33.1 Inleiding
Ondanks de toenemende vergrijzing in vooral westerse en Aziatische landen is er relatief weinig wetenschappelijk onderzoek verricht naar persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen (> 65 jaar). In dit hoofdstuk wordt daarom vooral uitgegaan van klinische ervaring en casestudies. Daar waar beschikbaar zullen natuurlijk ook empirische gegevens worden vermeld.
Allereerst wordt een overzicht gegeven van het concept in relatie tot temporele stabiliteit en heterotypische continuïteit, gevolgd door de prevalentie, het beloop en de etiologie van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen. Hierna wordt ingegaan op diagnostische en behandelingaspecten. De centrale vraag die in dit hoofdstuk wordt gesteld is: wat maakt ouderen met persoonlijkheidsstoornissen nu zo specifiek?
33.2 Temporele stabiliteit en heterotypische continuïteit
Binnen de vele theorieën en modellen over persoonlijkheid gaat het bij de definiëring ervan doorgaans om een patroon van de persoon kenmerkende gedragseigenschappen en belevingen die in ieder geval zo stabiel zijn over tijd en situatie dat het individu zichzelf daarin grotendeels herkent en ook voor anderen herkenbaar is.
Maar hoe stabiel zijn deze gedragseigenschappen en wat weten we over de stabiliteit hiervan over de
gehele levensloop bezien? Over het beloop van persoonlijkheidstrekken en -stoornissen tot op hoge leeftijd bestaat vooralsnog geen eenduidigheid (zie ook paragraaf 33.3). Bovendien zijn er nauwelijks wetenschappelijke studies naar dit thema verricht onder grote cohorten ouderen.
Uit het beperkte aantal studies komen aanwijzingen voor het milder worden, het consistent aanwezig blijven of zelfs licht verscherpen van persoonlijkheidstrekken en -stoornissen met het ouder worden. De meta-analyse van Roberts en collega’s (2006), gebaseerd op de trekkentheorie, toont aan dat neuroticisme afneemt met het ouder worden en dat altruïsme en gewetensvolheid toenemen op latere leeftijd. Steunenberg (2006) onderzocht binnen de Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA) de cross-sectionele en longitudinale stabiliteit van neuroticisme (N = 2117). Hij vond een lichte afname van de gemiddelde neuroticisme-score tot aan 70 jaar en vervolgens een lichte toename onder 70-plussers. Van alle respondenten vertoonde 5% een klinisch significante daling en 7% een toename. Balsis e.a. (2007a) onderzochten zeven DSM-IV-persoonlijkheidsstoornissen (APA, 2000) op basis van een dataset van bijna 37.000 participanten (leeftijd 18-98). Hoewel er een trend was tot afname van persoonlijkheidspathologie onder de ‘oudere’ cohorten, vonden zij ook dat de afhankelijke, theatrale en paranoïde persoonlijkheidsstoornis vaker werden gediagnosticeerd in het cohort 85-98-jarigen vergeleken met dat van 75-84-jarigen. Verder toonde Teunisse (1990) aan dat de manifestatie van de borderline-persoonlijkheidsstoornis tot het dertigste levensjaar chaotisch en turbulent is, gevolgd door een afname van borderlinesymptomen tussen het dertigste en veertigste levensjaar en een toename van vooral depressieve klachten en alcoholmisbruik na het vijftigste levensjaar. Kortom: het beloop van persoonlijkheidsstoornissen tot op hoge leeftijd lijkt niet zozeer statisch van aard te zijn, zoals in de DSM-IV-TR (APA, 2000) wordt gesuggereerd, maar eerder dynamisch.
In het verlengde van deze ‘temporele stabiliteit’ ligt de hypothese van ‘heterotypische continuïteit’: Onderliggende persoonlijkheidskarakteristieken blijven grotendeels stabiel gedurende de hele levensloop maar de vorm waarin ze tot uitdrukking komen verandert per levensfase, mede in verband met de per levensfase veranderende situationele context (Mroczek e.a., 1999).
In de klinische praktijk dient dan ook bij het toepassen van DSM-as-II-criteria bij ouderen rekening te worden gehouden met de volgende aspecten:
1
Gedrags- en interpersoonlijke problemen die voortkomen uit de persoonlijkheidsstoornis manifesteren zich niet decennialang op dezelfde wijze (Van Alphen e.a., 2006a).
2
Het beloop van persoonlijkheidsstoornissen blijkt niet per definitie stabiel te zijn. Met andere woorden: er zijn aanwijzingen dat over de gehele levensloop heen symptomen van persoonlijkheidspathologie kunnen verergeren door ingrijpende leeftijdsspecifieke gebeurtenissen of afnemen door behandeling. Daarnaast tonen diverse longitudinale studies bij jongere volwassenen aan dat er sprake is van een zekere mate van natuurlijk herstel (Trimbos-instituut, 2008). Longitudinale studies naar persoonlijkheidspathologie op latere leeftijd zijn echter nauwelijks verricht.
