Introductie
Momenteel worden botscintigrafie, computertomografie (CT) en
magnetic resonance imaging (MRI) het meest gebruikt voor de stadiëring en risicostratificatie bij patiënten met prostaatkanker. Helaas is de diagnostische waarde van deze vormen van
imaging beperkt als het gaat om het aantonen van bot- en met name lymfekliermetastasen [
1,
2]. De prostaatspecifieke membraan-antigen (PSMA)-scan is een nieuwe, mogelijk waardevolle aanvulling op het diagnostisch arsenaal van de uroloog, de radiotherapeut, de internist-oncoloog en de nucleair geneeskundige bij patiënten met prostaatkanker. De indicaties voor de ‘PSMA-scan’ dienen echter strikt te worden omschreven. Deze diagnostiek moet, net als alle andere vormen van moderne diagnostiek en imaging, worden beschouwd als experimenteel. Er is nog geen winst aangetoond van welke moderne imagingtechniek dan ook ten aanzien van belangrijke eindpunten, zoals de tijd tot symptomatische metastasen, de tijd tot
skeletal related events (SRE) en de
overall of
disease-specific survival. Het gebruik van de PSMA-scan zou daarom enkel moeten worden gebruikt binnen wetenschappelijke studies.
Dit artikel beschrijft de huidige inzichten over de plaats van de PSMA-scan ([68Ga]PSMA-PET/CT) bij de diagnostiek van patiënten met prostaatkanker. Met dit literatuuronderzoek hopen we de plaats en de toekomstige mogelijkheden van [68Ga]PSMA-PET/CT-imaging nader toe te lichten.
Materiaal
We verrichtten een literatuursearch in PubMed and Embase vanaf het jaar 2000. Alle klinische studies die werden gevonden met de zoektermen ‘[68Ga]PSMA’, ‘PSMA-PET/CT’ en ‘prostate cancer’, ‘prospectief’, ‘retrospectief’, ‘gerandomiseerd’ en ‘niet-gerandomsieerd’, werden geselecteerd. We limiteerden onszelf tot volledige-tekst- en originele artikelen in het Engels. Duplicaten werden zo veel mogelijk vermeden en, indien aanwezig, werd gekozen voor de laatst gerapporteerde publicatie van de studiegroep.
Discussie
PSMA-PET/CT is een van de moderne vormen van imaging bij prostaatkanker, die is gebaseerd op de unieke en stabiele expressie van PSMA in prostaatkankercellen. Er worden vanuit de literatuur veelbelovende resultaten beschreven met [
68Ga]PSMA als tracer bij de primaire stadiëring van prostaatkanker, en bij de herstadiëring van prostaatkanker na in opzet curatieve therapie. Het aantal studies over primaire stadiëring van prostaatcarcinoom middels [
68Ga]PSMA-PET/CT-imaging is beperkt. De sensitiviteit van [
68Ga]PSMA-PET/CT-imaging voor lymfekliermetastasen lijkt hierbij hoger dan die van conventionele vormen van imaging. Bij een biochemisch recidief functioneert [
68Ga]PSMA-PET/CT-imaging beter dan [
18F]choline-PET/CT-imaging, hetgeen het meest uitgesproken is bij PSA-waarden < 2,0 ng/mL. Bij lage PSA-waarden (< 0,5 ng/mL) heeft [
68Ga]PSMA-PET/CT-imaging als diagnostische modaliteit een redelijke sensitiviteit, van 40–50 % (tab.
1; [
39]). Doordat de studies niet prospectief waren opgezet, konden helaas geen duidelijke voorspellers voor een positieve [
68Ga]PSMA-PET/CT-scan worden geselecteerd.
Uitdagingen voor [
68Ga]PSMA-PET/CT-imaging zijn de interpretatie van imaging in het kleine bekken ten gevolge van de uitscheiding in de urine, de beschikbaarheid, de beperkte transportmogelijkheden van het radionuclide [
68Ga], de relatief korte halfwaardetijd van 68 minuten, en de prijs (tab.
2). De [
18F]PSMA-tracer heeft daarbij betere radiokinetische eigenschappen met een betere imagingkwaliteit en fungeert dan ook als een reëel alternatief en reële opvolger van [
68Ga]PSMA.
Tabel 2
Geschatte tarieven van onderlinge dienstverlening van de verschillende vormen van imaging bij prostaatkanker.
