Tip

Swipe om te navigeren naar een ander hoofdstuk

2018 | OriginalPaper | Hoofdstuk

4 Doelmatige gezondheidszorg: hoe besteden we onze euro’s het beste?

eerste hoofdstuk lezen

Auteur: Matthijs Versteegh

Uitgeverij: Bohn Stafleu van Loghum

Gepubliceerd in: De dokter en het geld

» Toegang tot de volledige tekst krijgen

Samenvatting

Mogen kosten meewegen bij het voorschrijven van een behandeling, terwijl artsen beloofd of gezworen hebben om de gezondheid van hun patiënten te bevorderen? In dit hoofdstuk gaat het over doelmatigheid in de gezondheidszorg. Er wordt betoogd dat een arts de opvatting kan hebben dat voor diens patiënten ‘kosten geen rol spelen’ en dat daarom alle nieuwe effectieve behandelingen verzekerde zorg moeten zijn, maar dat die opvatting er toe kan leiden dat patiënten van collega’s uiteindelijk slechter af zijn.

Log in om toegang te krijgen

Hier inloggen

Met onderstaand(e) abonnement(en) heeft u direct toegang:

BSL Huisarts Totaal

Met BSL Huisarts Totaal bouwt u efficiënt aan uw vakkennis. U krijgt digitale toegang tot boeken, veelgestelde vragen, casuïstiek en zes vaktijdschriften voor huisartsen. Daarnaast vindt u praktijkgerichte nascholing: geaccrediteerde e-learnings, web-tv’s en toetsen. Alles om u nóg beter te maken in uw vak.

Beide vragen kunnen beantwoord worden door te investeren in het op-leiden en trainen van artsen (en patiënten) en in het verminderd inzetten van (herhaalde) diagnostiek. Twee maanden geleden zag ik een paar op mijn spreekuur met een onvervulde kinderwens van twee jaar, waarbij in Nederland volgens de richtlijn sprake was een primaire fertiliteitsstoornis zonder verklaring, en volgens het prognostische model van Hunault er nog steeds een kans was op een spontane zwanger-schap van 42%, dus geen reden tot een behandeling. Het paar was naar België gegaan voor een second opinion en daar was voorgesteld om een diagnostische hysteroscopie te doen en een aantal hormonale bepalingen. Omdat ze het niet vergoed kregen als het in België zou worden verricht, verzochten ze mij om het in het Radboudumc te doen. Er was naar mijn idee geen enkele indicatie om een dergelijk invasief onderzoek te verrichten, en dit heb ik het paar uitgelegd. Ik be-sprak hun goede spontane kans op zwangerschap, en liet zien dat uit onderzoek geen additionele waarde was gevonden voor het verrichten voor de door hen gevraagde onderzoeken. Tot mijn verrassing kreeg ik later een kopie van een brief uit een ander Nederlands ziekenhuis met de mededeling dat er bij de hysteroscopie geen afwijkingen waren gevonden. Een ander paar bezocht een kliniek in Londen nadat wij het onderzoek naar herhaalde miskramen hadden afgerond en geconstateerd hadden dat er geen afwijkingen waren gevonden die de miskramen konden verklaren. Daar was hun verteld dat er sprake kon zijn van een immuunstoornis en dat het belangrijk was dit te (laten) onderzoeken. Zij hadden een lange lijst van diagnostische tests met de vraag of wij dat maar even wilden doen. Het paar was niet te overtuigen van het feit dat daar naar ons idee onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor was, zowel voor de tests alsook voor de eventuele behandelingen (die ook niet zonder risico zouden zijn), en gaf aan dat dan wel elders te gaan vragen. Dit zijn enkele voorbeelden van de toenemende vragen, zelfs eisen, van patiënten die elders (vaak in het buitenland) zijn geweest voor een second opinion en daar door onze buitenlandse collegae onder druk worden gezet om allerlei diagnostische tests te laten verrichten waarvoor volgens de richtlijnen van onze beroepsgroep geen indicatie bestaat. Sterker nog, die vaak gevolgd worden door behandelingen waarvoor evenmin wetenschappelijk bewijs bestaat. Vaak gebeurt dat op kosten van de verzekeraar, maar soms, als de verzekeraar deze kosten in het buitenland niet vergoedt, wordt er druk op ons uitgeoefend om dit in Nederland te doen. Er zijn – terecht– veel zorgen over het inzetten van onnodige en herhaalde diagnostiek, ook bij patiënten die alleen in Nederland worden behandeld. Het is belangrijk dat dit onderwerp prioriteit krijgt in de geneeskundestudie, vervolgopleidingen en nascholingen. Waarbij gewezen wordt op het belang van goed wetenschappelijk onderzoek en het opstellen van zo veel mogelijk evidence based richtlijnen, waarbij ook het patiëntenbelang en de kosteneffectiviteit worden meegenomen. Minstens zo belangrijk is het dit te combineren met trainingen in geza-menlijke besluitvorming, zowel van artsen als van patiënten, maar ook in weer-baarheid en assertiviteit van onze collegae jegens onze steeds mondiger wordende patiënten. De zaken die voor deze patiënten zelf belangrijk zijn meenemen in het gesprek, net als de wetenschappelijke argumenten uit de richtlijn, en vooral te luisteren naar de patiënt. Waarbij we moeten proberen te begrijpen waarom patiënten deze vragen stellen. Zodat zo veel mogelijk gezamenlijk gekozen kan worden voor diagnostische en therapeutische behandelingen. Maar ook duidelijk zijn over datgene wat niet reeel is, ook al is dat anders dan verteld door onze buitenlandse collegae, waarbij veel vaker dan bij ons een duidelijke relatie bestaat tussen het aantal en type behandelingen en hun inkomen. Waar ik meer geld aan zou willen besteden, is aan adequaat onderzoek naar de uitkomsten van (nieuwe) reproductieve technieken, zodat we de kwaliteit van ons handelen beter kunnen evalueren. En beter en snellergeinformeerd worden omtrent de gezondheid van de moeders en van kinderen die geboren zijn na behandelingen zoals in-vitrofertilisatie, intracytoplasmatische sperma-injectie (al dan niet gecombineerd met zaad verkregen uit de epididymis middels percutane sperma-aspiratie of uit de testis middels testiculaire sperma-extractie), gameetdonatie enzovoort.

