Skip to main content
Top

2011 | OriginalPaper | Hoofdstuk

5 Patiëntveiligheid

Auteur : C. Wagner

Gepubliceerd in: Kwaliteit en veiligheid in patiëntenzorg

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

share
DELEN

Deel dit onderdeel of sectie (kopieer de link)

  • Optie A:
    Klik op de rechtermuisknop op de link en selecteer de optie “linkadres kopiëren”
  • Optie B:
    Deel de link per e-mail

Samenvatting

Patiëntveiligheid is een belangrijk onderdeel van het professioneel handelen van zorgverleners. Heel veel zorg is van uitstekende kwaliteit, maar op onderdelen kunnen nog duidelijk verbeteringen worden bereikt. Onveilige zorg in de vorm van incidenten en complicaties leidt tot onbedoelde schade bij 6% van de in het ziekenhuis opgenomen patiënten. Cognitieve beperkingen, onvoldoende tegen fouten beschermende barrières vanuit de omgeving, miscommunicatie, onvoldoende (goed opgeleid) personeel, problemen rond apparatuur en een ‘laissez faire’-cultuur zijn veelvoorkomende oorzaken. Melden, registreren en analyseren van incidenten en complicaties kan helpen bij het formuleren en uitvoeren van preventieve acties. Voorbeelden hiervan zijn gestandaardiseerde communicatie en teamtraining. De nieuwe verbeterinitiatieven die op grote schaal door zorgverleners worden ingezet, laten zien dat zorgverleners het belang ervan onderschrijven en gemotiveerd zijn de zorg continu te verbeteren.
Literatuur
go back to reference 1 Wagner C, Wal G van der (2005) Voor een goed begrip. Medisch Contact 60:1888–1891 1 Wagner C, Wal G van der (2005) Voor een goed begrip. Medisch Contact 60:1888–1891
go back to reference 2 Wagner C, Smits M, Wagtendonk I van, Zwaan L, Lubberding S, Merten H, Timmermans DRM. Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen: een systematische analyse met PRISMA, op afdelingen Spoedeisende Hulp (SEH), chirurgie en interne geneeskunde. Utrecht/Amsterdam: NIVEL, EMGO instituut, 2008 2 Wagner C, Smits M, Wagtendonk I van, Zwaan L, Lubberding S, Merten H, Timmermans DRM. Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen: een systematische analyse met PRISMA, op afdelingen Spoedeisende Hulp (SEH), chirurgie en interne geneeskunde. Utrecht/Amsterdam: NIVEL, EMGO instituut, 2008
go back to reference 3 Institute of Medicine (IOM). To err is human: Building a safer health system. Washington DC: The National Academy Press, 2000 3 Institute of Medicine (IOM). To err is human: Building a safer health system. Washington DC: The National Academy Press, 2000
go back to reference 4 Bruijne MC de, Zegers C, Hoonhout LHF, Wagner C Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004. Amsterdam/Utrecht: EMGO/NIVEL, 2007 4 Bruijne MC de, Zegers C, Hoonhout LHF, Wagner C Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. Dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004. Amsterdam/Utrecht: EMGO/NIVEL, 2007
go back to reference 5 Peeters M, Langelaan M, Kok I, Wagner C Pilot-studie zorggerelateerde schade in de GGZ en verslavingszorg. Utrecht: Trimbos/NIVEL, 2009 5 Peeters M, Langelaan M, Kok I, Wagner C Pilot-studie zorggerelateerde schade in de GGZ en verslavingszorg. Utrecht: Trimbos/NIVEL, 2009
go back to reference 6 Harmsen M, Giesen P, Martijn L, Mettes TH, Verstappen W, Nijhuis-Van der Sanden R, Wensing M Patiëntveiligheid in de eerstelijnszorg anno 2009. Nijmegen: IQ healthcare, 2009 6 Harmsen M, Giesen P, Martijn L, Mettes TH, Verstappen W, Nijhuis-Van der Sanden R, Wensing M Patiëntveiligheid in de eerstelijnszorg anno 2009. Nijmegen: IQ healthcare, 2009
go back to reference 7 Meister D, Enderwick TP (2002) Human factors in system design, development and testing. Lawrence Erlbaum Associates Inc, New Jersey<NS>Publishers</NS> 7 Meister D, Enderwick TP (2002) Human factors in system design, development and testing. Lawrence Erlbaum Associates Inc, New Jersey<NS>Publishers</NS>