3
Bij de operationalisering van de huidige specifieke diagnostische criteria voor de tien DSM-IV-TR-persoonlijkheidsstoornissen wordt uitgegaan van het gedrag en de leef- en belevingswereld van jongere volwassenen (< 50 jaar). Een andere levensfase en daarmee situationele context bij ouderen maakt dat een aantal van deze criteria onvoldoende toepasbaar is in de ouderenpsychiatrie (Balsis e.a., 2007a).
4
Persoonlijkheidsstoornissen kunnen voor het eerst op latere leeftijd manifest worden wanneer iemand niet goed kan omgaan met ernstige levensgebeurtenissen op latere leeftijd, zoals verlies van gezondheid, verlies van naasten en verlies van autonomie (Van Alphen e.a., 2001). In feite heeft dan de draaglast de mogelijk al eerder beperkte draagkracht overschreden.
5
Bij ouderen is de overlap met psychiatrische toestandbeelden, zoals (chronische) stemmings-, angst- en somatoforme stoornissen, eerder regel dan uitzondering. Dit beeld wordt veelal nog eens gecompliceerd door cognitieve, somatische en relationele problematiek. De verweving van as-I-, as-II- en as-III-stoornissen alsmede de biopsychosociale aspecten van het verouderingsproces maken persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen tot een specifiek aandachtsgebied.
33.3 Prevalentie, beloop en etiologie
33.3.1 Prevalentie
De betrouwbaarheid van studies naar de
prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen is discutabel omdat de DSM-criteria, met behulp waarvan de persoonlijkheidsstoornissen in deze prevalentiestudies zijn geclassificeerd, onvoldoende aansluiten op de leef- en belevingswereld van ouderen en specifieke meetinstrumenten om persoonlijkheidspathologie bij ouderen in kaart te brengen vooralsnog ontbreken.
Tabel 33.1 is bedoeld als impressie omdat de gepresenteerde studies zijn gebaseerd op de DSM-IV-as-II-criteria. In de tabel is de range van prevalenties weergegeven van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen in de algemene bevolking en in de (poli)kliniek. Hieruit blijkt dat de cijfers zowel tussen als binnen de verschillende populaties aanzienlijk uiteenlopen.
Tabel 33.1
Range prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen over verschillende populaties.
laagste prevalentie (%)
|
hoogste prevalentie (%)
| |
|---|---|---|
bevolking1,2
| 3 | 13 |
polikliniek3,4
| 5 | 33 |
kliniek5,6
| 7 | 80 |
Over de prevalentie van specifieke persoonlijkheidsstoornissen lijkt in de literatuur meer eenduidigheid te bestaan. Uit verschillende cross-sectionele prevalentiestudies blijkt dat persoonlijkheidsstoornissen uit het A- en C-cluster bij ouderen relatief vaak voorkomen terwijl de persoonlijkheidsstoornissen uit het B-cluster meer bij jongvolwassenen worden gezien (Van Alphen e.a., 2004). Hierbij dient echter opgemerkt te worden dat vooral de manifestatie bij cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen anders kan zijn op latere dan op jongere leeftijd en dat het as-II-instrumentarium in deze prevalentiestudies onvoldoende is toegesneden op de leefsituatie van ouderen. Onderdiagnostiek van het cluster B bij ouderen is in genoemde studies dan ook niet uit te sluiten.
Er is een aantal verklaringen te noemen waarom in epidemiologisch onderzoek persoonlijkheidsstoornissen op latere leeftijd minder lijken voor te komen. Zo geven Balsis en anderen (2007a; 2007b) aan dat persoonlijkheidsstoornissen met het toenemen van de leeftijd milder kunnen worden, dat specifieke symptomen verdwijnen of dat de wijze waarop persoonlijkheidsstoornissen zich manifesteren verandert met het ouder worden. Auteurs stelden met behulp van analyses uit de Item Respons Theorie (IRT) vast, dat bijna 30% van de criteria van de huidige DSM-persoonlijkheidsstoornissen niet toepasbaar is bij ouderen omdat deze refereren aan problematisch gedrag dat bij ouderen doorgaans door bijvoorbeeld lichamelijke veranderingen niet meer voorkomt of zich op een andere wijze dan in het bepaalde criterium beschreven kan gaan manifesteren (heterotypische continuïteit).
Wellicht is dit verschijnsel van de heterotypische continuïteit een zeer aannemelijke verklaring voor de relatieve daling van vooral cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen in prevalentiestudies.
