Skip to main content
main-content
Top

Over dit boek

Anamnese en lichamelijk onderzoek is een handleiding voor het onderzoek van patiënten die op een afdeling voor inwendige geneeskunde worden opgenomen of naar een polikliniek worden verwezen. Het boek is allereerst bedoeld voor studenten in de eerste fase van de opleiding en voor coassistenten inwendige geneeskunde. De nadruk ligt dan ook op problemen die in de kliniek frequent worden aangetroffen.Anamnese en lichamelijk onderzoek is hierdoor eveneens zeer geschikt voor huisartsen en specialisten in opleiding, maar ook voor verpleegkundig specialisten en physician assistants in opleiding.

Het boek is rijkelijk geïllustreerd met kleurenfoto’s, tekeningen en tabellen. Een waardevolle aanvulling is de online leeromgeving op www.studiecloud.nl. StudieCloud biedt extra informatie zoals oefenvragen en samenvattingen bij elk hoofdstuk en deeplinks naar relevante artikelen, geluidsfragmenten, films en foto’s.Op film ziet men bijvoorbeeld de uitvoering van percussie, auscultatie en meting van de centraalveneuze druk, alsmede onderdelen van het lichamelijk onderzoek die belangrijke informatie opleveren maar veel aandacht en oefening vereisen.

Inhoudsopgave

Voorwerk

1. De patiënt-artsrelatie

Samenvatting
  • Het eerste contact tussen de patiënt en de arts is essentieel voor hun verdere relatie. Een belangstellende, geconcentreerde en invoelende houding van de arts is nodig om van de patiënt het vertrouwen en de medewerking aan onderzoek en behandeling te krijgen: het medisch-technische aspect (zie hoofdstuk 1).
  • Daarnaast bestaat het ideële aspect: verantwoordelijkheidsgevoel en het belang van de patiënt steeds boven het eigen belang stellen (zie hoofdstuk 1).
J.W.M van der Meer, J. van der Meer, G. Linthorst, C.T. Postma, D. Blockmans

2. Het diagnostisch proces

Samenvatting
  • Bij de diagnostiek geldt in de regel deze volgorde: hoofdklacht/reden van verwijzing, anamnese gericht op de huidige klachten, algemene anamnese, lichamelijk onderzoek, probleemlijst, zo nodig laboratoriumonderzoek en/of beeldvormend onderzoek (zie begin hoofdstuk 2).
  • Het uitgangspunt is de hoofdklacht of de reden van verwijzing. Tijdens anamnese en lichamelijk onderzoek overweegt de arts diagnostische hypothesen op basis van waarschijnlijkheid en klinisch belang. Tijdens een griepperiode zal bij koorts vooral aan influenza worden gedacht; als er behalve koorts ook een hartgeruis is, moet eerst endocarditis worden overwogen, ook al is dat een zeldzame aandoening. Diagnostiek is meer dan het stellen van een medische diagnose. Minstens zo belangrijk zijn de psychosociale gevolgen van de ziekte voor de individuele patiënt (zie begin hoofdstuk 2).
  • Een en ander moet zorgvuldig worden beschreven in het patiëntendossier, in Nederland ook wel ‘status’ genoemd (zie paragraaf Het patiëntendossier).
J.W.M van der Meer, J. van der Meer, G. Linthorst, C.T. Postma, D. Blockmans

3. De anamnese: algemene principes

Samenvatting
  • De anamnese moet niet alleen informatie verschaffen over ziekte en gezondheid, maar ook over de patiënt als persoon, zijn emoties en sociale omstandigheden (zie paragraaf Communicatiekanalen).
  • De arts kan tijdens het gesprek gebruikmaken van drie reactiemogelijkheden om de informatiestroom te optimaliseren, goed duidelijk te krijgen wat de patiënt precies bedoelt en de structuur van het gesprek te bewaren: volgen, sturen en toetsen (zie paragraaf Reactiemogelijkheden).
  • De structuur van het gesprek (zie paragraaf De structuur van het gesprek) is:
    • introductie;
    • open vraag naar de klachten;
    • vraagverheldering;
    • anamnese gericht op de hoofdklacht;
    • algemene anamnese;
    • afsluiting.
  • Bij de vraagverheldering wordt aandacht besteed aan de zogenoemde SCEGS: somatische en cognitieve aspecten, emoties, gedrag en sociale aspecten (zie paragraaf De structuur van het gesprek).
J.W.M van der Meer, J. van der Meer, G. Linthorst, C.T. Postma, D. Blockmans

