9 Honorering van zorgaanbieders

Beleidsmakers kunnen de vraag naar zorg ook op andere manieren beïnvloeden, bijvoorbeeld door regulering van de prijs. Echter, omdat de kans groot is dat een verlaging van het prijsniveau door artsen (deels) zal worden gecompenseerd door het verlenen van extra zorg, kan een aanpassing van de wijze van honorering vanuit het oogpunt van kostenbeheersing effectiever zijn. Elk honoreringssysteem heeft voor- en nadelen.

Met praktijkvariatie wordt in dit verband gedoeld op verschillen in medische consumptie tussen vergelijkbare patiëntenpopulaties. Hoewel artsen door hun informatievoorsprong in staat zijn tot vraaginductie en daarvan tot op zekere hoogte ook gebruikmaken, betekent dit niet dat alle praktijkvariatie hierdoor te verklaren is. Zo wordt een deel van deze verschillen volgens Wennberg e.a. (1982) veroorzaakt door de onzekerheid van artsen over de juistheid van diagnosen en de noodzaak en het effect van therapieën.

De laatste veronderstelling is vooral van toepassing op zelfstandige beroepsbeoefenaren, bij wie een uitbreiding van de werktijd doorgaans ten koste gaat van de hoeveelheid vrije tijd.

Indien de arts als perfecte agent optreedt, zet hij de patiënt aan tot het vragen van precies die hoeveelheid zorg die de patiënt gekozen zou hebben als hij dezelfde kennis had gehad als de arts (Pauly 1980).

Zorgaanbieders dragen alleen financieel risico bij bepaalde honoreringsmethoden, zie paragraaf 9.3.

Behalve met contracten kunnen principaal-agentproblemen ook met overheids- en gedragsregels (instituties) worden tegengegaan. Op de zorgverleningsmarkt wordt de relatief slecht geïnformeerde patiënt beschermd tegen inferieure zorgverlening door wettelijke opleidingseisen en behandelrichtlijnen voor zorgaanbieders en door wettelijke toelatingseisen voor geneesmiddelen en zorginstellingen. Toelatingseisen zoals diploma’s, certificaten en accreditatie zijn allemaal instituties die ertoe dienen om de ongewenste gevolgen van asymmetrische informatie tussen patiënten en artsen te verkleinen. Daarnaast bestaan er regels die vooral gericht zijn op een verkleining van belangentegenstellingen. Zo vormt de eed van Hippocrates van oudsher een leidraad voor dokters om zuiver in het belang van de patiënt te handelen. Medische beroepsgroepen kennen doorgaans ethische gedragscodes die bijvoorbeeld beperkingen opleggen aan de wijze van adverteren. Ook het veelvoorkomende en vaak verplichte non-profitkarakter van zorginstellingen kan worden verklaard als een manier om het belang dat zij hebben bij misbruik van hun kennisvoorsprong te verminderen. De overheid kan principaal-agentproblemen eveneens via aanbod- en prijsregulering tegengaan. Zo kunnen wettelijke maximumprijzen het voor zorgaanbieders minder aantrekkelijk maken onnodige zorg te verlenen. Ook kunnen wettelijke beperkingen van het aanbod – zoals een numerus fixus voor de medische opleidingen of een beperkt aantal vergunningen voor ziekenhuizen die hartoperaties mogen uitvoeren – de prikkels voor aanbodgeïnduceerde vraag verminderen.

In geval van een gezamenlijke betaling die betrekking heeft op het volledige pakket aan noodzakelijke zorg wordt vaak gesproken van integrale bekostiging of populatiebekostiging

Hoewel de hoofdaannemer vanwege de gezamenlijke betaling een financiële prikkel heeft voor goede zorgcoördinatie en multidisciplinaire samenwerking tussen gecontracteerde onderaannemers, is het nog maar de vraag in hoeverre hij erin slaagt deze prikkel adequaat door te geven aan de onderaannemers. Immers, de onderaannemers worden in principe weer afzonderlijk en partieel betaald door de hoofdaannemer.

Dit schot heeft niet alleen betrekking op de verschillende honoreringssystemen en financiële prikkels voor bijvoorbeeld huisartsen en medisch specialisten, maar ook op de aparte organisaties, patiëntendossiers en protocollen en het algehele gebrek aan coördinatie van zorg.

Het DRG-concept is rond 1970 in de VS ontwikkeld door Fetter en Thompson om een bekostigingssysteem voor Medicare (de federale zorgverzekering voor 65-plussers) te maken. Bij de oorspronkelijke implementatie in 1982 ging het om 466+1 producten (de DRG’s), waarbij de laatste een niet te groeperen restgroep vormde (Fetter e.a. 1981). Het aantal DRG’s is sinds 1982 ruim verdubbeld en het systeem heeft wereldwijd veel navolging gekregen, onder meer in Australië, Canada en Nederland (de DBC’s).