CT-scan thorax-abdomen | 400 |
mpMRI-scan | 350 |
botscintigrafie | 350 |
choline PET/CT-scan | 1.300 |
68Ga-PSMA-PET/CT | 1.300 |
18F-PSMA-PET/CT | n.b. |
Momenteel moet [68Ga]PSMA-PET/CT-imaging worden beschouwd als veelbelovend, maar er zijn meerdere argumenten waarom deze vorm van imaging nog steeds als experimenteel diagnosticum moet worden beschouwd. De huidige literatuur beschrijft veelal retrospectieve, mono-institutionele cohorten, waarin een verscheidenheid aan [68Ga]PSMA-tracers met verschillende radiokinetische en radiodosimetrische eigenschappen is gebruikt. [68Ga]PSMA-PET/CT-imaging werd geïntroduceerd in mei 2011 en het gebruik hiervan nam een hoge vlucht. Het is opvallend dat de eerste publicatie over de validatie van humane radiatiedosimetrie, farmacokinetiek en timing van PET-scans na intraveneuze injectie van [68Ga]PSMA pas verscheen in 2015, nadat eerder al uitgebreid was gepubliceerd over de effectiviteit van [68Ga]PSMA als tracer bij prostaatcarcinoom. De methodiek van voorgaande studies staat derhalve ter discussie.
In de meeste studies over [68Ga]PSMA-PET/CT-imaging ontbreekt een histologische verificatie van [68Ga]PSMA-avide afwijkingen, waardoor geen uitspraak kan worden gedaan over de werkelijke prevalentie van metastasen en daarmee de ware sensitiviteit van de diagnostische modaliteit. De heterogeniteit van de patiëntencohorten en de ongestandaardiseerde therapeutische follow-up kunnen de interpretatie van de uitkomsten verder beperken.
Momenteel lijkt er in Nederland een wildgroei te ontstaan aan [68Ga]PSMA-PET/CT-aanvragen zonder dat de indicatie voor PSMA-PET/CT-imaging juist is geformuleerd, en de diagnostische modaliteit radiokinetisch voldoende is gevalideerd. Er is derhalve behoefte aan goed omschreven, prospectieve studies waarin door robuuste, interdisciplinaire samenwerking tussen uroloog en nucleair geneeskundige, de diagnostische waarde van PSMA-PET/CT-imaging state-of-the art wordt onderzocht.
Een van de bekende valkuilen bij de analyse van hoogsensitieve moderne imagingtechnieken is het Will-Rogers-fenomeen. Dit fenomeen komt voort uit de bevinding dat enkel al door het toepassen van zeer sensitieve diagnostische technieken de prognose lijkt te verbeteren. Dat dit vaak een statistische valkuil is, blijkt uit volgend voorbeeld. Bij een patiënt met een middels [
68Ga]PSMA-PET/CT-imaging aangetoonde oligometastase van een prostaatcarcinoom, die niet eerder zichtbaar was met conventionele imaging, zal herstadiëring plaatsvinden naar de groep ‘lymfekliermetastasen’. Omdat de patiënt een zeer geringe tumormassa heeft, en daarmee waarschijnlijk ook een gunstige prognose, zal hij de prognose van de groep ‘lymfekliermetastasen’ verbeteren. Anderzijds zal door het verdwijnen van deze ‘slechte’ gemetastaseerde patiënt uit de ‘niet-gemetastaseerde’ groep ook de prognose verbeteren van de ‘niet-gemetastaseerde’ groep. Kortom, in beide prognostische groepen zal de overleving verbeteren, maar in de gehele groep natuurlijk allerminst [
40]. Slechts als sensitievere diagnostische imagingtechnieken leiden tot een verandering van het therapeutisch beleid, door bijvoorbeeld het chirurgisch wegnemen van oligometastasen, leiden deze technieken tot een betere ziekte-uitkomst in de hele groep. Enkel prospectieve, gerandomiseerde studies, waarin indicaties voor diagnostiek en therapeutische interventie duidelijk zijn omschreven, kunnen de uitkomst van patiënten ten voordele ombuigen.
Binnen de regio Utrecht (Universitair Medisch Centrum Utrecht en het St. Antonius Ziekenhuis, Utrecht/Nieuwegein) zal op korte termijn worden begonnen met een prospectieve studie naar de waarde van [68Ga]PSMA-PET/CT-imaging bij de initiële stadiëring van prostaatkanker (PEPPER-trial). Vanuit het Vrije Universiteit medisch centrum Amsterdam zal halverwege 2017 worden gestart met een validatiestudie van [18F]PSMA-PET/CT-imaging en vervolgens met een prospectieve, multi-institutionele studie naar de waarde van [18F]PSMA-PET/CT-imaging bij de initiële stadiëring van prostaatkanker, de herstadiëring van prostaatkanker na curatieve therapie en de waarde van [18F]PSMA-PET/CT-imaging bij therapiemonitoring van gemetastaseerd prostaatcarcinoom en mCRPC.
Open
Access. This article is distributed under the terms of the Creative Commons
Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons license, and indicate if changes were made.