4. De anamnese gericht op de hoofdklacht

Samenvatting
  • Laat de patiënt altijd enkele minuten ongestoord zijn verhaal vertellen (zie paragraaf Het verhaal van de patiënt).
  • Bij elke (pijn)klacht (zie paragraaf Verduidelijking van het verhaal) vragen naar:
    • lokalisatie en uitstraling;
    • karakter;
    • ernst;
    • tijdsrelaties;
    • beloop;
    • begeleidende verschijnselen;
    • verergerende factoren;
    • verzachtende factoren.
  • Als een duidelijk beeld van de klachten is verkregen, kan de arts structuur aanbrengen in het verhaal van de patiënt en het noteren. Eerst wordt de hoofdklacht in één regel opgeschreven (bij meer dan één hoofdklacht: nummeren). Daarna volgt in een logische volgorde een bondig relaas over de klachten. Laat irrelevante gegevens en interpretaties weg (zie paragraaf Ordenen en noteren).
  • Na het noteren van het verduidelijkte verhaal van de patiënt volgt het tweede deel van de anamnese gericht op de hoofdklacht. De arts heeft inmiddels al een of meer (‘vroege’) hypothesen gevormd over de oorzaak of de ontstaanswijze van de klachten. Hij gaat nu vragen stellen om die hypothese(n) waarschijnlijk of onwaarschijnlijk te maken. Vermijd het stellen van suggestieve vragen (zie paragraaf Het differentiaaldiagnostisch ‘uitvragen’).
J.W.M van der Meer, J. van der Meer, G. Linthorst, C.T. Postma, D. Blockmans

5. De algemene anamnese

Samenvatting
  • Na het exploreren van de hoofdklacht of de reden van verwijzing en de daarbij behorende anamnese gericht op de hoofdklacht volgt de algemene anamnese, waarbij vragen worden gesteld over (zie tabel 5.1 in paragraaf Standaardvragen):
    • vroegere ziekten en operaties;
    • algemene symptomen;
    • het cardiovasculaire stelsel;
    • tractus respiratorius;
    • tractus digestivus;
    • tractus urogenitalis;
    • het centrale zenuwstelsel;
    • tractus locomotorius;
    • intoxicaties en medicamenten;
    • allergieën;
    • beroep, gezin en sociale omstandigheden;
    • familieanamnese;
    • psychosociale en psychiatrische symptomen.
J.W.M van der Meer, J. van der Meer, G. Linthorst, C.T. Postma, D. Blockmans

6. Methoden van het lichamelijk onderzoek

Samenvatting
  • Bij het lichamelijk onderzoek is het van groot belang dat de patiënt zich op zijn gemak voelt. De onderzoeker moet de patiënt met respect en begrip voor zijn kwetsbaarheid benaderen (zie paragraaf Algemene adviezen).
  • Naar uitgebreidheid kan men in de praktijk de volgende drie vormen van lichamelijk onderzoek onderscheiden (zie paragraaf Hoe uitvoerig moet het onderzoek zijn?):
    1
    onderzoek van alleen de status localis;
     
    2
    het screenende volledige onderzoek;
     
    3
    als 2, maar aangevuld met extra onderzoek van een bepaalde regio.
     
  • De vier essentiële methoden van het lichamelijk onderzoek zijn: inspectie, percussie, auscultatie en palpatie (zie paragraaf De onderzoeksmethoden).
  • Een veelgemaakte fout bij de inspectie is dat het te onderzoeken lichaamsdeel meteen wordt betast; ‘eerst kijken en handen thuis’ is de stelregel (zie paragraaf Inspectie).
  • Bij de percussie maakt men onderscheid tussen mat, gedempt, (hyper)sonoor en tympanisch (zie paragraaf Percussie).
  • Bij gebruik van de kelk van de stethoscoop worden vooral laagfrequente geluiden gehoord en met de membraan hoogfrequente geluiden (zie paragraaf Auscultatie).
  • De palpatie wordt bij voorkeur zittend uitgevoerd: de gevoeligheid van de vingers is in dat geval groter dan in staande houding. De tastzin is het fijnst aan de volaire zijde van de vingertoppen (zie paragraaf Palpatie).
  • Met eenvoudig instrumentarium worden de arteriële bloeddruk, de centraalveneuze druk (CVD), de lengte, het gewicht en de lichaamstemperatuur gemeten. De bloeddruk moet zowel palpatoir als auscultatoir worden gemeten. De meting van de CVD is onder andere van belang bij patiënten met oedeem en bij shock (zie paragraaf Eenvoudig instrumenteel onderzoek).
  • Om praktische redenen wordt bij het lichamelijk onderzoek niet dezelfde volgorde aangehouden als bij de anamnese. Het onderzoek vindt in principe plaats per regio: hoofd-hals, voorzijde thorax en oksels, achterzijde thorax en lumbale regio, abdomen, liezen en genitalia externa (bij de man), extremiteiten, rectaal en vaginaal toucher, zo nodig staand onderzoek van het bewegingsapparaat (zie paragraaf De volgorde bij het lichamelijk onderzoek).
J.W.M van der Meer, J. van der Meer, G. Linthorst, C.T. Postma, D. Blockmans

