Een 17-jarig meisje werd op een vrijdagavond met de auto opgehaald om naar de film te gaan met een aantal vrienden. Kort nadat ze waren vertrokken vloog de auto uit de bocht en kwam op zijn dak terecht, met alle vier de passagiers erin. Het meisje dat vooraan zat als passagier voelde daarbij vrijwel onmiddellijk een hevige pijnscheut in de nek. Ze werd met een harde halskraag per ambulance vervoerd naar de dienst spoedgevallen van het plaatselijke ziekenhuis. Daar werd ze klinisch onderzocht door de spoedarts die besloot de cervicale wervelkolom röntgenologisch te onderzoeken. De röntgenfoto’s toonden volgens de dienstdoende arts geen bijzonderheden en de diagnose van een whiplashletsel werd gesteld.
De vader van het meisje, die ook arts is, was op dat moment in Amerika. Hij werd op de hoogte gebracht en temeer omdat zijn dochter af en toe pijn voelde in de rechterarm drong hij telefonisch aan op het nemen van een CT-scan. Dit gebeurde onmiddellijk maar zowel de radioloog als de spoedarts vond wederom geen bijzonderheden. De patiënte werd huiswaarts gestuurd met een zachte halskraag en een verwijzing voor fysiotherapie. Zij had een whiplash en zou snel weer beter zijn door de fysiotherapie.
Het weekend ging voorbij maar de pijn bleef, werd zelfs erger en ook de pijn in de arm was nog steeds onrustwekkend voor de familie van de patiënte. Ze gingen dan maar op eigen initiatief naar de orthopeed.
Status praesens
Patiënte heeft forse pijn in de nek en kan slechts beperkt pijnloos bewegen met het hoofd. Wanneer ze het hoofd echter goed ondersteunt en fixeert, heeft ze vrijwel geen pijn. Bij bepaalde bewegingen voelt zij ook een scherpe pijn in de rechterarm.
Inspectie
Patiënte houdt haar hoofd in een wat gefixeerde positie. Zij beweegt met de romp en vermijdt elke beweging in de nek wanneer ze met je praat. Ze heeft een ‘onzeker gevoel’ wanneer we de halskraag verwijderen.
Functieonderzoek
Vooral omdat patiënte pijn heeft in de rechterarm en er röntgenfoto’s beschikbaar zijn, worden deze eerst bekeken alvorens haar verder te onderzoeken. Omdat wij, in tegenstelling tot de spoedarts en de geraadpleegde radioloog, wel specifieke afwijkingen zien, zowel op de röntgenfoto’s als op de CT-scan, wordt er afgezien van een functieonderzoek.
Neurologisch onderzoek
Het neurologisch onderzoek is normaal als patiënte haar hoofd gefixeerd kan houden. Als ze dit niet doet, voelt ze een scherpe pijn in de rechterarm die snel weer verdwijnt als ze haar hoofd naar eigen zeggen in de ‘veilige positie’ brengt. Er is geen krachtsverlies maar wel een tintelend gevoel kort nadat de pijn wegtrekt.
Aanvullend onderzoek
Op de röntgenfoto is te zien dat er een kyfosering is op niveau C5-C6 (figuur
9.1
: rode lijnen). Bovendien zien we dat de aflijning van de facetgewrichten een afwijking vertoont (figuur
9.1
: groene cirkel). Ook de interspinale afstand1 tussen de processus spinosus C5 en C6 is vergroot (figuur
9.1
: gele pijl). Verder is er op de AP-opname een duidelijke rotatieafwijking te zien: er is sprake van een onderbroken lijn wanneer de doornuitsteeksels met elkaar worden verbonden
(figuur
9.2
: rode lijnen). Deze afwijkingen zijn zeer suggestief voor een (sub)luxatie van de facetgewrichten van C5 ten opzichte van C6.
Figuur 9.1
De conventionele laterale röntgenfoto toont op niveau C5-C6: kyfosering (rode lijnen), een afwijking in de aflijning van de facetgewrichten (groene cirkel) en een vergroting van de interspinale afstand (gele pijlen).
Figuur 9.2
Een duidelijke rotatieafwijking is zichtbaar op de AP opname: er is namelijk een onderbroken lijn te zien als de doornuitsteeksels met elkaar worden verbonden (rode lijn).
Het aanvullend CT-scanonderzoek bevestigt de radiografische bevindingen (kyfose en toename interspinale afstand:
figuur
9.3
). Zeker op de laterale beelden van de sagittale reconstructies is er een duidelijke verstoring van de normale verhoudingen van de facetgewrichten te zien
(figuur
9.4
). Het is vanaf nu echt duidelijk dat het gaat om een rotatoire subluxatie van C5-C6.
Figuur 9.3
Het aanvullend CT-scanonderzoek bevestigt de radiografische bevindingen: kyfose (stippellijn) en toename interspinale afstand van C5-C6 (pijl).
Figuur 9.4
De laterale beelden van de sagittale reconstructies tonen een duidelijke verstoring van de normale verhoudingen van de facetgewrichten C5-C6 (pijl).