33.3.2 Beloop
Over het beloop van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen suggereert Solomon (1981) op basis van casestudies dat ouderen met een antisociale, borderline, theatrale of narcistische persoonlijkheidsstoornis een afname van agressief én impulsief gedrag vertonen en een toename van hypochondrische en depressieve klachten. Bij ouderen met een persoonlijkheidsstoornis waarbij de preoccupatie met controle over affecten en impulsen centraal staat (de paranoïde, schizoïde, schizotypische en obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis) blijven de gedragsuitingen ofwel onveranderd ofwel blijkt een toename van rigide gedrag en achterdocht.
Longitudinaal onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen tot in de ouderdom ontbreekt nagenoeg (zie ook paragraaf 33.3.3). Alleen bij de antisociale persoonlijkheidsstoornis zijn langetermijn-follow-upstudies verricht. Dit onderzoek wijst op een afname van kenmerken bij 58% van de onderzoekspopulatie met een antisociale persoonlijkheidsstoornis (Black e.a., 19.5). Kanttekening bij dit onderzoek is dat werd uitgegaan van de DSM-IV-criteria voor de antisociale persoonlijkheidsstoornis, die onvoldoende toepasbaar blijken te zijn bij ouderen (Van Alphen e.a., 2007a).
Verder is een aantal langetermijn-follow-upstudies verricht naar de borderline-persoonlijkheidsstoornis, maar alleen tot het zestigste levensjaar. Er zijn aanwijzingen dat deze patiënten met het ouder worden een betere impulscontrole krijgen, minder last hebben van stemmingsschommelingen en in samenhang hiermee ook een toename in algeheel functioneren laten zien. Er zijn echter ook aanwijzingen dat de borderline-persoonlijkheidsstoornis na het vijftigste levensjaar gepaard gaat met een toename van gedragsproblematiek, waarbij vooral depressieve klachten en alcoholabusus op de voorgrond komen te staan (Teunisse, 1990).
33.3.3 Etiologie
Bij de
etiologie van persoonlijkheidsstoornissen
staat, ook in de ouderenpsychologie en -psychiatrie, de biopsychosociale benadering centraal. Uitgangspunt van het biopsychosociale model is dat extreme en specifieke temperamentkenmerken onder invloed van bepaalde extreme omgevingsfactoren in een bepaalde essentiële fase van ontwikkeling van het individu kunnen leiden tot persoonlijkheidsstoornissen (Verheul & Van den Brink, 1999).
Wat is nu de invloed van biologische, psychologische en sociale aspecten wanneer luxerende, complicerende of complementaire factoren voor (persoonlijkheids)pathologie op latere leeftijd optreden? Het navolgende is vooral gebaseerd op klinische ervaring.
Biologische factoren
Aangenomen wordt dat temperament nagenoeg stabiel aanwezig blijft gedurende de levensloop. Hoewel de relatieve positie van een individu in een bepaald cohort met betrekking tot impulsiviteit bij het ouder worden gelijk blijft, zijn er aanwijzingen dat vooral impulsiviteit en daarmee samenhangende gedragsdisinhibitie en emotionaliteit wel afnemen op latere leeftijd. Deze afname van vooral impulsiviteit bij het ouder worden heeft consequenties voor het hanteren van het DSM-IV-classificatiesysteem bij ouderen. Het is tevens denkbaar dat gedragsinhibitie, gewetensvolheid en doorzettingsvermogen juist iets zullen toenemen bij ouderen (Roberts e.a., 2006).
Psychologische factoren
Het gaat hier om cumulatieve effecten van multipele risicofactoren waarvan de aard en ernst cruciaal zijn. Vroegkinderlijke ervaringen lijken meer invloed te hebben op de ontwikkeling van de persoonlijkheid dan gebeurtenissen op latere leeftijd. Toch zien we in de klinische praktijk bij ouderen met pregnante persoonlijkheidstrekken regelmatig dat deze trekken, bijvoorbeeld door het overlijden van de echtgenoot of door lichamelijke achteruitgang, kunnen uitmonden in een laat ontstane persoonlijkheidsstoornis.
Sociale factoren
Sociale rollen en functies, zoals die van opvoeder binnen een gezin, of van werkende, komen in de derde respectievelijk vierde levensfase te vervallen waardoor de maatschappelijke inbreng afneemt. Daarnaast wordt de huidige maatschappij gekenmerkt door een toenemende individualisering (Derksen, 2007).
Existentiële problematiek of spanningen in het huwelijk kunnen juist op latere leeftijd optreden en tevens invloed hebben op het laat ontstaan van persoonlijkheidspathologie.