7. Het algemeen onderzoek

Samenvatting
  • Het lichamelijk onderzoek begint met een algemene inspectie. Let hierbij op:
    • de lichaamsbouw (pycnisch, atletisch, leptosoom?) (zie paragraaf Lichaamsbouw);
    • de voedingstoestand (zie paragraaf De voedingstoestand);
    • de psychische toestand (nerveus, angstig, depressief?) (zie paragraaf De gemoedstoestand);
    • het bewustzijn (bijvoorbeeld Glasgow Coma Scale) (zie paragraaf De bewustzijnsgraad);
    • de mate van ziek-zijn (zie paragraaf Hoe ziek is de patiënt?);
    • mogelijke uitdroging (zie paragraaf Is de patiënt uitgedroogd?);
    • de beharing (zie paragraaf Beharing);
    • de huid (zie paragraaf De huidskleur):
      • kleur: bleek, cyanose, icterus?
      • oedeem?
      • efflorescenties?
      • bloedingen?
    • de ademhaling (zie paragraaf De ademhaling):
      • frequentie;
      • diepte;
      • ritme;
      • de inspanning die het kost;
      • de productie van geluid tijdens inspirium en exspirium.
  • Verder worden de volgende metingen gedaan:
    • de lichaamstemperatuur (zie hoofdstuk 6, paragraaf De lichaamstemperatuur);
    • de lengte en het gewicht (zie hoofdstuk 6, paragraaf Lengte en gewicht);
    • de arteriële bloeddruk (zie hoofdstuk 6, paragraaf De arteriële bloeddruk);
    • de pols (zie hoofdstuk 7, paragraaf De pols);
    • de centraalveneuze druk (zie hoofdstuk 6, paragraaf De centraalveneuze druk).
J.W.M van der Meer, J. van der Meer, G. Linthorst, C.T. Postma, D. Blockmans

8. Hoofd en hals

Samenvatting
  • Bij inspectie van het gelaat kunnen al belangrijke veranderingen worden gezien, zoals die voorkomen bij (zie paragraaf Het hoofd, Algemeen):
    • myxoedeem;
    • syndroom van Cushing;
    • acromegalie;
    • sclerodermie;
    • lupus erythematodes;
    • vena-cava-superiorsyndroom.
    • Een afwijkende grootte van de pupillen komt voor bij iritis, glaucoom, syndroom van Horner, verlamming van de n. oculomotorius en intoxicaties. Bij iedere patiënt met diabetes mellitus of hypertensieve urgentie moet de oogfundus worden geïnspecteerd, waarbij speciaal moet worden gelet op exsudaten, bloedingen en papiloedeem (zie paragraaf De ogen).
    • Het gehoor kan oriënterend worden getest door middel van de zogeheten fluisterspraak (zie paragraaf De oren).
    • Cyanose van de tong is een teken van centrale cyanose. Harige leukoplakie op de tong en het kaposisarcoom op het harde verhemelte komen voor bij aids (zie paragraaf De mond).
    • Wanneer een lymfeklierzwelling na vier weken niet kleiner is geworden, moet altijd verder onderzoek volgen. Een struma kan gepaard gaan met eu-, hypo-of hyperthyreoïdie. Wanneer een harde solitaire knobbel in de schildklier groter wordt, dient altijd verder onderzoek te volgen (zie paragraaf De hals).
J.W.M van der Meer, J. van der Meer, G. Linthorst, C.T. Postma, D. Blockmans