Ook bij honorering per zorgbundel per patiënt loopt de zorgaanbieder risico over het verschil tussen de werkelijke kosten en de betaling, en kunnen afspraken worden gemaakt over risicodeling. Vanwege de relatief beperkte reikwijdte van de honorering (de betaling heeft betrekking op de zorgactiviteiten rondom één specifieke aandoening/diagnose) is dit risico vaak kleiner dan bij honorering per verzekerde (waarbij de betaling betrekking heeft op de behandeling van een breed scala aan aandoeningen, inclusief preventieve zorg).

Er is overigens weinig empirisch bewijs voor dergelijke kostenverschuiving door Nederlandse huisartsen. Van de Ven e.a. (1980) vonden indicaties dat huisartsen ziekenfondsverzekerden vaker verwezen naar specialisten dan particulier verzekerden (voor wie huisartsen per consult/verrichting werden betaald). Een aantal jaar later toonden Van Vliet en Van de Ven (1986) echter aan dat na correctie voor onder andere gezondheidstoestand en verzekeringsdekking de verschillen in zorggebruik tussen ziekenfondsverzekerden en particulier verzekerden wegvielen.

Als een budget wordt bepaald op basis van de adherente populatie van de zorgaanbieder (bijvoorbeeld een ziekenhuis), dan is er vrijwel geen verschil tussen een budget en honorering per zorgbundel per verzekerde.

Het is echter de vraag in hoeverre kwaliteit van zorg überhaupt expliciet kan worden gemeten, afgezien van zorginhoudelijke kwaliteit zoals het volgen van vigerende medische richtlijnen.

De vraag naar de mate waarin Health Maintenance Organizations (HMO’s, zie tabel 9.1) erin zijn geslaagd de kwaliteit van zorg te verbeteren en de zorgkosten te beheersen wordt beantwoord in hoofdstuk 7. HMO’s maken van oudsher gebruik van verschillende technieken om zorgaanbieders te stimuleren tot doelmatigheid, waaronder financiële prikkels (zoals veelvuldig gebruik van prospectieve betalingen per patiënt/verzekerde per periode) en verticale integratie met geselecteerde zorgaanbieders.

Dit neemt niet weg dat ook in de basishonorering sprake kan zijn van prikkels voor goede zorgprestaties. Het verschil met prestatieopslagen is echter dat deze prikkels dan niet expliciet, maar impliciet zijn. Zo bestaat bij honorering per zorgbundel per patiënt een prikkel voor goede zorginhoudelijke kwaliteit als de uit de behandeling voortvloeiende toekomstige zorg onder de betaling valt. Bij de Amerikaanse DRG’s bijvoorbeeld is deze prikkel aanwezig indien de kosten van heropname(s) als gevolg van complicaties onder de betaling vallen. Maar het is dus niet zo dat de honorering direct (expliciet) gerelateerd is aan het al dan niet optreden van complicaties.

De laatste decennia is veel vooruitgang geboekt op het gebied van prestatiemeting. Dit heeft onder andere geleid tot een grote hoeveelheid en verscheidenheid aan prestatie-indicatoren waarmee kwaliteit en andere zorgprestaties van zorgaanbieders inzichtelijk kunnen worden gemaakt.

In deze paragraaf hanteren we een brede definitie van een ‘groep’. Voorbeelden zijn een maatschap van medisch specialisten, een gezondheidscentrum waarin verschillende huisartsen en andere zorgverleners praktijk voeren en een multidisciplinair netwerk.

Voorts is binnen groepen vaak sprake van een gedeelde cultuur. Dit kan in het kader van het realiseren van gedragsverandering via P₄P zowel een voordeel als een nadeel zijn. Een nadeel is dat gedrag in zo’n gedeelde cultuur doorgaans moeilijk te veranderen is. Een voordeel is dat als de gedragsverandering eenmaal heeft plaatsgevonden, de kans groot is dat gerealiseerde verbeteringen geborgd blijven door de aanwezigheid van intercollegiale toetsing en het selecteren en socialiseren van nieuwe groepsleden (Town e.a. 2004).

Voorts lijkt het van belang om de prestatieopslagen zo veel mogelijk los te koppelen van de basishonorering. Vanwege het afnemend marginaal nut van inkomen zal een toename in de basishonorering van bijvoorbeeld € 1.000 naar € 1.100 tot minder gedragsverandering leiden dan een aparte bonus van € 100, omdat mensen het verschil tussen € 0 en € 100 veelal als groter zullen ervaren dan het verschil tussen € 1.000 en € 1.100.