3 Kind met cerebrale parese

Jaap heeft in zijn leven meermaals een periode met kinderfysiotherapeutische behandeling gehad bij dezelfde kinderfysiotherapeut. De laatste keer was twee jaar geleden. Bij de anamnese vertellen de ouders dat Jaap ten opzichte van een jaar daarvoor een kwantitatieve achteruitgang laat zien in de vaardigheden lopen en rennen. De loopafstand is verminderd; hij houdt het bijvoorbeeld niet meer vol om een boswandeling van een uur te maken. Daarnaast kosten activiteiten als springen hem meer moeite en is hij sneller vermoeid bij buitenspelen.

Jaap houdt van computeren en met lego spelen. Hij houdt niet zo van buitenspelen en was dit het afgelopen jaar minder gaan doen. Zijn ouders geven aan dat ze dit wel prettig vinden, omdat ze Jaap goed in de gaten kunnen houden wanneer hij binnen speelt. Ook wordt hij dan niet zo snel moe. Gezien zijn aandoening vinden ze dat hij het beter rustig aan kan doen. Jaap is het afgelopen jaar niet opvallend gegroeid.

Jaap zit sinds kort in groep 3 van het regulier onderwijs. Hij moet vaker aan tafel werken dan in groep 1 en 2. De leerkrachten van Jaap stellen motorisch weinig eisen aan hem, zowel tijdens buitenspelen als tijdens de gymnastiek. Het is opgevallen dat Jaap sneller vermoeid raakt, zowel bij gym als bij buitenspelen. De leerkrachten denken dat het belangrijk is dat hij het rustig aan doet om niet te veel last te hebben van spasme.

De therapeut kiest voor relevante, dikwijls ziektespecifieke, meetinstrumenten om de drie aangehouden bijgestelde hypotheses te toetsen. Alle gekozen instrumenten zijn geschikt om in een eerstelijnspraktijk af te nemen. De resultaten van de afgenomen tests staan verderop in tabel 3.1.

Uit de anamnese komt naar voren dat de patiënt inactief is. Op basis van de SRT-I en MPST kan worden geconcludeerd dat hij over zowel een verminderde aerobe als een verminderde anaerobe capaciteit beschikt. Middels de 10 × 5 Meter Sprint Test blijkt zijn lage behendigheid. En ten slotte staat vast dat hij door zijn ouders meer wordt geholpen dan nodig op het domein Ambulantie (PEDI).

Een inactieve levensstijl kan leiden tot gezondheidsrisico’s en deconditionering.28 Daarnaast kunnen er participatieproblemen ontstaan, wanneer Jaap niet goed kan meekomen met zijn leeftijdgenoten.

De problemen met lopen en rennen lijken ontstaan door inactiviteit, waardoor Jaap een verminderd anaeroob en aeroob uithoudingsvermogen heeft. Hierdoor kan hij activiteiten minder lang volhouden en is hij sneller vermoeid. De inactiviteit komt naar voren uit de anamnese: zowel zijn ouders als school lijken op motorisch gebied weinig eisen aan Jaap te stellen en hem te onderstimuleren. Dit blijkt ook uit de discrepantie bij de PEDI. Jaap krijgt van zijn ouders meer hulp dan noodzakelijk.

Uit de SRT-I, MPST en de 10 × 5 Meter Sprint Test komt naar voren dat Jaap erg laag scoort in vergelijking met kinderen met dezelfde lengte. De groep kinderen die getest zijn voor de referentiewaarden van deze tests, bestaat uit kinderen die onder behandeling waren van een revalidatiecentrum of onderwijs volgden in het speciaal onderwijs. Jaap gaat naar het reguliere onderwijs en heeft geen cognitieve beperkingen. De verwachting vooraf was dan ook dat Jaap goed zou moeten kunnen meekomen met deze groep; zijn lage score komt onverwacht.

Kinderfysiotherapie zal bestaan uit functionele intervaltraining. Bij kinderen met CP is aangetoond dat functionele intervaltraining leidt tot verbetering van zowel de aerobe als anaerobe capaciteit, maar ook tot verbetering van behendigheid, spierkracht en aspecten van participatie.29 Uit het oogpunt van kosteneffectiviteit en het aspect van ‘samen sporten’ geniet het de voorkeur om deze behandeling groepsgewijs aan te bieden. In tabel 3.2 staat welke FITT-factoren (frequentie, intensiteit, tijd en type) tijdens de behandeling zullen worden gehanteerd.

Instructie aan de ouders en omgeving van Jaap (bijvoorbeeld school) is gericht op het inzien van het belang van bewegen bij kinderen met CP30 en om duidelijk te maken hoe Jaap een actief levenspatroon kan realiseren, op de integratie van een actieve levensstijl in zijn dagelijks leven en op het oppakken van een sport.

