is vooral afkomstig uit de toegepaste gedragsanalyse. Interventies worden gekozen op basis van uit analyse verkregen gegevens, wat uiteindelijk leidt tot een idiosyncratisch behandelpakket. De analyse kenmerkt zich door het opsporen van respondente en operante conditioneringspatronen, zowel vanuit de kant van het kind, als van die van de ouders en de omgeving. Die patronen dragen bij aan de bestendiging van het problematische eetgedrag, wat zich veelal kenmerkt door angst. Uiteraard wordt rekening gehouden met het etiologische ARFID-profiel waarmee het kind belast is.

In dit hoofdstuk wordt getracht de lezer op een methodische wijze mee te nemen in de te zetten stappen om tot een positieve verandering van het eetgedrag te komen en de eetangst te doen afnemen. De therapeut krijgt een arsenaal van gedragstherapeutische technieken aangereikt, die ingezet kunnen worden om de respondente en operante conditioneringspatronen het hoofd te bieden.

Daarnaast wordt de rol van de ouders in dit proces belicht en de manier waarop de therapeut samen met hen het eetgedrag kan normaliseren.

De emotionele en cognitieve ontwikkeling van kinderen in de basisschoolleeftijd biedt (beginnende) mogelijkheden om naast de technieken uit de gedragstherapie ook cognitieve technieken toe te passen, zoals het aanleren van helpende gedachten en gedrag en exposure. Dit vraagt om kennis over de ontwikkeling van kinderen, en creatieve en sensitieve vaardigheden van de therapeut om de gekozen technieken voortdurend af te stemmen op het kind. Onderliggende cognitieve, emotionele en gedragsprocessen kunnen interfereren met de ARFID-behandeling en vragen om een transdiagnostische benadering. Door hier extra aandacht aan te schenken kan een positieve bijdrage worden geleverd aan de behandeling. De groeiende autonomiebehoefte binnen deze leeftijdscategorie vraagt bovendien om zorgvuldige samenwerking tussen de therapeut, het kind en de ouders, waarbij ieder vanuit eigen perspectief en kennis een waardevolle bijdrage kan leveren. Cognitieve gedragstherapie is de eerste keus bij de behandeling van ARFID.

In dit hoofdstuk gaan we nader in op de cognitief-gedragstherapeutische behandeling van ARFID bij jongeren en volwassenen, en de concrete onderdelen hiervan. Cognitieve gedragstherapie (CGT) start altijd met een goede uitleg over de rationale achter de behandeling. Als de patiënt het idee achter de therapie begrijpt, zal hij/zij meer geneigd zijn de – soms moeilijke onderdelen – uit te voeren.

We gebruiken hierbij het model met ontstaans- en in stand houdende factoren voor het maken van een individuele casusconceptualisatie en bespreken samen met de patiënt (en eventueel diens ouders of een ander steunsysteem, zoals een partner) wat hierover al bekend is bij deze specifieke patiënt. De uitleg vindt plaats als een dialoog tussen therapeut en patiënt, en dient ter ondersteuning van de keuze voor de CGT-technieken (exposure en gedragsexperimenten, oefenen tussen de sessies door).

Verder beschrijven we hoe de verwachtingen van een patiënt in kaart gebracht kunnen worden en hoe deze gebruikt kunnen worden in de therapie. Ook beschrijven we hoe de verschillende CGT-technieken uitgevoerd kunnen worden, zoals exposure, gedragsexperimenten en het onderzoeken van gedachten.

Hoewel de behandeling voor ARFID er voor de verschillende verschijningsvormen grotendeels hetzelfde uitziet, zijn er toch aandachtspunten per verschijningsvorm of als er sprake is van comorbiditeit. Dit hoofdstuk geeft handvatten om met sensorische gevoeligheid, gebrek aan interesse en zorgen over/angst voor de aversieve gevolgen om te gaan. Daarnaast laat het zien wat je kunt doen bij ondergewicht of juist overgewicht, en de combinatie met een eetbuistoornis tijdens de behandeling van ARFID. Tot slot gaat het hoofdstuk in op specifieke adviezen voor de behandeling van ARFID wanneer er sprake is van comorbide autismespectrumstoornissen of pedagogische problemen.