5 De moeilijk behandelbare patiënt in de tandartspraktijk

Er zijn mensen die raar overkomen. Omdat ze er ongewoon uitzien, omdat ze zich vreemd of onverzorgd kleden, of omdat ze zich op een bijzondere manier gedragen. Het vertonen van eigenaardig, bizar, impulsief en excentriek gedrag kan een aanwijzing zijn van een psychiatrische stoornis, zoals een psychose of schizofrenie. Doordat zij het contact met de werkelijkheid verliezen, worden zij vreemd en eigenaardig gevonden.

Schizofrenie is een klinisch syndroom dat onder meer wordt gekenmerkt door psychotische episoden, wanen, hallucinaties, verward en onsamenhangend denken of bizar gedrag. Tijdens een psychose verliezen patiënten het contact met de werkelijkheid, omdat zij niet in staat zijn een onderscheid te maken tussen feit en fictie. Dat wil zeggen, tussen de prikkels die hen vanuit de buitenwereld bereiken en de waarnemingen en gedachten die ontspruiten aan hun eigen geest. Dit gebrek aan reality testing kan het dagelijks leven van de patiënt behoorlijk belemmeren. Vooral de voor psychose kenmerkende wanen (irreële, stellige en onwankelbare overtuigingen) en hallucinaties (onjuiste zintuiglijke waarneming) hebben een behoorlijk ontregelende en invaliderende invloed. In tabel 5.3 staat een aantal verschillende typen wanen onderverdeeld naar de inhoud van de waan.

Een waandenkbeeld dat binnen de tandheelkunde soms wordt aangetroffen, is dat de patiënt na het maken van een vulling ervan overtuigd is dat er een ontvanger of een zender onder de vulling is aangebracht. Hoe men de patiënt ook van zijn ongelijk probeert te overtuigen, hij blijft met absolute zekerheid in zijn ongeloofwaardige overtuiging volharden. Ook het maken van een röntgenfoto zal hem niet aan zijn ideeën doen twijfelen.

Eigenaardig, impulsief, prikkelbaar, of zelfs regelrecht agressief gedrag, komt voor bij patiënten met symptomen van een ernstige psychiatrische aandoening, zoals schizofrenie . Hierbij is sprake van wanen, hallucinaties, verward en onsamenhangend denken of bizar gedrag. Maar ook sommige persoonlijkheidsstoornissen (bijvoorbeeld de borderline persoonlijkheidsstoornis en de antisociale persoonlijkheidsstoornis), en andere psychische aandoeningen waarbij de impulsen zijn ontremd, worden gekenmerkt door eigenaardig gedrag of ronduit agressief gedrag. De borderline persoonlijkheidsstoornis kenmerkt zich door het hebben van heftige en instabiele relaties, ongelukkige liefdes, angst in de steek gelaten te worden en het gevoel waardeloos te zijn. Maar ook door het uiten van zelfdestructieve impulsen, waaronder pogingen tot zelfdoding, en automutilatie , een onbedwingbare neiging het lichaam te beschadigen, vaak bedoeld als afleiding voor de emotionele pijn. Automutilatie komt vooral voor als krabben en snijden in het lichaam en dan met name in de armen, maar ook in de mond (krabben in het tandvlees; zie afbeelding 5.1).

In veel gevallen komt aanwezige psychopathologie niet zodanig tot uiting in het gedrag van de patiënt dat de uitvoering van de tandheelkundige behandeling er ernstig door wordt belemmerd. Er is echter een aantal uitzonderingen. Dat geldt bijvoorbeeld voor patiënten met een beperkte coöperatie ten aanzien van de behandeling, zoals degenen die last hebben van spanningen en angst. Er is een aantal verschillende typen zogenoemde angststoornissen te onderscheiden. In het classificatiesysteem van psychische stoornissen, de Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders – kortweg de DSM-IV-TR, wordt een onderscheid gemaakt naar zeven typen (zie tabel 5.4).

De bekendste angststoornis is de fobie. Een fobie is een persistente, excessieve en irrationele angst voor een object of een situatie die in feite niet gevaarlijk is. Deze angst leidt doorgaans tot een sterke neiging de angstopwekkende situatie te vermijden, ondanks dat de betrokkene erkent dat dit niet reëel is. Men neemt aan dat milde vormen van fobieën relatief vaak voorkomen en dat één op de tien mensen hier last van heeft. Een bekend type fobie is extreme angst voor één of meer aspecten van de tandheelkundige behandeling (De Jongh, 2006). Deze fobie komt bij ongeveer 4% van de Nederlanders voor en vormt daarmee de meest voorkomende fobie in Nederland (Oosterink-Wubbe et al., 2009). Patiënten met deze angst vallen onder de DSM-categorie specifieke fobie , maar eigenlijk gaat het om een verzameling van diverse fobieën (bijvoorbeeld de fobie voor het geluid van de tandartsboor of de fobie voor verdovingsinjecties), die elk weer op een andere manier interfereren met het uitvoeren van een tandheelkundige behandeling. Voorbeelden zijn vrees voor confrontaties met (het geluid van) de tandartsboor, zogeheten bloed-letsel-injectie fobie (angst voor confrontaties met bloed, letsel of injecties) en de claustrofobie (angst voor het opgesloten zijn).