Oscar heeft in zijn leven meermaals een periode met kinderfysiotherapeutische behandeling gehad bij dezelfde kinderfysiotherapeut. Toen hij 5 jaar was, is hij nog een keer helemaal getest in het revalidatiecentrum. Zijn ouders zijn nu naar de huisarts gegaan omdat Oscar steeds duidelijker een kwantitatief verschil in lopen en rennen laat zien in vergelijking met zijn klasgenootjes. Hij speelt veel buiten en zit nu twee jaar op voetbal. De laatste tijd valt het zijn ouders steeds meer op dat hij niet zo goed meer kan meekomen met bijvoorbeeld rennen. Hij ontwikkelt zichzelf nog wel in de snelheid van rennen, maar hij kan zijn leeftijdgenoten toch niet meer zo goed bijhouden als voorheen. Hierdoor wordt hij bijvoorbeeld minder gekozen met tikspelletjes of partijtjes voetbal, en ontstaan er ook problemen bij bijvoorbeeld de voetbaltraining. Oscar doet wel erg zijn best om mee te komen en is erg actief. Zijn ouders stimuleren hem en gaan bijvoorbeeld extra met hem trainen. Zij vinden ook dat hun zoon het afgelopen jaar achteruit is gegaan in zijn manier van lopen: hij belast zijn voeten niet meer plantigraad tijdens de midstance. Oscar draagt sinds een halfjaar semi-orthopedische schoenen. Zijn ouders zijn niet tevreden over de schoenen, omdat Oscars looppatroon niet is verbeterd.

Oscar zit sinds het begin van het nieuwe schooljaar in groep 3 van het regulier onderwijs. Hij moet vaker aan tafel werken dan in groep 1 en 2. Hij houdt van buitenspelen en sporten, en is een zeer actieve jongen. Tijdens het buitenspelen en de gymles verwachten de leerkrachten dat hij gewoon meedoet met zijn leeftijdgenoten: ze stellen aan hem dezelfde eisen. Wel is het hen opgevallen dat Oscar niet meer zo gemakkelijk meekomt en dat hij hierdoor minder snel gekozen wordt. Hij vindt dit vervelend en doet hierdoor alleen nog maar meer zijn best.

Oscar is het afgelopen jaar niet opvallend gegroeid.

De therapeut kiest voor relevante, dikwijls ziektespecifieke, meetinstrumenten om de vijf aangehouden bijgestelde hypotheses te toetsen. Alle gekozen instrumenten zijn geschikt om in een eerstelijnspraktijk af te nemen. De resultaten van de afgenomen tests staan verderop in tabel 3.3.

De semi-orthopedische schoenen voldoen niet: ze beïnvloeden het looppatroon van Oscar onvoldoende en bieden hem onvoldoende stabiliteit.

Oscar lijkt, gezien zijn aandoening, prima te functioneren binnen zijn motorische mogelijkheden: geen problemen.

Indien de eisen die aan hem gesteld worden, te hoog blijven, kan er bij Oscar onzekerheid ontstaan over zijn functioneren.

Oscar functioneert motorisch prima. Hij beheerst goed de motorische vaardigheden die passen bij zijn ontwikkelingsprofiel. Dit komt naar voren in een percentielwaarde tussen de 75 en 90, gemeten met de GMFM-66. Daarnaast is hij dagelijks erg actief en heeft hij gezien zijn actieve levensstijl en sportbeoefening voldoende bewegingsmomenten. Oscar lijkt aan het plafond van zijn mogelijkheden te functioneren. De kwantitatieve problemen die worden aangegeven bij het lopen en rennen lijken dan ook gebaseerd te zijn op het feit dat het verschil met ‘zich normaal ontwikkelende leeftijdgenootjes’ nu duidelijker naar voren komt. De ouders en omgeving van Oscar hebben onvoldoende inzicht in zijn ontwikkelingsprofiel en overvragen hem op dit gebied.

Daarnaast lijkt het probleem in de kwaliteit van het looppatroon te kunnen worden verklaard door onvoldoende ondersteuning door het semi-orthopedisch schoeisel. Oscar lijkt, gezien het feit dat er sprake is van een looppatroon type IV volgens Becher, meer baat te hebben bij enkel-voetortheses (EVO’s). Deze EVO’s zullen hem helpen met het creëren van een volledig voetcontact tijdens de midstance en zullen tevens de strekking van de knieën en heupen ondersteunen.

Wanneer Oscar zijn nieuwe EVO’s heeft gekregen en deze goed zijn afgesteld, zal er een nieuwe ganganalyse worden uitgevoerd. Hiermee zal de kwaliteit van zijn looppatroon geëvalueerd worden.

Er is geen indicatie voor fysiotherapeutische behandeling.

