Wie, wat, waar? De invloed van het Integraal ZorgAkkoord op bestaande regionale netwerken in de zorg

Al ruim tien jaar moedigt de overheid organisaties in zorg en welzijn aan om samen te werken in domeinoverstijgende netwerken. Zo zijn er in 2013 bijvoorbeeld negen proeftuinen aangewezen om de ontwikkeling van zulke samenwerkingsverbanden te volgen [1] en is in 2018 de beweging ‘De Juiste Zorg op de Juiste Plek’ (JZOJP) geïntroduceerd, waarin samenwerking als voorwaarde van goede zorg wordt gesteld [2]. In dergelijke netwerken werken uiteenlopende organisaties samen, zoals verzekeraars, zorg- en welzijnsorganisaties, gemeenten en patiëntenorganisaties. Ze worden vaak gezien als de oplossing voor de grote problemen, zoals lange wachtlijsten en hoge zorgkosten, om zo de zorg duurzaam te houden [3‐5]. Onlangs is ook in het Integraal ZorgAkkoord (IZA) 2022 ingezet op dergelijke samenwerkingsvormen in de zorgkantoorregio [6]. Hoewel veel netwerken zich al vóór de invoering van het IZA hebben ontwikkeld, werd dit vaak op een kleinere schaal gedaan dan die van de zorgkantoorregio. Eerder werd ook wel de vraag gesteld of dé regio eigenlijk wel bestaat [7]. Daarom is het belangrijk om te onderzoeken welke invloed het IZA op bestaande regionale netwerken heeft, en in het bijzonder de aanwijzing van de zorgkantoorregio als het niveau waarop samengewerkt moet worden.

Er zijn veel determinanten die de effectiviteit van netwerken kunnen beïnvloeden [8]. Veranderingen in de interne omgeving van netwerken kunnen van invloed zijn op het netwerk, bijvoorbeeld wanneer de samenstelling van het netwerk verandert of het commitment van deelnemers afneemt [9, 10]. Ook kunnen verschillen in de verzorgingsgebieden van organisaties in een netwerk problematisch zijn voor de geografische afbakening en het vaststellen van het doel van het netwerk [11]. Daarnaast bestaan er allerlei verschillen tussen de organisaties binnen een netwerk die de effectiviteit van het netwerk kunnen beïnvloeden, bijvoorbeeld wat betreft de mate van vertrouwen tussen deelnemende organisaties [12], de mate van invloed binnen het netwerk [13] en de mate van openheid en transparantie bij de besluitvorming [14]. Ook kunnen veranderingen in de omgeving netwerken faciliteren bij het bereiken van hun doelen, bijvoorbeeld als gevolg van de invoering van beleidsveranderingen zoals het IZA. Dergelijke veranderingen kunnen ook belemmerend werken, bijvoorbeeld wanneer bepaalde rollen en verantwoordelijkheden zoals beschreven in een beleidsverandering, niet overeenkomen met die in de praktijk [15]. We weten echter niet wat de invloed van het IZA als beleidsverandering is op bestaande netwerken en de dynamiek tussen hun leden.

De onderzoeksvraag van dit onderzoek luidt: ‘Welke invloed heeft het IZA op bestaande regionale netwerken?’ Het antwoord hierop is om meerdere redenen van belang. Het kan in de eerste plaats netwerken en deelnemende organisaties in de praktijk helpen om te gaan met de veranderingen die het IZA veroorzaakt. Omgekeerd kunnen de verworven inzichten bijdragen aan de voorbereiding van overheidsbeleid en specifiek eventuele verdere ontwikkelingen van het IZA door te zorgen dat deze zo goed mogelijk aansluiten bij de praktijk en zo ook bestaande netwerken dan wel netwerkvorming in de praktijk ondersteunen. Ten slotte kan het antwoord wijzen op lacunes in onze kennis over de effectiviteit van netwerken en de rol van het beleid daarin, en daarmee gericht toekomstig onderzoek stimuleren.

Dit onderzoek maakt onderdeel uit van een longitudinaal, kwalitatief caseonderzoek naar een netwerk in Nederland, in de periode van april 2019 tot en met september 2023. In de regio waarin het netwerk actief is vindt veel samenwerking plaats. Zo werd hier in 2013 een van de negen landelijke proeftuinen gelanceerd [16]. In het netwerk zijn de grootste aanbieders vertegenwoordigd van eerste- en tweedelijnszorg, geestelijke gezondheidszorg, hulp en ondersteuning, thuiszorg, jeugdzorg, publieke gezondheidszorg, naast de dominante zorgverzekeraar, de grootste gemeente en patiëntenorganisatie. Het netwerk bestaat uit vier deelnetwerken, die elk een eigen focusgebied hebben en waarin veel projecten worden uitgevoerd. De regio waarin het netwerk actief is, omvat een aantal gemeenten, waarvan er een zich kenmerkt door sterke vergrijzing, hoge zorgkosten, een lage ervaren gezondheid en een lage sociaaleconomische status [17, 18]. Figuur 1 geeft een beeld van de sterk vervlochten relaties tussen de organisaties die betrokken zijn bij de initiatieven die het netwerk heeft uitgerold. De data hiervoor zijn verzameld tijdens het project waarin de vier voorzitters van de vier deelnetwerken documenten hebben aangeleverd en zijn geïnterviewd om een compleet beeld van de relaties in het netwerk te krijgen. Vervolgens zijn de data geanalyseerd in UCINET.

