Acceptance & Commitment Therapy

In dit hoofdstuk staan we stil bij de theoretische basis waarop Acceptance and Commitment Therapy voortbouwt. We gaan eerst in op de wetenschapsfilosofie van het Functioneel Contextualisme. Vervolgens beschrijven we belangrijke begrippen uit de Relational Frame Theory, die een verklaring biedt voor hoe wij denken en communiceren en welke invloed dat heeft op onze psychologische flexibiliteit.

Dit hoofdstuk start met de introductie van de zes kernprocessen die in de komende hoofdstukken stuk voor stuk worden uitgediept. We gaan in op de algemene aspecten van een ACT-behandeling. We staan stil bij verschillende typen interventies, het belang van deze interventies en de manier waarop ze optimaal kunnen worden toegepast. Er wordt een begin gemaakt met de casusbeschrijving die als illustratie dient voor de theorie van de volgende hoofdstukken.

Het proces van acceptatie start met een analyse van flexibel en inflexibel gedrag op dit gebied. Vervolgens wordt besproken wat creatieve hopeloosheid is en hoe dit tot stand gebracht kan worden. Daarna komt aan de orde hoe in een behandeling het gesprek gebracht kan worden op controle als probleem. Als hiermee de weg is vrijgemaakt, kan acceptatie rechtstreeks geoefend worden. Daarbij is het belangrijk dat de cliënt begrijpt wat acceptatie wel en wat het niet is. Het begrip bereidheid wordt geïntroduceerd.

Dit hoofdstuk begint met een uitleg over de analyse van fusie en defusie. Dan wordt uitgelegd in welke context fusie tot stand komt, ofwel, wat de voorwaarden zijn waaronder fusie optreedt. Besproken wordt wat de rol van ons verstand is. Deze uitleg is ook nuttig voor cliënten en een goede manier om het proces van defusie te introduceren. Vervolgens komen interventies aan bod. Verder staan we stil bij een aantal fusiethema’s en bij het probleem van hardnekkige fusie.

We staan in dit hoofdstuk stil bij de processen van ‘zelf’. Eerst worden aanwijzingen gegeven hoe men dit proces bij de cliënt kan analyseren. De drie subprocessen van zelf-als-inhoud, zelf-als-proces en zelf-als-context worden nader bekeken. We bespreken ook hoe deze subprocessen samenhangen met de RFT die in H. 1 aan de orde is gekomen. Aan de hand van de gepresenteerde relationele kaders kunnen therapeuten hun eigen interventies bedenken. Een uitgebreide oefening wordt beschreven, waarin alle subprocessen aan de orde komen.

Het hoofdstuk begint met aanwijzingen hoe het proces ‘contact met het huidig moment’ bij de cliënt geanalyseerd kan worden. De theorie die dit proces beschrijft is kort. Veel aandacht wordt besteed aan de interventies die dit proces op gang kunnen brengen. Niet alleen oefeningen die formeel tot mindfulness horen, maar alle manieren waarop de aandacht van de cliënt bij zijn directe ervaring gebracht wordt, vallen onder dit proces. We werken uit hoe dit er in de therapiekamer kan uitzien.

Waarden zijn het kompas dat de cliënt helpt zijn koers in zijn leven te bepalen. De therapie draait erom dat de cliënt wordt geholpen meer naar zijn waarden te kunnen leven. We werken uit hoe je dit proces bij de cliënt kunt analyseren. Ook staan we stil bij de verschillende aspecten die er aan dit proces te onderscheiden zijn en waarvoor aandacht moet zijn in de behandeling. Vervolgens worden enkele interventies besproken.

Wanneer de waarden zijn uitgewerkt, komt het erop aan in actie te komen en naar je waarden te kunnen handelen. Daarover gaat het proces van toegewijde actie. We beginnen weer met de manier waarop je dit proces kunt analyseren bij je cliënt. Daarna staan we nog eens stil bij bereidheid, omdat bereidheid belangrijk is bij toegewijde actie. We gaan in op problemen waar je tegenaan kunt lopen. De rol van exposure bij toegewijde actie wordt toegelicht en tot slot passeert een aantal thema’s de revue die toegewijde actie lastig kunnen maken.

In dit hoofdstuk staan we stil bij een aantal wetenschappelijke aspecten. Allereerst richten we de aandacht op wetenschappelijk onderzoek. We geven enige achtergrondinformatie over wetenschappelijk onderzoek en wat wetenschappelijke evidentie betekent. Daarna wordt in grote lijnen wetenschappelijk onderzoek besproken naar het effect van ACT-behandelingen, het onderzoek naar ACT-processen en de relatie tussen ACT en RFT. Tot slot is een overzicht opgenomen van vragenlijsten die relevant kunnen zijn voor onderzoek naar ACT.