Tim heeft gedurende zijn leven meermaals een periode kinderfysiotherapeutische behandeling gehad bij dezelfde kinderfysiotherapeut. Hij heeft zich het laatste jaar goed ontwikkeld en is een actieve jongen. Tim loopt middellange en korte afstanden met een dorsale rollator type Nurmi en draagt statische EVO’s. Hij kan nu vijf seconden los staan en loopt heel kleine stukjes los (tussen objecten 1 meter uit elkaar); de ontwikkeling van het lopen stagneert nu echter. Tims ouders merken op dat onder meer het traplopen problemen oplevert. Hij kan thuis niet veilig de trap op- en aflopen en wordt te zwaar om te tillen. Daarnaast is er de laatste maanden een lichte achteruitgang waarneembaar in de kwaliteit van zijn looppatroon; Tim loopt meer met gebogen knieën en heupen en meer op zijn tenen.

De ouders hebben een realistische kijk op de mogelijkheden van Tim en stimuleren hem voldoende in de thuissituatie. Tim is het afgelopen jaar hard gegroeid; het activiteitenpatroon is gelijk gebleven.

Tim zit sinds het begin van het schooljaar in groep 3 van het regulier onderwijs. Hij moet vaker aan tafel werken dan in groep 1 en 2. De leerkrachten weten wat ze motorisch van Tim kunnen vragen en zorgen er ook voor dat hij motorisch actief is op school. Er is een periode ambulante begeleiding geweest, waardoor de leerkrachten goed zijn begeleid in hetgeen ze van Tim kunnen vragen en hoe ze het schoolprogramma, zoals de gymles, op zijn mogelijkheden kunnen aanpassen. Tim maakt op school voor alle afstanden gebruik van zijn looprek. De cognitie van Tim is gemiddeld.

De therapeut kiest voor relevante, dikwijls ziektespecifieke, meetinstrumenten om de drie aangehouden bijgestelde hypotheses te toetsen. Alle gekozen instrumenten zijn geschikt om in een eerstelijnspraktijk af te nemen. De resultaten van de afgenomen tests staan verderop in tabel 3.4.

De spierlengte van de mm. hamstrings en mm. gastrocnemii is verminderd in vergelijking met 1 jaar geleden: er is sprake van onvoldoende spierlengte.

De spasticiteit lijkt toegenomen. De kwaliteit van de spierreactie is veranderd van 2 naar 3 bij de mm. hamstrings en de mm. gastrocnemii beiderzijds. Ook is de angle of catch eerder gemeten in de mm. hamstrings, mm. soleii en de mm. gastrocnemii beiderzijds.

De kwaliteit van het looppatroon is verslechterd in vergelijking met 1 jaar geleden: er is sprake van een toegenomen heup- en knieflexie tijdens midstance. Ook zijn er problemen met de stabiliteit in de standfase en het vrijmaken van de voet.

Wanneer er geen interventie plaatsvindt, zal de spierlengte van de spieren van de onderste extremiteiten waarschijnlijk afnemen, de spasticiteit toenemen en de kwaliteit van het lopen verder verslechteren. De functionele mogelijkheden van Tim zullen hierdoor waarschijnlijk afnemen.

Uit de GMFM blijkt dat Tim zich wel heeft ontwikkeld in vergelijking met een jaar geleden, voornamelijk op de items met betrekking tot het staan en lopen. Gezien zijn ontwikkeling tot nu toe is de verwachting dat Tim zich nog verder kan ontwikkelen. Er moet echter wel rekening gehouden worden met het feit dat deze ontwikkeling waarschijnlijk minder snel zal gaan dan bij gewone kinderen en dat er een plafond zit aan zijn ontwikkelingsmogelijkheden.27

De statische EVO’s die hij draagt, lijken zijn looppatroon onvoldoende te ondersteunen. Hij lijkt meer stabiliteit nodig te hebben, evenals meer stimulatie tot extensie in zijn knieën en heupen.

De kinderfysiotherapie zal bestaan uit functionele oefentherapie, die gericht is op het lopen en staan van Tim, in een frequentie van vier keer per week gedurende drie maanden. Hierna zal de frequentie aangepast worden aan de situatie zoals die op dat moment is.31,32 De behandeling zal twee keer per week op de school van Tim plaatsvinden en twee keer per week in de praktijk. Activiteiten die geoefend worden zijn onder meer het staan met weinig steun, losstaan, op- en afstappen met steun, lopen met een loophulpmiddel (eiffeltjes) en lopen tussen objecten. De principes van motorische controle en van motorisch leren worden toegepast en er zal gebruik worden gemaakt van extrinsieke feedback en feedforward. Er wordt zowel gewerkt aan het aanleren van de juiste motorprogramma’s, als aan aspecten van spierfunctie en coördinatie.

Tim krijgt het advies zijn FRO’s met regulier schoeisel de gehele dag te dragen.