Er is aantal kenmerkende gedragingen die uit angst voortkomen en die ook in de relatie met de tandheelkundige behandeling frequent voorkomen (zie tabel 5.5).

De angststoornis die in de tandartspraktijk, na de specifieke fobie voor tandheelkundige ingrepen, het vaakst voorkomt, is de paniekstoornis.

In de voorgaande casus vallen de frequent terugkerende paniekaanvallen het meest op. Deze aanvallen van heftige angst gaan doorgaans gepaard met een gevoel dood te gaan, gek te worden of iets onbeheersts te zullen doen. Kenmerk van paniekaanvallen is dat zij onverwachts en in bijna elke situatie kunnen optreden. Zij kunnen samengaan met een grote verscheidenheid aan fysieke symptomen, zoals ademnood of een verstikkend gevoel, duizeligheid, hartkloppingen, trillen, pijn op de borst, transpireren, verdoofde of prikkelende sensaties en vlagen van koude of warmte. De extreme angst is in dit geval dus niet het gevolg van specifieke stimuli of situaties en wordt niet gekarakteriseerd door extreem vermijdingsgedrag, zoals bij fobieën het geval is.

Het komt nogal eens voor dat een patiënt aangeeft pijn te hebben, maar dat het de tandarts domweg niet lukt om de oorzaak van de gepresenteerde klacht vast te stellen. Men spreekt dan van een onverklaarde tandheelkundige klacht. In deze gevallen is het zinvol, voordat er tandheelkundig wordt ingegrepen, te onderzoeken of er sprake is van een psychische component die de klachten wel kan verklaren.

Wanneer een patiënt lichamelijke klachten heeft zonder dat er een ziekteproces kan worden aangetoond dan spreken we over somatisatie of somatisering . Deze termen verwijzen naar de aanname dat psychische spanningen worden ‘vertaald’ in lichamelijke klachten. Deze klachten worden tegenwoordig aangeduid met de term somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK). De lichamelijke klachten duren in dat geval langer dan enkele weken en adequaat medisch onderzoek levert geen somatische aandoening op die de klacht voldoende verklaart. Daarbij gaat het in de meeste gevallen om klachten waarvan de oorzaak niet meteen duidelijk is en die weinig samenhang vertonen met hetgeen men op grond van tandheelkundige kennis, ervaring en/of röntgenbeelden zou verwachten. Om ongewenste verrassingen te voorkomen, is het van belang somatiserende patiënten vroegtijdig te herkennen, zodat zorgvuldige richtlijnen over de behandelingsnoodzaak geformuleerd kunnen worden. Zo moet een behandelaar goed op z’n hoede zijn als een patiënt een groot aantal (pijn)klachten rapporteert, wanneer de tandarts zich afvraagt hoe het mogelijk is dat restauraties opmerkelijk vaak moeten worden overgemaakt of adequaat uitgevoerde endodontische behandelingen telkens niet het gewenste succes blijken te hebben en uiteindelijk tot apexresecties of extracties leiden.

Een andere categorie patiënten bij wie de psychische aandoening verweven is met het al dan niet aanwezig zijn van somatische klachten, gelooft een ernstige ziekte onder de leden te hebben. We spreken van hypochondrie als het idee of de angst aan een levensbedreigende ziekte te leiden, ondanks de geruststelling van arts of tandarts, het denken en doen van de patiënt chronisch domineert. Patiënten met een bovenmatige angst voor ziekten proberen in het algemeen hun angsten op een dwangmatige manier onder controle te houden. Dat kan ertoe leiden dat zij hun lichaam voortdurend onderzoeken op symptomen van ziekte. Allerlei fysieke eigenaardigheden (zwellingen, vlekken en pijn) kunnen dan automatisch gedachten aan ziekte en dood oproepen. Het controleren op knobbeltjes en vlekjes kan tot angstafname leiden, maar ook tot toename ervan. Worden geen onregelmatigheden gevonden, dan neemt de angst af; worden echter onverklaarbare knobbeltjes, plekjes of vlekjes gevonden, dan neemt de angst juist toe. Dikwijls is het probleem bij hypochonders dat er zeer degelijk wordt gecontroleerd. Hierdoor merken ze lichamelijke eigenaardigheden vaker op. Ook het voortdurend betasten kan echter leiden tot een toename van de zwelling en pijn. De reactie van de patiënt op deze veranderingen kan de preoccupatie en spanning verder doen toenemen (zie afbeelding 5.2).