Het maken van een ACT-casusconceptualisatie helpt de therapeut om een behandelplan op te stellen. Fasering van het proces, weten waar en hoe aan te sluiten bij de cliënt en welke interventies daarbij behulpzaam zijn, maken daarvan deel uit. Om een conceptualisatie te kunnen maken wordt per proces een aantal vragen geformuleerd. Twee casus worden uitgewerkt om te illustreren hoe een casusconceptualisatie eruit kan zien en hoe deze uitgewerkt wordt in het behandelplan.

In dit hoofdstuk presenteren we een protocol dat gebruikt is in een onderzoek naar ACT bij depressie. Van zitting tot zitting wordt beschreven welke processen en interventies kunnen worden toegepast. Verschillende interventies worden beschreven. Het protocol biedt alle vrijheid om de behandeling aan te passen aan de cliënt, omdat aansluiten bij de cliënt vooropstaat in elke ACT-behandeling.

De therapeutische relatie wordt binnen ACT gezien als een krachtig en specifiek instrument om verandering te bewerkstellingen. In dit hoofdstuk staan we stil bij valkuilen die een therapeut uitnodigen tot (eigen) psychologische inflexibiliteit. Ook bekijken we hoe je met deze valkuilen kunt omgaan. Hierdoor kan de therapie een context worden, waarin de cliënt zich optimaal voelt uitgenodigd om tot veranderingen te komen die bij hem passen. We sluiten af met literatuurtips.

In dit hoofdstuk staan we stil bij verschillende manieren waarop je je verder kunt ontwikkelen in ACT, nadat je dit boek hebt gelezen. We laten zien bij welke verenigingen je je kunt aansluiten, die zich met ACT bezighouden. We geven een aantal mogelijkheden om workshops of cursussen te volgen. We geven tips, waar je therapiemateriaal kunt vinden en video- en audiomateriaal om zelf te bekijken. Je kunt in dit hoofdstuk ook terugvinden welke boeken we je aanraden en websites waar je informatie over ACT kunt vinden.

Angst komt niet alleen voor bij mensen met een angststoornis en bij andere psychische stoornissen, maar is een algemeen menselijke emotie die niemand vreemd is.

De hulpverlener staat samen met de cliënt stil bij een aantal gegevens (de onoverkomelijkheid van pijn, verlies, de dood, onze eigen verantwoordelijkheid en de fundamentele eenzaamheid van de mens), die – bij de meeste mensen – angst, verdriet en frustratie oproepen.

De begeleiding van mensen met angstklachten is op de gebruikelijke ACT-wijze mogelijk. De combinatie van een groepscursus en individuele therapie werkt erg efficiënt. De aanpak van piekergedrag is belangrijk en psycho-educatie helpt hierbij.

Er worden veel lichaamsgerichte oefeningen gedaan, omdat de lichamelijke stressrespons centraal staat bij angst.

Verschillende vormen van exposure (imaginaire, interoceptieve en in-vivo exposure) zijn essentiële elementen van een therapie. De grootste verschillen met de werkwijze binnen de klassieke gedragstherapie is dat exposure op een mindful wijze gebeurt en gericht is op commitment aan waarden.

Depressie is een verzamelnaam voor verschillende gedragspatronen. In dit hoofdstuk wordt met een functionele blik gekeken naar verschillende aspecten die aan depressieve gedragspatronen kunnen worden onderscheiden. De zes kernprocessen worden doorlopen om tot een analyse te komen van psychologische inflexibiliteit die bij depressie kan optreden. Daarna worden aandachtspunten voor behandeling beschreven. Er wordt kort stilgestaan bij wetenschappelijk onderzoek en er worden literatuurtips gegeven.

De worsteling met pijn is vaak heftig en helaas vaak ook hopeloos en ineffectief. ACT biedt dan een hoopvol perspectief. Het leren loslaten van onwerkzame strategieën, het hervinden van waarden en ontwikkelen van vaardigheden, waarmee opnieuw een betekenisvolle richting wordt gekozen, kan leiden tot een rijker en meer bevredigend leven, met en zonder pijn.

In dit hoofdstuk gaan we eerst kort in op wat een psychose is. We beschrijven hoe de begeleiding van psychose aan de hand van ACT eruit kan zien. Aandachtspunten bij het werken met psychose, de verschillende ACT-processen en groepsprotocollen komen aan bod. We besluiten met onderzoek naar ACT bij psychose.

Juist verslavingsgedrag drijft mensen weg van hun waarden. ACT is daarom een waardevolle behandeling voor deze doelgroep. De auteurs laten zien hoe verslaving gezien kan worden vanuit ACT. Trek (craving) neemt een belangrijke plaats in de conceptualisatie en de behandeling in. ACT helpt mensen met verslaving hun eigen keuzes te kunnen maken, hoe zij willen leven.

Mensen met persoonlijkheidsproblemen kunnen veel baat hebben bij een ACT-behandeling, of de (forse) experiëntiële vermijding nu vooral uit terugtrekken en rationaliseren bestaat (‘cluster C’), of uit meer actief en zelfdestructief afreageren (‘cluster B’). ACT kan mensen brengen van overleven naar leven. Van de therapeut wordt wel gevraagd de tijd te nemen en vooral goed te faseren in de behandeling,dat wil zeggen zorgvuldig en stapsgewijs afstemmen op de mogelijkheden in het hier-en-nu van de cliënt om stil te staan, waarden te kennen, en de zogenoemde Pain of Caring te verdragen. Oefeningen kunnen daartoe worden gelabeld als ACT-light, -medium of -heavy.