9. De thorax

Samenvatting
  • Let op afwijkende thoraxvormen zoals pectus carinatum, pectus excavatum, kyfose, scoliose en ton-thorax (zie paragraaf Anatomie, Afwijkende thoraxvormen).
  • Een verlengd piepend exspirium wijst op vernauwing van de lagere luchtwegen, een inspiratoire stridor of een obstructie in de hogere luchtwegen (zie paragraaf Het onderzoek van de thorax, Inspectie).
  • Er moet onderscheid worden gemaakt tussen palpatie van de thoraxwand en palpatoire bevindingen die te maken hebben met de functie van het hart en de longen. Voor de diagnostiek van longaandoeningen is onder meer de stemfremitus van belang (zie paragraaf Het onderzoek van de thorax, Palpatie).
  • Percussie geeft een indruk van de luchthoudendheid van de longen, de verschuifbaarheid van de longgrenzen en de grootte van het hart (zie paragraaf Het onderzoek van de thorax, Percussie).
  • Bronchiaal ademgeruis wordt gehoord bij een longinfiltraat waarbij de bronchi open zijn en bij compressie van longweefsel door pleuravocht. Bijgeluiden in de luchtwegen zijn (zie paragraaf Het onderzoek van de thorax, Auscultatie van de longen):
    • rhonchi;
    • crepitaties;
    • pleurawrijven.
  • Bij het lichamelijk onderzoek geven de volgende longaandoeningen karakteristieke afwijkingen (zie paragraaf Longaandoeningen):
    • longinfiltraat met open bronchus (lobaire pneumonie);
    • longinfiltraat met gesloten bronchus (bijvoorbeeld longcarcinoom);
    • pleuravocht;
    • pneumothorax;
    • longemfyseem;
    • pleurazwoerd.
  • Bij auscultatie van het hart (zie paragraaf Auscultatie van het hart) luistert men naar de harttonen, eventuele geruisen en pericardiaal wrijven. Bij een geruis zijn de vragen: systolisch of diastolisch, regurgitatie- of ejectiegeruis?
  • Bij het lichamelijk onderzoek geven de volgende klepgebreken karakteristieke afwijkingen (zie paragraaf Klepgebreken):
    • mitralisklepstenose en -insufficiëntie;
    • aortaklepstenose en -insufficiëntie;
    • pulmonalisklepstenose en -insufficiëntie;
    • tricuspidalisklepstenose en -insufficiëntie;
    • ventrikelseptumdefect;
    • ventrikelseptumdefect;
    • atriumseptumdefect.
  • Bij onderzoek naar het hartritme (zie paragraaf Hartritme) let men op de frequentie en eventuele onregelmatigheden. Een bradycardie kan onschuldig zijn, maar ook een teken van ziekte betekenen. Bij extrasystolie worden supraventriculaire en ventriculaire vormen onderscheiden. Boezemfibrilleren is gekenmerkt door een totaal irregulair hartritme. Tachycardieën worden onderscheiden in:
    • sinustachycardie;
    • supraventriculaire tachycardie met ectopische prikkelvorming;
    • ventriculaire tachycardie;
    • ventrikelfibrilleren.
  • Decompensatio cordis kan rechtszijdig en/of linkszijdig zijn. Tekenen van rechtsdecompensatie zijn: CVD is verhoogd, hepatojugulaire reflux, oedemen (enkels, pretibiaal, presacraal), lever is opgezet en pijnlijk, ascites. Tekenen van linksdecompensatie zijn: orthopneu, naar links vergroot hart, crepitaties over de longen, eventueel pleuravocht (zie paragraaf Decompensatio cordis).
  • Het onderzoek van de mammae bestaat voornamelijk uit inspectie en palpatie. Kenmerken van eventuele abnormale weerstanden moeten nauwkeurig worden beschreven. De palpatie van de mammae kan het best plaatsvinden als de patiënte op haar rug ligt. Altijd moeten ook de oksels worden onderzocht (zie paragraaf Het onderzoek van de mammae).
J.W.M van der Meer, J. van der Meer, G. Linthorst, C.T. Postma, D. Blockmans

10. De buik

Samenvatting
  • De volgorde van het buikonderzoek is: inspectie, auscultatie, percussie en palpatie. Het belangrijkste en ingrijpendste onderdeel is de palpatie (zie paragraaf De volgorde bij het onderzoek).
  • Let bij de inspectie van de buik op het volgende: opgezet (hoe?), beweging bij zuchten, is er sprake van striae, littekens, zichtbare venen, zichtbare peristaltiek, buikwandbreuken, verkleuringen van de huid? (zie paragraaf Inspectie).
  • Afwezigheid van hoorbare peristaltiek wijst op een paralytische ileus, gootsteengeruisen wijzen op een mechanische ileus (zie paragraaf Auscultatie).
  • Een geheel verdwenen leverdemping is een aanwijzing voor vrije lucht in de buikholte (zie paragraaf Percussie, Leverdemping).
  • De palpatie kan worden ingedeeld in drie fasen: een oriënterende oppervlakkige palpatie (spierspanning, pijn, weerstanden), een diepere palpatie (analyse van weerstanden, aorta, loslaatpijn) en de specifieke palpatie van organen (lever, milt, nieren) (zie paragraaf Palpatie).
  • Expansieve pulsaties zijn tekenen van een aneurysma aortae. Drukpijn, défense musculaire en loslaatpijn wijzen op peritoneale prikkeling. Een sterk vergrote galblaas bij een icterische patiënt moet doen denken aan een maligne afsluiting van de ductus choledochus (zie paragraaf Palpatie).
  • Kenmerken van de milt bij palpatie (zie paragraaf Palpatie van de milt):
    • verschuift bij inspiratie in de richting van de navel;
    • geen ruimte tussen de milt en de ribben;
    • incisuur.
  • Zijn beide nieren vergroot, dan heeft men meestal te maken met cystenieren (zie paragraaf Palpatie van de nieren).
  • Het onderzoek van de buik is niet compleet wanneer niet naar buikwandbreuken is gezocht (zie paragraaf Het aantonen van buikwandbreuken).
J.W.M van der Meer, J. van der Meer, G. Linthorst, C.T. Postma, D. Blockmans