Belangrijk is ook de iatrogene kant van de klachten in de gaten te houden. Als de tandarts besluit tot verwijzing, bijvoorbeeld naar een kaakchirurg, dan is de kans groot dat deze zijn eigen uitgebreide onderzoek doet. Ook kunnen hierdoor normale variaties in lichamelijk functioneren die tot dan toe onopgemerkt waren gebleven, aan het licht komen en als afwijkend worden geïnterpreteerd. Op deze manier kan een gericht onderzoek het klachtenpatroon verergeren. Er hoeft wat dat betreft maar weinig te gebeuren.

Omdat patiënten met hypochondrie door tandartsen niet altijd worden herkend, worden zij helaas nog te vaak afgedaan als zeurende en uiterst vervelende patiënten. Wanneer de tandarts de rol van de psychische component in het klachtenpatroon echter doorziet en eenmaal op het spoor van hypochondrie is gezet, doet hij er goed aan de patiënt zo ver zien te krijgen dat deze wil meewerken aan een psychologische benadering. Deze bestaat eruit met de patiënt te trachten zo veel mogelijk een vorm van ‘management’ van het ziektegedrag af te spreken. Bijvoorbeeld door op vaste tijden afspraken met de patiënt te maken. Dan wordt op een geruststellende en begripvolle wijze gerichte informatie gegeven over klachten en hoe het lichaam in elkaar zit.

Een andere groep patiënten is zo gepreoccupeerd met een bepaald aspect van het uiterlijk en de lichamelijke afwijking is tegelijkertijd zo gering dat de bezorgdheid daarover duidelijk overdreven is. In dat geval is er mogelijk sprake van een psychisch ziektebeeld met de naam Body Dysmorfic Disorder (BDD), ook wel dysmorfofobie genoemd. Wie aan deze aandoening lijdt, leeft met een voortdurende ontevredenheid over het uiterlijk van zijn of haar lichaam. De bezorgdheid over de vermeende onvolkomenheid is vaak zo sterk dat de persoon een plastisch chirurg, huidarts, orthodontist of een tandarts benadert met de vraag het defect te verwijderen of te veranderen. Het is verstandig patiënten met uitzonderlijke wensen op esthetisch gebied, alvorens tot behandeling over te gaan, te screenen op kenmerken van BDD. Dit geldt eens te meer voor settings (orthodontie, kaakchirurgie) waar mensen zich aanmelden of naar worden verwezen voor irreversibele, operatieve ingrepen, zoals osteotomieën van het aangezicht.

Een andere categorie van problemen heeft te maken met de gevolgen van de psychische aandoening voor de mondgezondheid van de patiënt. Dit geldt bijvoorbeeld voor uitgebreide erosies van gebitselementen bij mensen met eetstoornissen. Een ander voorbeeld zijn patiënten met stemmingsstoornissen , depressieve patiënten die problemen ondervinden met de zelfzorg en het uitvoeren van mondhygiënische maatregelen.

Eten en gewicht zijn voor veel mensen een probleem. De boodschap van de media waarmee de vrouw tegenwoordig wordt gebombardeerd, is duidelijk: slank is een voorwaarde om mooi gevonden te worden en de sleutel tot romantiek, rijkdom en succes. Het is dan ook niet verbazingwekkend dat veel vrouwen zich voortdurend bewust zijn van hun figuur. Ze zien er aantrekkelijk uit, maar vinden zichzelf toch te dik. Men spreekt echter pas over een eetstoornis als de ernst van de symptomen zodanig is dat het normaal functioneren van de persoon wordt belemmerd. Het diagnostisch classificatiesysteem DSM-IV-TR onderscheidt twee typen eetstoornissen: anorexia nervosa en boulimia nervosa . Beide stoornissen worden gekenmerkt door een allesoverheersende preoccupatie met de vorm en omvang van het lichaam. In het geval van anorexia nervosa heeft de persoon een zeer laag lichaamsgewicht ten gevolge van zelfopgelegde uithongering. Opmerkelijk is, dat de gedachte en de angst om dik te zijn niet verdwijnen bij voortschrijdend gewichtsverlies. Er zijn twee subgroepen anorexia-nervosapatiënten: het vreetbuien/purgerende type en het beperkende type . In het eerste geval doet de patiënt al het mogelijke om het voedsel zo snel mogelijk weer uit het lichaam te verwijderen. Purgeren doet de patiënt door het zelf opwekken van braken en het gebruik van laxeermiddelen, klysma’s en middelen die de vochtafscheiding stimuleren. De braakreflex wordt opgewekt door een vinger, een tandenborstel of een ander voorwerp in de keel te steken. Het beperkende anorexia-nervosatype is in staat de voedselinname te beperken, heeft geen last van vreetbuien en hoeft daarom geen toevlucht te nemen tot purgeren. De bloeddruk is laag en de hartslag vertraagd. De ondervoeding kan ook leiden tot slaapstoornissen en depressie. Een ander zichtbaar kenmerk van de anorexiapatiënt is dat door de ondervoeding de vingers en tenen koud zijn en blauw-paars van kleur worden. Vaak is er ook sprake van haaruitval en heeft het haar een dof aspect.