Wanneer bovengenoemde psychologische en sociale factoren van invloed zijn op het ontstaan van persoonlijkheidsstoornissen op latere leeftijd, is het van belang te bedenken dat er vaak al eerder bestaande (biologische en/of psychologische) kwetsbaarheid een rol speelt, dan wel dat er sprake is van in de ontwikkeling onvoldoende uitgerijpte competenties en vaardigheden. Zaken als religieuze overtuiging of steun vanuit het gezin kunnen dan belangrijke beschermende factoren zijn door hun structurerende of anderszins positieve werking. Helaas moet echter geconstateerd worden dat de kwaliteit van de gezinsrelaties bij ouderen met persoonlijkheidsstoornissen doorgaans suboptimaal is.
33.4 Diagnostiek
Persoonlijkheidsdiagnostiek bij ouderen
is een complex, multidimensionaal en multidisciplinair proces. In geval van testdiagnostiek kunnen cognitieve problemen bij ouderen of een intelligentietekort leiden tot onbetrouwbare resultaten van persoonlijkheidstests. Ook kunnen de bij ouderen regelmatig voorkomende verschijnselen van multimorbiditeit en polifarmacie de afname en interpretatie van het psychodiagnostische materiaal bemoeilijken. Een andere complicerende factor is de veelal beperkte bereidheid tot coöperatie bij vooral oudere ouderen (> 75 jaar) als het om persoonlijkheidsonderzoek gaat (Van Alphen, 2007b).
Zeer recent is in samenwerking met het Nederlands Kenniscentrum Ouderenpsychiatrie (NKOP) een inventarisatie verricht naar het gebruik van persoonlijkheidstests bij ouderen in de GGZ. De respons betrof 19 van de in totaal 42 ggz-instellingen in Nederland. Deze enquête leverde de volgende informatie op: Van de DSM-as-II-zelfbeoordelingschalen en semigestructureerde interviews worden de Vragenlijst voor Kenmerken van de Persoonlijkheid (VKP; Duijsens e.a., 1993) en het Structured Clinical Interview for DSM-IV Personality Disorders (SCID-II; Weertman e.a., 1996) bij ouderen het frequentst gebruikt. Ten aanzien van de zogenoemde algemene persoonlijkheidstests zijn dit de Nederlandse Verkorte MMPI-2 (NVM; Luteijn & Kok, 1985), de Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2; Derksen e.a., 1996), de Utrechtse Coping Lijst (UCL; Schreurs e.a., 1993), de NEO Personality Inventory Revised (NEO-PI-R; Hoekstra e.a., 1996), de Nederlandse Persoonlijkheids Vragenlijst (NPV; Luteijn e.a., 2000), de Temperament and Character Inventory (TCI; Duijsens e.a., 2000) en tot slot de Hetero-Anamnestische Persoonlijkheidsvragenlijst (HAP; Barendse & Thissen, 2006) als informantenvragenlijst. Als projectiemateriaal scoren de Zinnen Aanvul Test (ZAT; Nawas & Wojciechowski, 1997) en de Thematische Apperceptie Test (TAT; Bellak, 1993) het hoogst.
Enkele opmerkingen hierbij zijn dat deze inventarisatie enkel is bedoeld om een impressie te verschaffen over de verschillende persoonlijkheidstests in de ouderenzorg, meer specifiek het gebruik hiervan in de ggz. De respons vanuit de ggz bleek 45%, wat redelijk is. Over combinaties van persoonlijkheidstests respectievelijk specifieke testbatterijen kunnen geen uitspraken worden gedaan. Opvallend is wel dat slechts twee van de elf vermelde tests zijn gevalideerd voor ouderen in de ggz, te weten de MMPI-2 en de HAP. Tot slot is het onduidelijk om welke leeftijdsgroep(en) ouderen het in deze enquête gaat. Is bijvoorbeeld uitvoerig testpsychologisch onderzoek naar de persoonlijkheid bij zowel jongere ouderen (60-75 jaar) als oudere ouderen (> 75 jaar) doorgaans haalbaar?
De diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen kan verder worden gekenmerkt door de volgende problemen:
1
De DSM-as-II-criteria zijn veelal gericht op de leef- en belevingswereld van jongere volwassenen (< 50 jaar). Tot op heden is het testdiagnostisch instrumentarium voor de vaststelling van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen dan ook zeer beperkt. Bovendien bestaan de huidige meetinstrumenten doorgaans uit een groot aantal items, is een aantal items vooral voor oudere ouderen (> 75 jaar) vrij abstract geformuleerd en wordt de testafname nogal eens gecompliceerd door sensorische en psychomotorische problemen (Van Alphen e.a., 2006b). Dit alles compliceert onder meer de (test)diagnostiek, DBC-implementatie, communicatiemogelijkheden tussen clinici en vergelijking van onderzoeksgegevens.
2
Bij ouderen wordt de diagnostiek tevens bemoeilijkt door de hoge prevalentie van syndromen met cognitieve stoornissen, lichamelijke comorbiditeit en de grote interindividuele variabiliteit.