11. Genitaliën en rectum

Samenvatting
  • Een abnormale zwelling in het scrotum (zie paragraaf Het onderzoek bij de man, Genitaliën) kan worden veroorzaakt door een:
    • hydrokèle;
    • spermatokèle;
    • varicokèle;
    • hernia inguinalis;
    • testiscarcinoom.
  • Indicaties voor een rectaal toucher (zie paragraaf Het onderzoek bij de man, Het rectaal toucher) zijn in elk geval:
    • veranderd defecatiepatroon;
    • bloed bij de ontlasting;
    • mictieklachten.
  • Wanneer in de prostaat een vaste tot harde nodus wordt gevoeld, is verder onderzoek door een uroloog noodzakelijk (zie paragraaf Het onderzoek bij de man, Het rectaal toucher).
  • Indicaties voor een vaginaal toucher (zie paragraaf Het onderzoek bij de vrouw, Het vaginaal toucher) zijn in elk geval:
    • abnormaal bloedverlies uit de vagina;
    • onverklaarbare buikpijn;
    • mictieklachten.
  • Pijn bij bewegen van de uterus komt voor bij salpingitis en andere ontstekingsprocessen in het kleine bekken (zie paragraaf Het onderzoek bij de vrouw, Het vaginaal toucher).
J.W.M van der Meer, J. van der Meer, G. Linthorst, C.T. Postma, D. Blockmans

12. De extremiteiten

Samenvatting
  • Trommelstokvingers (zie paragraaf Armen en handen) komen voor bij:
    • chronische hart- en longziekten;
    • levercirrose;
    • malabsorptiesyndroom.
  • Het teken van Trousseau wijst op hypocalciëmie (zie paragraaf Armen en handen).
  • Het onderzoek van de benen en voeten (zie paragraaf Benen en voeten) richt zich in de eerste plaats op tekenen van arteriële insufficiëntie. Een gezwollen, warm, rood of blauwpaars been kan een symptoom zijn van:
    • veneuze trombose;
    • ruptuur van een bakercyste;
    • spiertrauma;
    • erysipelas.
J.W.M van der Meer, J. van der Meer, G. Linthorst, C.T. Postma, D. Blockmans

13. De gewrichten

Samenvatting
  • Indien er aanwijzingen zijn voor een aandoening van een of meer gewrichten, wordt een volledig onderzoek van alle toegankelijke gewrichten uitgevoerd om een eventuele beginnende aandoening van andere gewrichten op te sporen. Het onderzoek bestaat uit vier delen: inspectie, palpatie, actief en passief bewegingsonderzoek, en weerstandstests (zie paragraaf Inleiding).
  • Pijn bij het aanspannen van de spieren zonder het gewricht te bewegen wijst op tendinitis of enthesopathie. Pijn bij palpatie van de gewrichtsspleet en pijn bij passief bewegen zijn tekenen van artritis (zie paragraaf Actief en passief bewegingsonderzoek).
  • Ulnaire deviatie van de vingers, atrofie van de handspieren en zwelling van de metacarpofalangeale gewrichten zijn symptomen van reumatoïde artritis (zie paragraaf De vingergewrichten).
  • Met behulp van de handgreep van Thomas kan gemaskeerde flexie in het heupgewricht (bijvoorbeeld bij artritis) worden aangetoond (zie paragraaf Het heupgewricht).
  • Een pijnlijke, warme zwelling van het metatarsofalangeale gewricht van de grote teen is een symptoom van jicht (zie paragraaf De voetgewrichten).
  • Bij de ziekte van Bechterew zijn er karakteristieke afwijkingen (zie paragraaf De wervelkolom):
    • verstreken lumbale lordose;
    • verstijfde wervelkolom;
    • verminderde beweeglijkheid in de costovertebrale gewrichtjes;
    • pijn in het sacro-iliacale gewricht.
J.W.M van der Meer, J. van der Meer, G. Linthorst, C.T. Postma, D. Blockmans

14. Het neurologisch onderzoek

Samenvatting
  • Het algemeen neurologisch onderzoek bestaat uit het volgende:
  • Kenmerken van delier (zie paragraaf Bewustzijn) zijn:
    • daling van het bewustzijn;
    • inhoud van het denken gestoord;
    • hallucinaties (soms);
    • acuut begin;
    • fluctuaties in de ernst van de symptomatologie.
  • Bij dysartrie is de articulatie gestoord, maar is de inhoud van het gesprokene normaal. Afasie is een stoornis van de gesproken taal (zie paragraaf Spraak en taal).
  • Symptomen van meningeale prikkeling (zie paragraaf Meningeale prikkeling) zijn:
    • nekstijfheid;
    • teken van Brudzinski;
    • teken van Kernig.
  • Bij druk op het chiasma opticum, bijvoorbeeld door een hypofyseadenoom, kan een bitemporale hemianopsie ontstaan (zie paragraaf Nervus opticus (II)).
  • Tekenen van het syndroom van Horner (zie paragraaf Nervus oculomotorius (III), nervus trochlearis (IV) en nervus abducens (VI)) zijn:
    • miose;
    • ptosis;
    • anhidrose.
  • Tekenen van een piramidale stoornis (zie paragraaf De reflexen) zijn:
    • reflex van Babinski;
    • verhoogde reflexen;
    • eenzijdige positieve reflex van Hoffmann-Trömner;
    • verhoogde spiertonus.
J.W.M van der Meer, J. van der Meer, G. Linthorst, C.T. Postma, D. Blockmans