Het netwerk wordt in de subregio gezien als het overkoepelende bestuurlijke netwerk waarin de koers van deze regio wordt besproken en gemonitord. Omdat het netwerk al meer dan tien jaar bestaat en erg actief is, is deze casus bij uitstek geschikt om de invloed van het IZA te analyseren door een vergelijking te maken tussen de situatie vóór de invoering van het IZA en die daarna. Ook stelt de longitudinale aard van ons onderzoek ons in staat de pre- en post-IZA-situatie te observeren, en hoeven we dat niet retrospectief te doen. Met de term ‘subregionaal’ verwijzen we naar de regio waarin het bestaande netwerk actief is, inclusief de deelnetwerken en initiatieven die daarin worden uitgerold. Deze subregio vormt een van de twee subregio’s binnen de zorgkantoorregio.

Dit onderzoek is goedgekeurd door de ethische commissie van de Universiteit Maastricht (FHML-REC/2020/080).

We presenteren de resultaten in twee hoofdcategorieën, die gerelateerd zijn aan de invloed van het IZA op het regionale netwerk: de veranderingen in de rol, het doel en de samenstelling van het netwerk, en veranderingen in de dynamiek tussen organisaties in het netwerk.

De ontwikkeling van een nieuw netwerk dat na het IZA werd geïntroduceerd op het niveau van de zorgkantoorregio zorgt voor een extra bestuurslaag. Uit de literatuur blijkt dat netwerken lastiger te besturen zijn dan andere organisatievormen. Ze bestaan bijvoorbeeld uit meer bestuurslagen [5], zijn afhankelijker van hun leden (de betrokken organisaties) en kunnen conflicten daardoor minder goed oplossen [20]. Ook moet er een balans gevonden worden tussen brede representatie en slagvaardigheid in het kader van de effectiviteit [21, 22]. Er is echter nog weinig bekend over de bestuurbaarheid van een extra netwerklaag, ofwel een ‘netwerk-van-netwerken’ [20], maar het is aannemelijk dat de bestuurlijke uitdagingen hierin groter worden. Het roept daarom vragen op over de bestuurbaarheid van een netwerk-van-netwerken, zowel vanuit het perspectief van het netwerk zelf, als dat van de organisaties in de regio (hoe managen organisaties bijvoorbeeld hun deelname aan deze netwerken, niet alleen wanneer ze in een enkele subregio opereren, maar ook wanneer ze in meerdere zorgkantoorregio’s opereren?). Omdat er nog weinig literatuur is over het besturen van dergelijke netwerken-van-netwerken [5], is het belangrijk onderzoek te blijven doen naar deze ontwikkelingen. Overheidsbeleid zou, mede met het oog op een potentieel IZA 2.0 [23], nauwer aan moeten sluiten bij al bestaande netwerkstructuren en initiatieven in de praktijk, om zo samenwerking te faciliteren en doorontwikkeling niet te belemmeren [24].

De bevinding dat vooral de organisaties met een groter verzorgingsgebied en/of hogere marktmacht centraal worden gesteld in de uitwerking van de regiobeelden en -plannen kan implicaties hebben voor hoe het IZA in de praktijk landt. Grotere organisaties blijken vaak minder innovatief te zijn dan kleinere organisaties [25], terwijl kleinere organisaties vaak beter zijn in het implementeren van veranderingen [26]. Gezien de focus van het IZA op innovatie en transformatie lijkt het daarom belangrijk om ook organisaties met een kleiner verzorgingsgebied een grotere rol te geven bij de uitwerking van het IZA [6]. Willen organisaties binnen netwerken kunnen samenwerken, dan moet er in een bepaalde context sprake zijn van een gedeeld probleem en dienen de deelnemers te erkennen dat ze elkaar nodig hebben om dat op te lossen [3]. De zorgkantoorregio is een relatief grote regio, terwijl veel organisaties een veel kleinere regio als verzorgingsgebied hebben. Het is dus maar de vraag in welke mate zij in de dagelijkse praktijk zullen ervaren dat ze een probleem delen met organisaties die een heel andere regio met wellicht een hele andere populatie verzorgen. Ook de regiobeelden blijken weinig te verschillen tussen zorgkantoorregio’s [27]. De grotere verschillen worden pas binnen zorgkantoorregio’s zichtbaar, bijvoorbeeld op wijk- en buurtniveau [28]. De vraag rijst of de zorgkantoorregio wel het juiste niveau is waarop samenwerking georganiseerd moet worden en hoe die er dan uit moet zien [7]. Netwerken op zorgkantoorregioniveau kunnen in de uitvoering van de regioplannen zoeken naar wat de juiste schaalgrootte is om deze plannen uit te voeren. Juist bestaande netwerken op subregionaal niveau kunnen daarbij van nut zijn. De zorgkantoorregio kan een belangrijke rol spelen bij de kruisbestuiving en door de uitwisseling van best practices tussen subregionale netwerken te faciliteren, waarbij het belangrijk blijft ook input te vragen van organisaties die minder betrokken zijn. De waarde van een dergelijk ‘metanetwerk’ is ook in onderzoek uit andere sectoren beargumenteerd [29]. Het is van belang dat de overheid en zorgverzekeraars ten behoeve van deze transformatie de input van organisaties stimuleren. Daarnaast is het belangrijk dat deze transformatie ook goed gemonitord wordt om te beoordelen of de juiste transformatie op de juiste manier wordt uitgevoerd, en er niet enkel schaarse middelen worden ingezet zonder dat de beoogde resultaten worden geboekt [30]. Hier zullen praktijk, beleid en wetenschap een gezamenlijke rol in moeten spelen.