3
Belangrijk aandachtspunt in de diagnostische fase is dat bij veroudering een clustering van biologische en sociale veranderingen optreedt waarbij adequate copingmechanismen van cruciaal belang zijn. Inadequate copingmechanismen ten aanzien van leeftijdspecifieke stressoren, zoals verlies van gezondheid, naasten en autonomie, verhogen de kans op psychopathologie. Hierbij kan ook gedacht worden aan het manifest worden van persoonlijkheidsstoornissen op latere leeftijd ofwel persoonlijkheidsstoornissen met een late aanvang.
4
Bij de interpretatie van persoonlijkheidsonderzoek dient rekening gehouden te worden met het bestaan van cerebrale aandoeningen maar ook van psychiatrische stoornissen, zoals ernstige depressies en floride psychosen. Persoonlijkheidsonderzoek bij ouderen dient dan ook altijd gedaan te worden in de context van gedegen onderzoek naar het bestaan van stoornissen op as I en as III. Zo kan de premorbide persoonlijkheid aanzienlijk veranderen onder invloed van een somatische aandoening, zoals een tumor, een CVA, de ziekte van Alzheimer enzovoort. Aanvullend somatisch en heteroanamnestisch onderzoek zijn bij deze doelgroep dan ook onontbeerlijk.
Klinisch beeld
Zoals gezegd, kan het klinisch beeld van persoonlijkheidsstoornissen op latere leeftijd anders zijn dan bij jongeren (zie ook paragraaf 33.3), vooral waar het gaat om cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen. Daarnaast speelt de verwevenheid met (chronische of recidiverende) as-I- en as-III-stoornissen een belangrijke rol.
Als gevolg van de verwevenheid van as-I- en as-II-stoornissen (waarbij de as-II-classificatie de hoofddiagnose is) worden op basis van praktijkervaringen bij ouderen in totaal vijf subgroepen onderscheiden. Met deze, vooralsnog experimentele diagnostische indeling voor ouderen wordt beoogd de artificiële afbakening tussen as I en as II los te laten en meer accent te leggen op leeftijdsspecifieke diagnostische en therapeutische aspecten in het kader van de zorgprogrammering (Van Alphen & Engelen, in voorbereiding).
Het betreft de volgende indeling:
Bij de eerste twee subgroepen heeft
specifieke levensfaseproblematiek
geleid tot een reactief en recidiverend psychisch toestandsbeeld door de eveneens aanwezige persoonlijkheidsstoornis
als hoofddiagnose.
Het betreft ouderen met recidiverende as-I-problematiek in de context van leeftijdsspecifieke aspecten van een persoonlijkheidsstoornis.
In deze twee groepen wordt de as-I-stoornis geluxeerd door de al langer bestaande persoonlijkheidspathologie als gevolg van hiermee samenhangende inadequate copingmechanismen en beperkte sociale vaardigheden ten aanzien van leeftijdsspecifieke problemen, zoals de eerdergenoemde specifieke verlieservaringen.
De as-II-classificatie is de ‘hoofddiagnose’. De uitingsvorm van het toestandsbeeld wijkt bij ouderen niet of nauwelijks af van die bij jongvolwassenen. De luxerende factoren voor het toestandsbeeld daarentegen zijn vaak wel degelijk anders dan bij jongeren, ze zijn namelijk leeftijdspecifiek. De as-I-stoornissen in deze groep worden gekenmerkt door relatief lichte problematiek of zogenoemde V-codes, zoals:
1
Recidiverende aanpassingsstoornissen: Ook bij ouderen is veelal sprake van atypische presentaties als gevolg van de onderliggende persoonlijkheidsproblematiek. Hierbij kan gedacht worden aan dysfoor, dysthyme, somatiserend, geagiteerd of regressief reactief gedrag. Luxerend zijn veelal maladaptieve en niet doelgerichte, rigide copingmechanismen, die mogelijk ooit functioneel waren maar nu in de realiteit van de nieuwe levensfase in het geheel niet meer, waardoor men niet meer bij machte is om leeftijdspecifieke verlieservaringen te trotseren.
2
Systeemproblematiek: Echtpaarrelatieproblematiek na pensionering of conflicten met de mantelzorg, zoals broers, zussen of eigen kinderen, als gevolg van toegenomen zorgbehoefte door lichamelijke of cognitieve achteruitgang.
Bij de subgroepen drie, vier en vijf betreft het ouderen met leeftijdspecifieke
psychische problematiek,
die als cognitieve problematiek imponeert, waarbij echter niet of nauwelijks sprake is van een neurodegeneratieve oorzaak van de problemen, maar waar de onderliggende persoonlijkheidsproblematiek de hoofddiagnose is.