15. De geriatrische patiënt

Samenvatting
  • De zogenoemde geriatric giants (zie paragraaf Definitie) zijn:
    • cognitieve functiestoornissen;
    • depressie;
    • verminderde zintuiglijke functies;
    • loopstoornissen;
    • valneiging;
    • incontinentie voor urine.
  • Om alle gegevens van de geriatrische patiënt te verkrijgen die voor een goede behandeling nodig zijn, is een op de individuele patiënt toegesneden benadering van groot belang. De arts zal zich bij de anamnese en het lichamelijk onderzoek aan moeten passen aan het tempo en uithoudingsvermogen van de patiënt (zie paragraaf Voorwaarden voor een goed onderzoek).
  • Het achterhalen van het niveau van functioneren is minstens zo belangrijk als het vaststellen aan welke aandoeningen de geriatrische patiënt lijdt (zie paragraaf De anamnese).
  • De anamnese (zie paragraaf De anamnese) bij een geriatrische patiënt verloopt als volgt:
    • hoofdklacht en anamnese gericht op de hoofdklacht: klachtpresentatie is vaak ‘diffuus’;
    • medische voorgeschiedenis: noteer in elk geval de actieve gegevens uit de voorgeschiedenis en zo nodig ook de passieve gegevens;
    • medicatie en intoxicatie: het verkrijgen van een volledig medicatieoverzicht vereist ‘detectivewerk’;
    • algemene anamnese en tractusanamnese/geriatrische syndromen;
    • biografische anamnese en familieanamnese: de biografische anamnese is een goede methode om het vertrouwen van de patiënt te winnen en enkele cognitieve functies te beoordelen;
    • anamnese van de functionele status (fysiek, psychisch en cognitief, sociaal): in welke mate is de patiënt in staat een zelfstandig leven te leiden.
  • Bij een myocardinfarct is er vaak geen pijn. Een ‘acute buik’ kan zonder de klassieke verschijnselen verlopen (zie paragraaf Algemene anamnese en tractusanamnese).
  • Tijdens een delirante toestand mag de diagnose ‘dementie’ niet worden gesteld. Er is een reeks van symptomen die van belang zijn om onderscheid te maken tussen enerzijds delier en anderzijds dementie van het alzheimertype. De belangrijkste differentiaaldiagnostische verschillen zijn in tabel 15.2 samengevat (zie paragraaf Psychisch functioneren).
  • Dehydratie komt zeer frequent voor, maar is meestal moeilijk vast te stellen; de tongdroogte is een belangrijk teken, evenals een snelle gewichtsdaling. Een licht versnelde ademhaling kan het eerste symptoom van een pneumonie zijn. Bij het onderzoek van de buik moet altijd gezocht worden naar een eventueel uitgezette urineblaas (zie paragraaf Het lichamelijk onderzoek).
J.W.M van der Meer, J. van der Meer, G. Linthorst, C.T. Postma, D. Blockmans

