Als een spier explosief contraheert, ontstaan er grote krachten binnen de spier, in de pees en aan de peesinsertie. Als de krachten te groot worden, zullen beschadigingen ontstaan in deze keten van spier, pees en insertie aan het bot. Tijdens de puberteit en de adolescentie is de peesinsertie meestal de zwakste schakel, vooral als deze insereert aan een apofyse.1 De apofyse maakt op deze leeftijd nog geen stevige verankering met het bot, maar wordt ervan gescheiden door een kraakbenige groeischijf van waaruit botgroei plaatsvindt. Deze specifieke ‘groeifunctie’ heeft als consequentie dat de groeischijf minder stevig is dan het botweefsel zelf.
Figuur 14.1
Overzicht van de apofysen van het bekken en het proximale deel van het femur, met daarbij vermeld de aan deze apofysen insererende spieren.
×
![]()
Avulsiefracturen van de apofysen van het bekken komen tamelijk frequent voor onder pubers en adolescente atleten. De meest getroffen leeftijdsgroep is die tussen 11 en 17 jaar.1 De avulsies zijn meestal het gevolg van een trauma of overbelasting. Zij ontstaan gewoonlijk tijdens sportactiviteiten waarbij een explosieve kracht van het musculaire systeem wordt gevraagd. Meestal treft het jongens die voetballen. Niet zelden wordt de aandoening aangezien voor een spier- of peesletsel. Anamnese, functieonderzoek en röntgendiagnostiek zijn meestal voldoende om de diagnose te kunnen stellen.2 De meest getroffen locaties zijn achtereenvolgens: de spina iliaca anterior inferior, de trochanter minor en de spina iliaca anterior superior. Minder frequent aangedaan zijn het tuber ischiadicum en de trochanter major. Bij avulsies van deze laatste twee zijn de gevolgen overigens groter.1
Apofysitis
Als bij kinderen een (bekken)apofyse langdurig zwaar belast wordt, dan kan irritatie en inflammatie – ofwel apofysitis – van het kraakbenige bot optreden. In ernstiger gevallen kan de aangedane apofyse necrotiseren. Een dergelijke toestand wordt ook wel osteochondrose genoemd. Het veroorzaakt lokale pijn van de apofyse tijdens en na sporten. Door nauwkeurige palpatie is de locatie van de pijn gewoonlijk goed te bepalen.
Enkele dagen of weken rust is in de meeste gevallen voldoende om de situatie te laten herstellen. Als het kind ondanks de pijn toch zwaar blijft trainen, dan wordt het risico op een avulsie van de aangedane apofyse steeds groter. Dit gevaar ontstaat vaak bij ambitieuze tieners die topsport bedrijven. Vroege diagnostiek is belangrijk om het kind te kunnen wijzen op de gevaren van explosief sporten bij pijn. Niet zelden wordt een dergelijke mededeling door het kind ervaren als een ‘slechtnieuwsgesprek’ omdat de (top)sportcarrière even onderbroken moet worden.
14.1 De spina iliaca anterior inferior
De spina iliaca anterior inferior is het meest frequent aangedaan. Deze apofyse vormt een van de twee lokalisaties van waaruit de m. rectus femoris ontspringt. De tweede origo bevindt zich aan de bovenrand van het acetabulum. Risico op een avulsiefractuur ontstaat zodra vanuit een gerekte toestand een explosieve kracht gevraagd wordt van de m. rectus femoris. Het letsel treedt dus op wanneer vanuit extensie van de heup en flexie van de knie een schopbeweging naar voren wordt gemaakt.3 Denk hierbij aan het zeer krachtig nemen van een vrije trap of penalty tijdens een voetbalwedstrijd. In de literatuur wordt tweemaal melding gemaakt van een bilaterale avulsiefractuur van de spina iliaca anterior inferior.4
14.2 Therapie
De behandeling is afhankelijk van de plaats van de aandoening en van de mate van dislocatie van de ‘losgetrokken’ apofyse. Meestal kan volstaan worden met conservatief beleid. Slechts in uitzonderlijke gevallen moet worden geopereerd.
Bij conservatief beleid bestaat de behandeling (afhankelijk van de ernst) uit:
-
Het volledig ontlasten van de aangedane spier in een ‘niet-gerekte’ toestand gedurende enkele dagen. Soms betekent dit bedrust.
-
Lopen met krukken gedurende één week.
-
Relatieve rust gedurende vijf weken en nog geen sportactiviteiten.
-
Na zes weken geleidelijke opbouw van de belasting, maar nog geen sportactiviteiten.
-
Na negen weken: sportspecifieke trainingsopbouw.
Zelden bestaat er een aanzienlijke dislocatie van het losgetrokken botfragment; in die gevallen waarin een dislocatie van meer dan 3 cm is opgetreden5, moet een open operatie worden overwogen waarbij het losse botfragment wordt teruggeplaatst en gefixeerd.6
De meeste patiënten herstellen zonder restverschijnselen. Een minderheid houdt tot jaren na het letsel nog enige pijn tijdens explosieve sportactiviteiten.
Linni et al.7 behandelden en volgden 20 patiënten met apofyseletsels van het bekken. De meeste letsels betroffen de spina iliaca anterior inferior. Vijf patiënten klaagden na gemiddeld 33 maanden nog over pijn tijdens felle sportactiviteiten. De anderen (75%) waren klachtenvrij.
Soms kan tijdens het herstelproces van het losgetrokken fragment ongewenste botvorming optreden in weke delen. Het radiologisch beeld ervan lijkt enigszins op dat van een osteosarcoom. Als de avulsiefractuur die eraan voorafgegaan is niet met zekerheid is gediagnosticeerd, dan kan een biopsie de ware aard van dit weefsel aan het licht brengen.8