3 Patiëntveiligheid in de obstetrie en gynaecologie

In de patiëntenzorg, evenals in andere sectoren, worden fouten gemaakt. Deze kunnen op twee manieren worden benaderd, via de persoonsbenadering en via de systeembenadering. Bij de persoonsbenadering wordt primair gekeken naar het individu dat de fout heeft gemaakt en als gevolg daarvan nogal eens met schuld beladen wordt. Fouten worden in deze benadering sterk toegeschreven aan het falen van de persoon en kunnen shame and blame veroorzaken. De systeembenadering vertrekt vanuit het besef dat mensen fouten zullen maken, kijkt primair naar de context of naar het systeem waarin individuen werken en tracht deze context te verbeteren om zo fouten te voorkomen. Fouten worden hier allereerst gezien als een gevolg van het falen van het systeem dat bijgestuurd kan worden. In de benadering van fouten en patiëntveiligheid is het van belang dat er een focusverschuiving plaatsvindt van het individu naar de taak en de omstandigheden waarin de fouten voorkomen. Veilige zorg betekent dat de risico’s die het gevolg zijn van menselijke, technische en/of organisatorische tekortkomingen in het proces van de zorgverlening zo veel mogelijk worden geëlimineerd. Dit betekent dat onderzoek in dit domein zich moet richten op het trachten te begrijpen van het menselijk gedrag en de sociale interacties in complexe en dynamische omgevingen. Daarvoor kunnen ook aanknopingspunten worden gevonden in de tuchtrechtspraak. Daarom is in dit hoofdstuk ook aandacht besteed aan leerzame casuïstiek uit de tuchtrechtspraak over gynaecologen.