Versteegh M, Vermeulen K, Evers S, de Wit GA, Prenger R, Stolk E. Dutch tariff for the five-level version of EQ-5D. Value Health 2016;19:343-52.

Meerding WJ, Polder JJ, Hollander AEM, Mackenbach JP. Hoe gezond zijn de zorguitgaven? Bilthoven: RIVM; 2007.

Zorginstituut Nederland. Pakketadvies pertuzumab (Perjeta ^®). Diemen: Zorginstituut Nederland; 2016. https://www.zorginstituutnederland.nl, geraadpleegd september 2016.

Zorginstituut Nederland. Pakketadvies nivolumab (Opdivo ^®). Diemen: Zorginstituut Nederland; 2015. https://www.zorginstituutnederland.nl, geraadpleegd september 2016.

Barrett A, et al. How much will herceptin really cost? BMJ 2006;7578:1118.

Perry DC, Metcalfe D, Griffin XL, Costa ML. Inequalities in use of total hip arthroplasty for hip fracture: population based study. BMJ 2016;353:i2021.

Claxton K, Martin S, Soares M, Rice N, Spackman E, Hinde S, et al. Methods for the estimation of the National Institute for Health and Care Excellence cost-effectiveness threshold. Health Technol Assess 2015;19:1-503. CrossRef

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Zicht op zinnige en duurzame zorg: Advies aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zoetermeer: RVZ; 2006.

Bobinac A, van Exel NJ, Rutten FF, Brouwer WB. Valuing QALY gains by applying a societal perspective. Health Econ 2013:22:1272-81. CrossRef

10.

Brouwer WB, Culyer AJ, van Exel NJ, Rutten FF. Welfarism vs. extra-welfarism. J Health Econ 2008;27:325-38. CrossRef

11.

Meerding WJ. Gezondheidsopbrengsten en doelmatigheid van de Nederlandse gezondheidszorg. In: van Lienden HW, Boot JMD, redactie. Economie van volksgezondheid. Assen: Van Gorcum; 2011.

12.

Uyl-de Groot C, Al M, Zaim R. Nivolumab (Opdivo ^®) bij gevorderd plaveiselcelcarcinoom van de long: Kosten-effectiviteit en op waarde gebaseerde prijsbenchmarks. Rotterdam: Instituut voor Beleid & Management Gezondheidszorg; 2015.