Ten slotte blijkt uit de resultaten dat organisaties met een kleiner verzorgingsgebied niet alleen minder betrokken worden bij een netwerk op het niveau van de zorgkantoorregio, maar dat ze ook behoefte hebben aan een grotere transparantie bij organisaties die wel betrokken worden en dat het ontbreken daarvan onzekerheid oproept. Omdat het voor de effectiviteit van netwerken en het commitment van deelnemers juist belangrijk is om beslissingen gezamenlijk en op een transparante manier te nemen [14] en netwerkleden geen machtsongelijkheid mogen ervaren [13], moet voorkomen worden dat het regionale IZA-netwerk deze dynamiek juist nadelig beïnvloedt. Dit kan als gevolg hebben dat bestaande netwerken in subregio’s niet alleen deelnemers verliezen, maar ook minder effectief zijn of zelfs hun bestaansrecht kwijtraken, ook al hebben deze netwerken vaak goede initiatieven uitgerold. Overheidsbeleid zou actiever moeten worden ingezet om de diversiteit in inspraak in regionale netwerken te vergroten, zodat alle belangen in de regio worden meegewogen. Ook nemen de dominante zorgverzekeraars vaak deel aan de netwerken op zowel het zorgkantoorregioniveau als dat van de subregio’s. Organisaties in dergelijke netwerken blijken bijzonder vatbaar voor normatieve en dwangmatige institutionele druk en verwachtingen, juist ook als de zorgverzekeraar meedoet. Bijvoorbeeld in het geval wanneer een organisatie niet mee gaat met het netwerk en bang is voor de consequenties die dit kan hebben voor onderhandelingen met de zorgverzekeraar [30]. De overheid en zorgverzekeraars moeten ervoor zorgen dat organisaties die minder betrokken zijn en wellicht transparantie missen hiervan bij toekomstige onderhandelingen geen nadelige gevolgen ondervinden.

Domeinoverstijgende samenwerken wordt als een van de oplossingen gezien voor het duurzaam houden van ons zorgsysteem en ook de Nederlandse overheid zet hier al ruime tijd sterk op in. Hoewel de invoering van het IZA focust op innoveren en transformeren door middel van regionaal samenwerken, heeft deze ook impact op bestaande subregionale netwerken. Na het IZA moet samenwerking op een hoger regionaal niveau (de zorgkantoorregio) worden georganiseerd dan voorheen, waardoor samenwerken alsmaar complexer wordt en de legitimiteit van bestaande netwerken onder druk komt te staan doordat ze opnieuw op zoek moeten naar hun rol, doel en samenstelling. Er ontstaat een spagaat tussen leden die wel participeren in het nieuwe netwerk op regionaal niveau en leden die dat niet doen. Wanneer ze wel op regionaal niveau deelnemen, trekken ze hun deelname aan het subregionale netwerk in twijfel doordat het, gegeven hun verzorgingsgebied, efficiënter is alleen op het niveau van de zorgkantoorregio te opereren. Wanneer ze niet op regionaal niveau deelnemen, trekken ze hun deelname in twijfel omdat ze niet weten of het doel van het subregionale netwerk nog wel aansluit bij hun organisatie en omdat ze transparantie missen bij organisaties die wel op regionaal niveau deelnemen. De overheid moet toekomstig beleid beter laten aansluiten bij de praktijk, om zo de samenwerking beter te faciliteren. Ook moet er sterk ingezet worden op het monitoren van transformaties om ervoor te zorgen dat schaarse middelen bijdragen aan de beoogde uitkomsten.