Deze ouderen worden gekenmerkt door specifieke problematiek met een late aanvang, die imponeert als neurocognitieve problematiek, maar die blijkt voort te komen uit een onderliggende persoonlijkheidsstoornis zoals:
1
Diogenes-syndroom: deze ouderen imponeren als dementerend maar in feite lijden zij aan ernstige verwaarlozing van hun conditie ten gevolge van een cluster-A-persoonlijkheidsstoornis met bizar gedrag, verzamelzucht en sociaal isolement zonder positief psychotische fenomenen (Koeck e.a., 2007).
2
Vorbeireden
: ouderen met een cluster-B-persoonlijkheidsstoornis die ‘er net naast zitten’ als het gaat om het beantwoorden van vragen, om zo de aandacht op zich te vestigen. Er is hier sprake van een vorm van pseudodementie (Van Alphen & Van Alphen, 2002; Vinkers e.a., 2007).
3
Vergeetfobie
: het betreft patiënten bij wie de bezorgdheid over het geheugen obsessioneel van aard is. Vaak zijn de geheugenklachten secundair aan stemmingsproblematiek (Verhey e.a., 1991), waarbij er tevens sprake is van onderliggende cluster-C-problematiek, in het bijzonder de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis.
Het gebruik van meerdere diagnostische informatiebronnen
Als uitgangspunt voor de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen kunnen aspecten van de LEAD-standaard worden gebruikt. Het acronym ‘LEAD’ staat voor Longitudinal, Expert and All Data. Deze naam is door Spitzer (1983) gekozen om te benadrukken dat de ontwikkeling van een ‘gouden’ standaard tot op heden niet verwezenlijkt kan worden en dat de meest adequate benadering hiervan in aanmerking komt als ‘loden’ standaard.
De LEAD-standaard hanteert verschillende longitudinale gegevens om vervolgens te komen tot een consensusdiagnose. Deze longitudinale gegevens zijn afkomstig uit meerdere informatiebronnen zoals observatiegegevens, biografische gegevens, informantengegevens, test- en dossiergegevens alsmede de ervaringen die de hulpverleners met de patiënt hebben.
Bij ouderen is het gebruik aangewezen van een aantal onderdelen van deze standaard, zoals biografie, heteroanamnese en dossiergegevens, gezien het veelal ontbreken van valide en betrouwbare meetinstrumenten voor de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen. Daarbij komt dat ouderen al een lang leven achter de rug hebben waarbij vaak biografische, heteroanamnestische en/of dossiergegevens beschikbaar zijn die aanwijzingen kunnen geven rond het chronisch psychosociaal (dis)functioneren.
33.5 Behandeling
In een zeer beperkt aantal publicaties komt de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen aan de orde. Het gaat veelal om gevalsbeschrijvingen waarin medicamenteuze en psychotherapeutische behandelingsvormen worden geïllustreerd. Studies naar het effect van de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen ontbreken tot op heden vrijwel geheel. Wel verscheen zeer recent een artikel van Lynch e.a. (2007) waarin de effectiviteit is onderzocht van dialectische gedragstherapie (DBT) bij ouderen met zowel een depressie als een persoonlijkheidsstoornis. Bij deze RCT zijn echter de nodige kanttekeningen te plaatsen. Zo is in deze studie onduidelijk of DBT nu aangrijpt op de depressie, op de persoonlijkheidsstoornis, of op beide. Bovendien lijkt het percentage persoonlijkheidsstoornissen in remissie na een gecombineerde behandeling met medicatie en DBT (N = 9) nauwelijks af te wijken van het percentage in remissie na een medicamenteuze behandeling (N = 7). Dit is opmerkelijk, omdat uit eerdere studies naar de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij jongvolwassenen gebleken is dat de behandelresultaten met uitsluitend medicatie (zonder psychotherapie) gering zijn (Abrams & Bromberg, 2006). Belangrijke methodologische beperking in dit onderzoek is dat er persoonlijkheidsdiagnostiek plaatsvond op het moment dat er tevens sprake was van een depressief toestandsbeeld bij deze ouderen, zonder aanvullend heteroanamnestisch onderzoek te verrichten. Mogelijk is in het onderzoek van Lynch e.a. (2007) tijdens de intake bij een aantal proefpersonen ten onrechte een persoonlijkheidsstoornis gediagnosticeerd (Van Alphen e.a., 2007b).
Bij het bepalen van de behandeldoelstellingen kan onderscheid worden gemaakt tussen persoonlijkheidsveranderende, adaptatiebevorderende en steunende-structurerende behandelingsvormen. Van belang is op te merken dat er ouderen zijn die wel lijden aan persoonlijkheidsstoornissen maar geen hulp wensen, ook niet na motiverende interventies, of bij wie directe psychologische behandeling niet haalbaar is vanwege ernstige cognitieve stoornissen. In beide gevallen is men aangewezen op indirecte interventiemethoden, waarbij gedacht kan worden aan psycho-educatie aan het systeem en gedragsadvisering aan de professionele zorg. Eventueel kan ook op symptoomniveau farmacotherapeutisch worden geïntervenieerd (zie verder hoofdstuk 19).