go back to reference 8 Wickens CD, Hollands JG (2000) Engineering psychology and human performance. Prentice-Hall Inc., New Jersey 8 Wickens CD, Hollands JG (2000) Engineering psychology and human performance. Prentice-Hall Inc., New Jersey
go back to reference 10 Reason J, Carthey J, de Leval MR. Diagnosing ‘vulnerable system syndrome’: an essential prerequisite to effective risk management. Qual Health Care 2001;10(Suppl II):ii21–5. 10 Reason J, Carthey J, de Leval MR. Diagnosing ‘vulnerable system syndrome’: an essential prerequisite to effective risk management. Qual Health Care 2001;10(Suppl II):ii21–5.
go back to reference 11 Zwaan L, Bruijne MC de, Wagner C, Thijs A, Smits M, Wal G van der, Timmermans DRM (2010) Patient record review of the incidence, consequences, and causes of diagnostic adverse events. Arch Intern Med 170:1015–1021PubMedCrossRef 11 Zwaan L, Bruijne MC de, Wagner C, Thijs A, Smits M, Wal G van der, Timmermans DRM (2010) Patient record review of the incidence, consequences, and causes of diagnostic adverse events. Arch Intern Med 170:1015–1021PubMedCrossRef
go back to reference 12 Bemt PMLA, Egberts TCG. Hospital Admissions Related to Medication (HARM). Utrecht: Utrecht Institute for Pharmaceutical Science, 2006 12 Bemt PMLA, Egberts TCG. Hospital Admissions Related to Medication (HARM). Utrecht: Utrecht Institute for Pharmaceutical Science, 2006
go back to reference 13 Martowirono K, Jansma JD, Luik SJ van, Wagner C, Bijnen AB. Possible solutions for barriers in incident reporting by residents. Geaccepteerd door Journal of Practice Evaluation. 13 Martowirono K, Jansma JD, Luik SJ van, Wagner C, Bijnen AB. Possible solutions for barriers in incident reporting by residents. Geaccepteerd door Journal of Practice Evaluation.
go back to reference 14 Westrum R (2004) A typologie of organisational culturs. Qual Saf Health Care 13:22–27CrossRef 14 Westrum R (2004) A typologie of organisational culturs. Qual Saf Health Care 13:22–27CrossRef
go back to reference 15 Taylor-Adams S, Vincent C Systems analysis of clinical incidents. The London Protocol. London: Imperial College, 2004. (<ExternalRef> <RefSource>www.csru.org.uk 15 Taylor-Adams S, Vincent C Systems analysis of clinical incidents. The London Protocol. London: Imperial College, 2004. (<ExternalRef> <RefSource>www.​csru.​org.​uk
go back to reference 16 Bosch WF, Silberbusch J, Roozendaal KJ, Wagner C (2010) Variatie codering in patiëntgegevens beinvloedt gestandaardiseerd ziekenhuissterftecijfer (HSMR). Ned Tijdschr Geneeskd 154:A118–9 16 Bosch WF, Silberbusch J, Roozendaal KJ, Wagner C (2010) Variatie codering in patiëntgegevens beinvloedt gestandaardiseerd ziekenhuissterftecijfer (HSMR). Ned Tijdschr Geneeskd 154:A118–9
go back to reference 17 Wierenga PC, Lie-A-Huen L, Voskuilen B, Jurriëns J. Draaiboek Bow-Tie, Utrecht/Amsterdam: CBO/AMC, 2006 17 Wierenga PC, Lie-A-Huen L, Voskuilen B, Jurriëns J. Draaiboek Bow-Tie, Utrecht/Amsterdam: CBO/AMC, 2006
go back to reference 18 Schaaf TW van der, Habraken MMP (2005) PRISMA methode medische versie: een korte omschrijving. Eindhoven University of Technology, Eindhoven 18 Schaaf TW van der, Habraken MMP (2005) PRISMA methode medische versie: een korte omschrijving. Eindhoven University of Technology, Eindhoven
go back to reference 19 Vuuren W van (1997) Organisational failure: an exploratory study in the steel industry and the medical domain. Eindhoven University of Technology, Eindhoven 19 Vuuren W van (1997) Organisational failure: an exploratory study in the steel industry and the medical domain. Eindhoven University of Technology, Eindhoven
Metagegevens
Titel
5 Patiëntveiligheid
Auteur
C. Wagner
Copyright
2011
Uitgeverij
Bohn Stafleu van Loghum
DOI
https://doi.org/10.1007/978-90-313-8236-1_5