16. Veelvoorkomende klachten

Samenvatting
  • In dit hoofdstuk worden veelvoorkomende klachten besproken die voor de patiënt of huisarts reden zijn voor verwijzing naar een afdeling voor inwendige geneeskunde. Per klacht wordt een lijst van mogelijke oorzaken vermeld. Om hieruit de waarschijnlijkste diagnose(s) te kiezen of de aandoening die niet gemist mag worden, volgen aandachtspunten voor anamnese en lichamelijk onderzoek die voor deze keuze van belang zijn (zie paragraaf Inleiding).
  • Moeheid. Deze aspecifieke klacht kan veel oorzaken hebben. Een zorgvuldige anamnese met speciale aandacht voor psychosociale factoren is van groot belang (SCEGS). Bij het lichamelijk onderzoek moet op een groot aantal mogelijke afwijkingen worden gelet, zoals die voorkomen bij endocriene, cardiovasculaire, hematologische en veel andere aandoeningen (zie paragraaf Moeheid).
  • Gewichtsverlies. Oorzaken zijn: verminderde inname van voedsel, verminderde opname door de darm, verhoogd verbruik (katabolie) en verlies van calorieën (zie paragraaf Gewichtsverlies).
  • Gewichtstoename. Obesitas is de waarschijnlijkste oorzaak indien oedeem is uitgesloten (zie paragraaf Gewichtstoename).
  • Koorts. Verreweg de meest voorkomende oorzaak is infectie. Acute bacteriële infecties beginnen vaak met koude rillingen. Speciaal moet worden gevraagd naar contact met zieke mensen en dieren, naar het gebruik van medicamenten en naar bezoek aan de (sub)tropen. Koorts moet niet worden verward met hyperthermie (zie paragraaf Koorts).
  • Jeuk. Als een huidaandoening niet de oorzaak is van jeuk, komen verschillende interne aandoeningen in aanmerking, zoals leverziekten, endocriene ziekten en maligniteiten (zie paragraaf Jeuk).
  • Dorst en polyurie. Dorst ontstaat wanneer de osmolariteit van het bloedplasma stijgt (hypernatriëmie en hyperglykemie) en bij verminderd hartminuutvolume.
    Oorzaken van polyurie (diurese 3 liter per dag of meer) zijn polydipsie, diabetes mellitus, diabetes insipidus en diverse nieraandoeningen (zie paragraaf Dorst en polyurie).
  • Verhoogde bloedingsneiging. Frequente oorzaken zijn stollingsstoornissen en trombocytaire aandoeningen. De (familie)anamnese kan aanwijzingen geven of de afwijking aangeboren dan wel verworven is. Palpabele purpura zijn een teken van vasculitis (zie paragraaf Verhoogde bloedingsneiging).
  • Verwijzing wegens anemie. Moeheid moet niet zonder meer worden toegeschreven aan een wat verlaagd hemoglobinegehalte. Bij ijzergebreksanemie zonder duidelijke verklaring moet altijd verder worden gezocht (zie paragraaf Verwijzing wegens anemie).
  • Zwelling in de hals. Een lymfeklier die groter is dan 1 cm en binnen vier weken niet kleiner wordt, moet altijd aanleiding geven tot verder onderzoek. Oorzaken van een struma zijn hypertrofie, ontsteking en tumor (meestal benigne, soms maligne) (zie paragraaf Zwelling in de hals).
  • Pijn op de borst. Aandoeningen in de buik kunnen pijn in de borst geven, en omgekeerd. Bij acute pijn moet niet alleen worden gedacht aan een hartinfarct, maar ook aan longembolie en aortadissectie (zie paragraaf Pijn op de borst).
  • Dyspneu. Benauwdheid is vaak iets anders dan dyspneu. De oorzaak van dyspneu kan gelegen zijn in de luchtwegen of longen. Andere mogelijke oorzaken zijn hartfalen, verminderde ademexcursies, een stoornis van het ademhalingscentrum of een stoornis in het zuurstoftransport. De oorzaak kan ook psychisch van aard zijn (zie paragraaf Dyspneu).
  • Dikke voeten/enkeloedeem. Bij oedeem aan beide benen is meting van de centraalveneuze druk van belang (zie paragraaf Dikke voeten/enkeloedeem).
  • Hartkloppingen. Hartkloppingen zijn niet altijd toe te schrijven aan een tachycardie.
    Zoek bij een irregulair hartritme altijd naar een grondritme. Is dit afwezig en is het ritme totaal irregulair, dan is boezemfibrilleren de waarschijnlijkste diagnose (zie paragraaf Hartkloppingen).
  • Pijn in de benen. Oorzaken zijn: aandoeningen in de arteriën, venen, gewrichten of het bot, spieren, zenuwen (zie paragraaf Pijn in de benen).
  • Verwijzing wegens hypertensie. Hypertensie geeft pas klachten bij ernstige orgaanschade. Bij hypertensie moeten altijd de volgende vragen gesteld worden (zie paragraaf Verwijzing wegens hypertensie):
    • Is er schade aan het hart, de ogen en de nieren?
    • Zijn er andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten?
    • Wordt de hypertensie door een andere aandoening veroorzaakt?
  • Hoesten. Wanneer een roker meldt dat hij meer hoest dan tevoren: altijd aan longcarcinoom denken (zie paragraaf Hoesten)!
  • Hemoptoë. Hemoptoë is altijd een indicatie voor verder onderzoek. Mogelijke oorzaken zijn: een infectie, vasculitis, een tumor, een longinfarct, longstuwing, verminderde hemostase (zie paragraaf Hemoptoë).
  • Slik- en passageklachten. Een gestoorde passage van vast voedsel, vermagering en hoestbuien zijn symptomen van oesofaguscarcinoom (zie paragraaf Slik- en passageklachten).
  • Misselijkheid en braken. Deze klachten kunnen ook worden veroorzaakt door niet-abdominale aandoeningen. Een volledige anamnese is dan ook van belang (zie paragraaf Misselijkheid en braken).
  • Buikpijn. Viscerale pijn, zoals deze bij beginnende appendicitis voorkomt, wordt vaak op een andere plaats gevoeld dan de locatie van het aangedane orgaan. Pariëtale pijn is meestal direct boven het ontstoken peritoneum gelokaliseerd. Kolieken worden gekenmerkt door pijn die in vlagen op en neer gaat, bewegingsdrang, misselijkheid en braken. Tekenen van een zogenoemde acute buik zijn hevige acute buikpijn en peritoneale prikkeling; dit is altijd een indicatie voor overleg met een chirurg (zie paragraaf Buikpijn).
  • Obstipatie. Er wordt onderscheid gemaakt tussen acute en chronische obstipatie. Bij obstipatie als nieuwe klacht met daarbij bloedverlies bij de ontlasting: altijd een coloncarcinoom overwegen (zie paragraaf Obstipatie).
  • Diarree. Bij acute diarree is de oorzaak meestal infectieus. Typische steatorroe is een volumineuze, brijachtige, vettige en lichtgekleurde (gele tot grijze) ontlasting, die ‘aan de pot plakt’. Osmotische diarree stopt als de patiënt niet eet (zie paragraaf Diarree).
  • Haematemesis en melaena. De frequentste oorzaak van haematemesis (circa 50% van de gevallen) is een bloedend ulcus pepticum. Hevig braken gevolgd door haematemesis wijst op een scheur in het slijmvlies op de overgang van de slokdarm naar de maag. Bij een patiënt met een aortabroekprothese en een tractus-digestivusbloeding moet allereerst een aortoduodenale fistel worden overwogen (zie paragraaf Haematemesis en melaena).
  • Rectaal bloedverlies. Een veranderd defecatiepatroon, bloed bij de ontlasting, loze aandrang en potloodfeces zijn tekenen van een carcinoom in de linkerhelft van het colon. Een carcinoom in het rechtergedeelte van het colon kan chronisch sijpelen en tot een soms ernstige ijzergebreksanemie leiden (zie paragraaf Rectaal bloedverlies).
  • Geelzucht. Om onderscheid te maken tussen prehepatische icterus aan de ene kant en (post)hepatische aan de andere is het van belang te vragen naar (koliek)pijn, jeuk, vermagering, algemene malaise en de kleur van de ontlasting en urine (zie paragraaf Geelzucht).
  • Mictieklachten. Klachten van bemoeilijkte mictie, zoals een verhoogde aandrang, persen, een zwakke straal, nadruppelen en pollakisurie, worden vaak door prostaathyperplasie veroorzaakt (zie paragraaf Mictieklachten).
  • Bewusteloosheid en syncope. Bij bewusteloosheid en syncope (in elkaar zakken ten gevolge van kortdurend bewustzijnsverlies) is een uitvoerige heteroanamnese van het grootste belang (zie paragraaf Bewusteloosheid en syncope).
  • Hoofdpijn. Er zijn vormen van hoofdpijn bij een organische ziekte, maar ook zonder organische ziekte (migraine, spanningshoofdpijn en clusterhoofdpijn). Wanneer bij ouderen in de dagen tot weken na een gering schedeltrauma progressieve hoofdpijn ontstaat, moet worden gedacht aan een subduraal hematoom (zie paragraaf Hoofdpijn).
J.W.M van der Meer, J. van der Meer, G. Linthorst, C.T. Postma, D. Blockmans