Volgens De Leo en collega’s (1999) zouden
persoonlijkheidsveranderende behandelingsvormen bij ouderen een te ambitieus behandeldoel zijn. Deze auteurs veronderstellen dat cognitieve achteruitgang, ernstige somatische aandoeningen, levenslang onvermogen om onaangename feiten te accepteren en gebrekkige interpersoonlijke relaties een op inzicht georiënteerde vorm van psychotherapie compliceren. Zij bespreken vervolgens een aantal psychotherapeutische behandelingsvormen voor ouderen. Als belangrijkste vormen worden de cognitieve therapie, kortdurende psychoanalytische therapie, dialectische gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie genoemd. De voorkeur van deze auteurs gaat uit naar de dialectische gedragstherapie evenals de interpersoonlijke psychotherapie. Het betreft hier behandelvormen met actuele gedragingen c.q. relatieverhoudingen als aangrijpingspunt in de therapie. Bij kortdurende psychoanalytische therapie worden veelal focale conflicten met behulp van duiding onder de loep genomen en bij cognitieve psychotherapie zijn het vooral de basale disfunctionele assumpties en kernthema’s die aan de orde worden gesteld. Beide therapievormen zouden volgens de auteurs een aanzienlijk beroep doen op het introspectieve vermogen respectievelijk het vermogen tot abstract denken en zijn in hun ogen hierdoor minder geschikt voor ouderen. De aannames van De Leo en collega’s zijn echter niet empirisch getoetst.
Hoewel er slechts één effectiviteitsstudie verricht is naar psychotherapie voor ouderen met een persoonlijkheidsstoornis, zijn er vooralsnog weinig overtuigende redenen te bedenken waarom psychotherapievarianten die bewezen effectief zijn voor volwassenen onder de 50 jaar, niet werkzaam zouden zijn voor ouderen, in het bijzonder voor de groep jongere ouderen (65-75 jaar), die relatief gezien beter zijn opgeleid dan de oudere cohorten
(> 75 jaar). Mogelijk is het wel zo dat deze psychotherapeutische behandelingen op onderdelen aanpassing behoeven om meer aan te sluiten bij de leef- en belevingswereld van ouderen. Vooral zijn er aanwijzingen vanuit casestudies dat cognitieve en schemagerichte therapie ook goed toepasbaar zijn voor ouderen (Bizzini, 1998; Dick & Gallagher-Thompson, 1995; Videler & Van Royen, 2008). Daarbij wordt aanbevolen om specifieke gerontologische aspecten te integreren, zoals overtuigingen over en gevolgen van somatische aandoeningen, cohortgebonden alsmede socioculturele overtuigingen, intergenerationele banden en het verlies van sociale rollen (Laidlaw e.a., 2003).
Ook zal in veel gevallen het veranderende levensperspectief een belangrijk thema vormen in
de behandeling. Er zijn immers aanwijzingen dat ouderen met persoonlijkheidsproblematiek een verhoogd risico lopen om klachten te ontwikkelen die verband houden met het opmaken van de eigen levensbalans (Videler & Van Royen, 2008). Ouderen met persoonlijkheidsproblematiek worden doorgaans gekenmerkt door dichotoom denken waardoor het omkerende levensperspectief aanleiding kan geven tot het (extreem) negatief evalueren van aspecten van het eigen leven. Ook traumatische ervaringen uit het verleden kunnen geactualiseerd worden.
Uitgaande van de stelling dat ook ouderen met een persoonlijkheidsstoornis baat kunnen hebben bij psychotherapie, verdient het de voorkeur om een vorm van psychotherapie te kiezen uit die psychotherapieën, die bewezen effectief zijn bij jongvolwassenen met persoonlijkheidsproblematiek (schemagerichte therapie, dialectische gedragstherapie, transference focussed psychotherapie, mentalisatie bevorderende therapie). Deze therapievormen zijn doorgaans langdurend (> 30 sessies).