Hoewel er nog weinig onderzoek is gedaan naar de werking van ACT bij kinderen en jongeren, duidt het aanwezige onderzoek op effectiviteit bij uiteenlopende klachten. ACT lijkt bij uitstek geschikt voor kinderen en jongeren, omdat het door het gebruik van methodiek-specifieke interventies als metaforen goed aansluit bij hun leefwereld. In het werken met kinderen en jongeren moet ermee rekening worden gehouden dat door nog niet volgroeide hersenen typische ACT-doelen, als loskomen van je gedachten en gevoelens, niet volledig behaald kunnen worden. In dit hoofdstuk worden verder de kernprocessen van ACT bij kinderen en jongeren kort toegelicht door steeds valkuilen, mogelijke handreikingen en oefeningen te beschrijven, al dan niet aan de hand van casuïstiek.

In dit hoofdstuk wordt een therapeutische vorm van ouderbegeleiding beschreven, die ouders helpt bij het veranderen van hun eigen gedrag met als doel het stimuleren van de ontwikkeling van hun kinderen: ACTief opvoeden. Er wordt beschreven wat de aanleiding is om een nieuw aanbod voor ouders te ontwikkelen, hoe het aanbod is opgebouwd en welke technieken er worden gebruikt. Daarna wordt het therapeutisch proces beschreven en de accenten die gelegd worden. Er volgt een beschrijving van de therapeutische rol en de valkuilen die er voor therapeuten zijn. Het hoofdstuk wordt afgesloten met de beschrijving van een casus en er wordt gekeken naar de effecten van ACTief opvoeden.

ACT associeer je niet spontaan met autismebegeleiding. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de specifieke aanpak in therapie bij cliënten met autisme. ACT blijkt een wijze van werken die inspeelt op de krachten en rekening houdt met de kwetsbaarheden van personen met autisme. De auteurs gaan eerst in op de wijze waarop therapeuten goed kunnen communiceren met mensen met autisme. Vervolgens laten zij zien hoe veranderingen van de eerste orde gecombineerd kunnen worden met veranderingen van de tweede orde. De lezer krijgt per kernproces handvatten en interventies aangereikt om ACT toe te passen bij deze doelgroep.

ACT is bij uitstek geschikt voor een multidisciplinaire toepassing bij uiteenlopende stoornissen in de (geestelijk) gezondheidszorg. Essentieel is dat alle teamleden een juist begrip hebben van de ACT-behandelvisie en deze onderschrijven. Dit hoeft niet altijd te betekenen dat alle teamleden uitsluitend metaforen en ACT-oefeningen toepassen. Soms is het voldoende dat men de ACT-visie en enkele ACT-technieken verenigt met het therapeutisch werk van de eigen discipline.

In dit hoofdstuk lichten we eerst toe hoe de matrix (Polk 2011) werkt. Vervolgens kijken we naar de hexaflex en hoe die vervat is in de matrix. En tot slot nemen we een aantal bedenkingen onder de loep die geformuleerd worden op diverse fora, omdat je ze straks zelf zou kunnen tegenkomen wanneer je de matrix gebruikt voor jezelf of je cliënten.

De matrix is een werkinstrument, een invuloefening zo je wilt, waarbij alle zes de processen van het ACT-model op een heel pragmatische manier aan bod komen. Het geeft een mooie samenvatting hoe de cliënt omgaat met ongemak, wat daarin zijn valkuilen zijn en waar hij vooral dichterbij wil blijven wat zijn waarden betreft. De matrix kan je dus van pas komen bij alle doelgroepen of problematiek die in dit boek beschreven worden.

Alleen al in Nederland hebben op enig moment miljoenen mensen te maken met milde psychische klachten of stoornissen zoals angst en depressie of met chronische pijn. Het grootschalig en laagdrempelig aanbieden van preventieve of (begeleide) zelfhulpinterventies kan daarom tot veel gezondheidswinst leiden. Ook op dit gebied kan het ACT-model worden ingezet. De kracht van ACT is dat zij de aanwezigheid van psychische klachten normaliseert en zich richt op het vermogen van mensen om een betrokken en betekenisvol leven te leiden. Daarmee leidt het grootschalig beschikbaar stellen van op ACT gebaseerde interventies niet tot medicalisering van de samenleving. In dit hoofdstuk bespreken we eerst wat onder preventie verstaan wordt. Vervolgens presenteren we voorbeelden van interventies in de domeinen stressmanagement, depressiepreventie en omgaan met chronische pijn en het onderzoek naar de effecten van deze interventies. We sluiten af met een korte reflectie op de mogelijkheden om deze interventies te implementeren.