In 1999 werd door het gezaghebbende Amerikaanse Institute of Medicine (iom) een rapport gepubliceerd met de titel ‘To err is human: Building a safer health system’.1 In de inleiding van dit rapport werd geschat dat jaarlijks tussen de 44.000 en 98.000 Amerikanen overlijden door medische fouten. Het rapport was om meerdere redenen van belang. Allereerst vanwege de dramatische cijfers, die weliswaar slechts op schattingen berustten, maar door het gezag van het iom niet zomaar genegeerd konden worden. Belangrijker nog was dat de schrijvers van het rapport zich keerden tegen het ‘shaming and blaming’ van zorgverleners en daarmee in opstand kwamen tegen de Amerikaanse claimcultuur. In plaats van emoties en verwijten, pleitte men voor een systeemgerichte aanpak van het probleem van onveiligheid en voor meer preventie, gebaseerd op een goed begrip van menselijke beperkingen en tekortkomingen. Mede als gevolg van dit gezaghebbende rapport is veiligheid in de gezondheidszorg hoog op de agenda gekomen.