Omdat patiënte zich presenteert met dit letsel en de desbetreffende symptomatologie wordt besloten een aanvullende MRI-scan te maken. Dit is nodig om de wekedelenpathologie verder te evalueren. Als er immers een geassocieerde discushernia zou zijn moeten we dit weten alvorens de geluxeerde wervelkolom te reduceren. Tijdens deze reductie kan een discushernia problemen van ruggenmergcompressie veroorzaken. Daarom moet een eventuele hernia eerst heelkundig verwijderd worden alvorens te reduceren.
Op de MRI zien we duidelijk het oedeem posterieur tussen de doornuitsteeksels alsook de modic veranderingen2 ter hoogte van C6
(figuur
9.5
). Er is geen hernia aanwezig noch tekens van myelomalacie.
Figuur 9.5
Op de MRI-opname zien we duidelijk oedeem posterieur tussen de doornuitsteeksels (pijl) en de modic veranderingen ter hoogte van C6.
Diagnose
Rotatoire subluxatie C5-C6.
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
×
![]()
Therapie
De eerste stap in de behandeling van dit letsel is het aanbrengen van een harde halskraag. Wanneer de letsels (in dit geval dus een rotatoire subluxatie) gedefinieerd zijn is een verdere behandeling mogelijk. Deze patiënte kan alleen geholpen worden met een heelkundige ingreep (reductie plus fixatie). In dit geval kiezen we voor een anterieure toegangsweg. De discus wordt eerst weggenomen waarna reductie onder narcose wordt verkregen. Daarna wordt er een intersomatische autograft3 geplaatst met een plaatosteosynthese tussen C5-C6
(figuur
9.6
).
Figuur 9.6
De postoperatief genomen laterale en AP-röntgenfoto tonen de intersomatische autograft en de plaatosteosynthese tussen C5 en C6.
Patiënte revalideert zeer vlot en heeft geen armpijn meer. Wel houdt ze een zekere interscapulaire stijfheid over kort na de ingreep, maar die verdwijnt na enkele weken.
Bespreking
Niet elke vorm van nekklachten na een ongeval is te definiëren als een whiplashletsel. Als je rekening houdt met het type ongeluk, en luistert naar de klachten waarbij er armpijn aanwezig is, mag je terecht stellen dat er een belangrijk letsel ter hoogte van de nek aanwezig is, tot het tegendeel wordt bewezen. Onmiddellijke stabilisatie van de wervelkolom tot verder klinisch en radiologisch onderzoek is dan ook aangewezen. Radiografische opnamen kunnen al vele letsels aantonen, zij het soms op een indirecte manier. Bij een klinisch verdachte situatie en bij twijfel is aanvullend onderzoek met CT- en/of MRI-scan aangewezen.
Bij het bekijken van een radiografische opname is het op de AP-opname belangrijk dat alle doornuitsteeksels in dezelfde richting wijzen. Ook een lijn die vertrekt van C2 over de anterieure cortex van het wervellichaam naar C7 moet ononderbroken verlopen. Als de facetgewrichten op elk niveau congruent verlopen en de interspinale afstanden overal gelijkmatig zijn mag je meestal gerust zijn voor wat betreft de laagcervicale wervelkolom (C3-C7).
Hoewel het letsel overduidelijk zichtbaar is op de radiografische opnamen zijn er toch verschillende stadia gepasseerd alvorens de diagnose duidelijk werd. Het spreekt voor zich dat een fysiotherapeutische behandeling, zoals voorgesteld door de spoedarts, fataal had kunnen aflopen. Daarom moet ook de fysiotherapeut/kinesitherapeut op de hoogte zijn van het bestaan van deze letsels. Alarmtekens zijn dan ook de apprehension en/of pijn van de patiënt bij mobilisatie van de wervelkolom. Zeker als er pijn in de arm(en) wordt ervaren moet de fysiotherapeut dit (h)erkennen als een rodevlagsymptoom, en doorverwijzen naar een orthopeed, gespecialiseerd in wervelkolomchirurgie.
In geval van een luxatie is reductie
en fixatie noodzakelijk. Voor de
reductie is een heelkundig ingrijpen als zodanig niet noodzakelijk.4 Omdat bij dit soort letsels echter ook ligamentaire rupturen bestaan is een heelkundige fixatie noodzakelijk. De stabiliteit in de cervicale wervelkolom wordt immers vooral bepaald door de intacte ligamentaire structuren. Bemerk hier in deze casus de afwezigheid van beenderige letsels. Naast een facetluxatie waren de discus anterieur alsook de interspinale ligamenten volledig gescheurd. Dit letsel moet men dus beschouwen als een driekolommenletsel
(zie kader) en is per definitie instabiel. Vandaar ook de operatieve fixatie. De operatie kan via anterieure of posterieure toegangsweg, afhankelijk van het type letsel.
Het driekolommenmodel
Bij het driekolommenmodel van Denis[1,2] wordt de wervelkolom ingedeeld in een voorste kolom, middelste kolom en een achterste kolom.
-
De voorste kolom bestaat uit het ligamentum longitudinale anterius en het voorste twee derde deel van de wervel en discus.
-
De middelste kolom bestaat uit het ligamentum longitudinale posterius en het achterste derde deel van wervel en discus.
-
De achterste kolom bestaat uit de wervelbogen, ligamentum interspinale, ligamentum flavum en de gewrichtskapsels.
×
![]()