Ook bij
adaptatiebevorderende behandeling gaat een analyse vooraf van factoren die aanleiding gaven tot verstoring van het evenwicht tussen persoon en omgeving, die geleid hebben tot intrapsychische of interpersoonlijke klachten en problemen. Deze categorie van behandelvormen omvat behandelingen die doorgaans kortdurend zijn
(< 30 sessies). Van Royen en Videler (2006) geven aan dat de bestaande interventies bij persoonlijkheidsstoornissen geplaatst kunnen worden op een continuüm dat reikt van steunende-structurerende interventies aan de ene pool tot schemaveranderende interventies aan de andere. Tussen beide behandelingsvormen stellen zij in relatie tot ouderen de Kortdurende Personologische Psychotherapie (KPP) voor. Bij KPP dienen de bekrachtigers van de persoonlijkheidsstoornis als basis voor veranderingen in gedrag en cognities; de bekrachtiger wordt niet ontkracht maar gebruikt om tot gedragsverandering te komen, waardoor het schema ontkracht (verzwakt) wordt. Bijvoorbeeld een ouder iemand met een obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis wil helemaal zelf een soos runnen (bekrachtiger), maar op zijn leeftijd lukt dat niet meer zoals vroeger. Delegeren wil hij echter niet want ‘hij is verantwoordelijk voor alles’. Vervolgens gaat de behandelaar in op de wens van betrokkene om de soos te runnen maar geeft aan dat het kennelijk op een andere manier moet. Onder deze voorwaarde, namelijk meer delegeren, wordt ‘ik ben verantwoordelijk voor alles’ afgezwakt.
Ouderen met persoonlijkheidsstoornissen ontwikkelen psychische klachten vanwege kwalen en afnemende lichamelijke mogelijkheden, door het afbrokkelen van het sociale netwerk of door het wegvallen van bekrachtigende taken en rollen (Laidlaw e.a., 2003). Vanwege dergelijke levensfaseproblematiek bereikt men de gebruikelijke bekrachtigers niet meer. Dit kan leiden tot psychische klachten en/of problemen met de sociale omgeving. Tevens lijken vooral oude ouderen minder gemotiveerd tot een langdurende therapie. In dergelijke gevallen is KPP een zinvolle optie. Adaptatiebevorderende behandelingen kunnen variëren van gedragsmatige en relationele interventies (trainen van sociale vaardigheden of IPT bij het hervinden van een evenwicht bij het maken van een faseovergang, zoals pensionering of rouw) tot een meer intrapsychische benadering, zoals bij KPP (Van Royen & Videler, 2006).
De
steunend
e
-structurerende behandelingsvorm lijkt aangewezen in geval van ernstige persoonlijkheidspathologie en/of een zeer hoge leeftijd gecompliceerd door somatische comorbiditeit, en kan ondersteund worden met farmacotherapie (Van Alphen e.a., 2004). Ook wanneer het (professionele) steunsysteem van een patiënt met ernstige persoonlijkheidspathologie ontlast dient te worden, kan aan deze behandelvorm gedacht worden. Bij steunende-structurerende behandelingsvormen staan ondersteunende, adviserende en egoversterkende gesprekken en het opzetten van een dagstructuur met passende activiteiten centraal. Ook psycho-educatie aan de patiënt of diens omgeving heeft hierbij een belangrijke plaats. Bij een intensieve, individuele ambulante behandeling kan hulp worden geboden door psychiatrische intensieve thuiszorg of ambulante woonbegeleiding. Voorbeelden van passende dagactiviteiten zijn een gerontopsychiatrische dagopvang in een verzorgingshuis of individuele begeleiding door een activiteitentherapeut.
33.6 Tot slot
In het klinische veld bestaat een grote behoefte aan specifieke en genormeerde meetinstrumenten voor het vaststellen van persoonlijkheidspathologie, evenals aan aantoonbaar effectieve behandelmethoden bij ouderen met persoonlijkheidsstoornissen.
Op dit moment loopt er een aantal studies op dit gebied. Zo is er gestart met een Delphi-onderzoek om klinische impressies op het gebied van het concept, de diagnostiek en de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen voor te leggen aan een panel van Nederlandse en Belgische experts. Daarnaast loopt er een multicenter-studie waarin een specifiek screeningsinstrument voor ouderen met persoonlijkheidsstoornissen wordt gevalideerd (GPS: Gerontologische Persoonlijkheidsstoornissen Schaal; Van Alphen e.a., 2006b) en waarbij tevens de verkorte TCI, NEO-FFI en CISS worden genormeerd voor de (poli)klinische populatie ouderen. Voorts zijn er voorbereidingen getroffen om het effect van schemagerichte therapie bij ouderen met een persoonlijkheidsstoornis te onderzoeken.
De gestaag toenemende dubbele vergrijzing (het aandeel van ouderen in de totale bevolkingsopbouw neemt toe, terwijl ze ook een steeds hogere leeftijd bereiken), de hiaten in epidemiologisch onderzoek en het ontbreken van goed genormeerde en gevalideerde diagnostische instrumenten evenals van evidence-based behandelmethodieken, maken dat het onderwerp ouderen met persoonlijkheidsstoornissen hoog op de wetenschapsagenda moet komen te staan.