17. Het patiëntendossier

Samenvatting
  • Het patiëntendossier is niet alleen een essentieel werkdocument voor de zorgverleners, maar kan ook door de patiënt worden ingezien. De verslaglegging moet dan ook zorgvuldig en inzichtelijk zijn (zie paragraaf Inleiding).
  • In het patiëntendossier worden de volgende onderwerpen geregistreerd:
    • de anamnese: verslag op voorgedrukte formulieren of gestructureerde elektronische pagina’s (zie paragraaf De anamnese);
    • het lichamelijk onderzoek: verslag op voorgedrukte formulieren of gestructureerde elektronische pagina’s (zie paragraaf Het lichamelijk onderzoek);
    • de diagnostische conclusies of lijst van problemen;
    • de probleemanalyse: relevante gegevens bij elkaar voegen tot een probleem, voor dit probleem vervolgens een differentiaaldiagnose opstellen (zie paragraaf De probleemanalyse);
    • plannen voor verder onderzoek en behandeling: aanvullend diagnostisch onderzoek (zie paragraaf Plannen voor verder onderzoek en behandeling);
    • het verdere beloop van het ziekteproces (zie paragraaf Het ziektebeloop).
J.W.M van der Meer, J. van der Meer, G. Linthorst, C.T. Postma, D. Blockmans

18. De samenvatting van het onderzoek

Samenvatting
Het samenvatten van de medische situatie is belangrijker dan ooit, nu steeds meer zorgverleners bij de behandeling van een patiënt betrokken zijn. Bij de grote visite of bij een multidisciplinaire bespreking wordt veelal een uitgebreide samenvatting gegeven. Voor een ochtendrapport of bij een röntgenbespreking zal men beknopter presenteren; dit geldt in de meeste gevallen ook bij een presentatie aan het bed (zie paragraaf Inleiding).
J.W.M van der Meer, J. van der Meer, G. Linthorst, C.T. Postma, D. Blockmans

Nawerk

Meer informatie

Extra’s