Skip to main content
main-content

09-09-2015 | Nieuws

Q & A

Welke onderzoeken zijn geïndiceerd bij bradycardieën?

Een huisarts krijgt een patiënt met een bradycardie op zijn praktijk. Welke onderzoeken zijn bij deze patiënt geïndiceerd? De auteurs van Cardiovasculaire stoornissen geven antwoord.


Bij patiënten met een bradycardie is een aantal onderzoeken geïndiceerd. Een 12-kanaals ECG is natuurlijk de eerste stap, maar ook een 24-uurs ECG (‘holter ’ registratie) kan helpen om een patiënt met verdenking op bradycardieën te evalueren. Met echocardiografie kunnen onderliggende structurele hartafwijkingen aangetoond of uitgesloten worden. Afhankelijk van deze bevindingen moet verdere invasieve diagnostiek zoals een hartkatheterisatie overwogen worden.

Achtergrond bij sinusbradycardie

In de sinusknoop kan een probleem ontstaan bij de prikkelvorming, waarbij er te weinig of geen actiepotentialen gegenereerd worden (sinusarrest). Wanneer de prikkelvorming in de sinusknoop normaal verloopt, maar de prikkels niet naar de atria worden voortgeleid, is er sprake van een sino-atriaal (SA) blok . Hierbij kan af en toe een boezemactivatie uitvallen, maar er kan ook een compleet SA-blok ontstaan.

AV-geleidingsstoornissen

Eerstegraads AV-blok
Een geleidingsvertraging in de AV-knoop (PQ-tijd > 0.2 seconden). Eigenlijk geen echt ‘blok’. Een eerstegraads AV-blok geeft meestal geen verschijnselen, behalve eventueel een vierde toon en een zachtere eerste harttoon bij auscultatie.

Tweedegraads AV-blok
Een tweedegraads AV-blok ( type I = Wenckebach, type II = Mobitz II) kan verschijnselen zoals duizelingen of wegrakingen geven als de hartfrequentie te laag wordt. Een Wenckebach AV-blok geeft geleidelijke toename van de PQ-tijd totdat een prikkel vanuit de boezem niet meer naar de kamer wordt voortgeleid. Deze geleidingsstoornis ontstaat hoog in de AV-knoop, omdat de AV-knoop decrementale geleidingseigenschappen vertoont. Bij decrementale geleiding vertraagt de prikkelgeleiding meer en meer bij hogere frequenties. Omdat decrementale geleiding een fysiologische eigenschap is van de AV-knoop en ook beïnvloed wordt door het zenuwstelsel, kan een Wenckebach AV-blok soms ook fysiologisch zijn, bijvoorbeeld in rust of tijdens slaap bij sporters met een hoge vagustonus, of bij sterke vagale prikkels, zoals braken. Dit is een fysiologisch verschijnsel en geen aanwijzing voor een hartziekte.

Een Mobitz II AV-blok treedt op in het geleidingssysteem dat zich onder (distaal van) de AV-knoop bevindt. Bij een Mobitz II AV-blok wordt een atriale prikkel niet naar de kamer voortgeleid zonder dat er sprake is van geleidelijke toename van de PQ-tijd. In tegenstelling tot een Wenckebach AV-blok is een Mobitz II AV-blok meestal wel een uiting van een ernstige geleidingsstoornis. Vaak vindt men bij deze patiënten al aanwijzingen voor minder goede geleiding in het perifere geleidingssysteem, zoals linker of rechter bundeltakblok (LBTB of RBTB ) of linker anterior fasciculair blok of linker posterior fasciculair blok (LAFB of LPFB); deze laatste twee eventueel gecombineerd met een RBTB.

Derdegraads AV-blok of totaal AV-blok
Bij een derdegraads AV-blok worden geen atriale prikkels naar de kamer voortgeleid. Bevindt de stoornis zich in de AV-knoop, dan zien we vaak een ’escape’- ritme met smalle kamercomplexen met een frequentie van ongeveer 50/minuut (AV-nodaal escape ritme ). Bij een stoornis in het perifere geleidingssysteem is het escape focus meer distaal (lager) in het geleidingssysteem gelokaliseerd. De kamercomplexen zijn in dat geval breed met een lage frequentie van ongeveer 30/minuut. Bij een totaal AV-blok contraheren boezems en kamers onafhankelijk van elkaar met een hogere boezemfrequentie dan kamerfrequentie. Er ontstaat een atrioventriculaire dissociatie . Zo nu en dan vallen boezem- en kamercontractie samen. Omdat de boezems dan tegen gesloten AV-kleppen contraheren, ontstaat er een ‘canonwave’ of veneuze ‘propfung ’ (toegenomen veneuze pulsatie), die zichtbaar is in de halsvenen. Tevens zal door een wisselende kamervulling, ten gevolge van de onafhankelijke boezemcontractie, de eerste harttoon wisselend luid zijn en de bloeddruk zal bij elke slag wat wisselen. Bij een sinusbradycardie vindt men dit niet. Bij een sinusbradycardie zal de hartfrequentie bij inspanning stijgen, bij een totaal AV-blok meestal niet, tenzij het blok proximaal in de AV-knoop gelegen is.

Symptomen

Een eerstegraads AV-blok geeft geen symptomen, ook een tweedegraads AV-blok type Wenckebach is vaak asymptomatisch. Symptomen bij een Mobitz II AV-blok of een derdegraads AV-blok worden veroorzaakt door een trage hartfrequentie en kunnen zijn: vermoeidheid, duizeligheid, acuut optredende bewusteloosheid (syncope ), hartfalen, palpitaties , angina pectoris en acute hartdood.
Acute bewusteloosheid bij bradycardieën, de Adams-Stokes aanval, begint plotseling. Er is bleekheid bij en roodheid na de wegraking. Bij de aanval kunnen typische epileptische kenmerken optreden als teken van cerebrale hypoperfusie.

Behandeling

Soms is het weglaten van ß-blokkers, digitalis of andere antiaritmica al voldoende. Tijdelijke of corrigeerbare oorzaken zijn bijvoorbeeld infecties of myocardiale ischemie. Als geen tijdelijke of corrigeerbare oorzaak aanwezig is, moet het implanteren van een pacemaker overwogen worden.

Bron: Ritmestoornissen, dr. K.P. Loh, Uit: Cardiovasculaire ziektebeelden, C. Klöpping, ISBN 9789031382279.

Meer lezen

Cardiologie, dr. J.C. Bakx, Prof. dr. F.W.A. Verheugt, dr. J.W. Deckers, ISBN 9789031390274.

Diagnostiek in de cardiologie, uit: Het cardiovasculair formularium (2014), mw. F.P.L. Lamers, dr. P.R.M. van Dijkman.

Leidraad cardiologie, dr. Hans A. Bosker, dr. Paul R. M. van Dijkman, ISBN 9789031382125.

Onze productaanbevelingen

BSL Huisarts Totaal

Met BSL Huisarts Totaal bouwt u efficiënt aan uw vakkennis. U krijgt digitale toegang tot boeken, veelgestelde vragen, casuïstiek en zes vaktijdschriften voor huisartsen. Daarnaast vindt u praktijkgerichte nascholing: geaccrediteerde e-learnings, web-tv’s en toetsen. Alles om u nóg beter te maken in uw vak.

Beeldrechten