Net als anorectische patiënten zijn patiënten met boulimia nervosa bang voor gewichtstoename. In tegenstelling tot anorexia nervosa hebben mensen met boulimia nervosa een normaal tot bovengemiddeld gewicht. Kenmerkend is het patroon van vreetbuien en compensatiegedrag bestaande uit extreme pogingen om gewichtstoename te voorkomen. Hiervoor worden dezelfde methoden gebruikt als patiënten met anorexia nervosa gebruiken, namelijk purgeren, lijnen, overdadig sporten en het gebruik van laxerende en vochtafdrijvende middelen. Net als bij anorexia nervosa zijn er twee subtypen boulimia-nervosapatiënten: het purgerende type en het niet-purgerende type , waarbij de laatste categorie gebruikmaakt van vasten en overmatige lichaamsbeweging om de gewichtstoename te voorkomen.

Eetstoornissen zijn niet zonder gevaar voor de gezondheid van het mondgebied. De uithongeringsverschijnselen die voorkomen onder patiënten met anorexia nervosa leiden ertoe dat hun algemene afweer wordt verminderd, waardoor het risico op mondontstekingen toeneemt. Daarnaast staan de gebitselementen en het bovenste deel van het spijsverteringskanaal door het veelvuldig purgeren bloot aan de zure maaginhoud. De etsende werking van maagzuur leidt gemakkelijk tot blijvende aantasting van gebitselementen. Het tandoppervlak ontkalkt, waarbij occlusale, incisale, maar voornamelijk palatale vlakken van de bovenelementen (vooral de frontelementen), worden aangetast. Dit kan onder meer leiden tot een sterke reductie van de lengte van de klinische kronen in het front (zie afbeelding 5.3). Deze tandslijtage wordt verder versterkt door het poetsen van de tanden direct na het vomeren. Verschijnselen van tanderosie worden echter meestal pas zichtbaar wanneer de patiënt minstens een half jaar aan deze afwijking lijdt. Andere gevolgen van de etsende werking van maagzuur zijn mucosale irritaties, pijnlijke ontsteking van de speekselklieren en ontstekingen in de slokdarm.

Wat de behandeling betreft, is het verstandig te patiënt te adviseren het aantal zuurmomenten per dag te verminderen, de gebitselementen na het braken en na een maaltijd met zure voedingsmiddelen niet te poetsen, maar te reinigen met water, of te bufferen met melk.

Anorexia nervosa is beslist niet zeldzaam en de afgelopen decennia is het voorkomen ervan zelfs sterk toegenomen. Een vroegtijdige herkenning is belangrijk, omdat door onmiddellijk ingrijpen veel leed, waaronder het zichzelf letterlijk doodhongeren, kan worden voorkomen. Daarom is het belangrijk de patiënt zo spoedig mogelijk te motiveren deskundige hulp te zoeken.

Sommige mensen hebben last van depressieve gevoelens die zo lang aanhouden en zo intens en buitenproportioneel zijn dat ze het functioneren aantasten. In dat geval is er naar alle waarschijnlijkheid sprake van een stemmingsstoornis , ofwel een complex van symptomen waarin de depressieve stemming centraal staat. De meest voorkomende symptomen van een depressie zijn somberheid, lusteloosheid, een negatief zelfbeeld, eet- en slaapstoornissen en zelfverwaarlozing. Het zal duidelijk zijn dat als er sprake is van onvoldoende zelfzorg, dit niet het juiste moment is om uitgebreid kroon- of brugwerk uit te voeren. Tijdens een depressieve episode hebben patiënten er namelijk doorgaans veel moeite mee taken te beginnen en af te ronden. Daarnaast kan de medicatie die bij antidepressiva wordt voorgeschreven, tot verminderde speekselsecretie en tot een verhoogd risico op mondpathologie leiden. In combinatie met de slechte mondhygiëne en het afwijkend eetpatroon van depressieve mensen kan dit onder andere tot progressieve cariës en parodontopathieën leiden.