Verloskunde en gynaecologie

Voorwerk

1 Helemaal dicht van onderen

Casus

Een 2-jarig meisje wordt door haar ongeruste moeder naar het spreekuur gebracht. De vorige avond was haar tijdens het wassen opgevallen dat er helemaal geen opening in de vagina zit. De moeder maakt zich zorgen over een aangeboren afwijking.

J.A. Land

2 Vieze broekjes

Casus

Een moeder komt met haar 4-jarige dochter op het spreekuur. Zij laat een meegebrachte onderbroek zien met daarin een grote, ronde, gele plek, en vertelt dat er al wekenlang dit soort afscheiding is.

J.A. Land

3 Mam, mijn broek past niet meer!

Casus

Een 13-jarig meisje wordt door de huisarts verwezen nadat zij zich op het spreekuur presenteerde met het gevoel dat zij een voetbal in haar buik heeft. Haar broeken passen niet meer goed en ook heeft zij vage buikpijnklachten, vooral bij inspanning. De voorgeschiedenis is blanco. Bij onderzoek vond de huisarts een palpabele mobiele zwelling in de onderbuik die tot aan de navel reikt. Een zwangerschapstest was negatief.

R.L.M. Bekkers

4 Onwijs veel bloedverlies

Casus

Een erg bleek 12-jarig meisje wordt door haar moeder in een rolstoel de spreekkamer binnengereden. Ze vertelt dat haar dochter niet meer op haar benen kan staan. Ze menstrueert sinds een week heel hevig en heeft bijna niet geslapen omdat ze ook ’s nachts steeds naar het toilet moet om zich te verschonen. Vanochtend bij de huisarts was het Hb 3,5 mmol/l. Ze voelt zich niet alleen slap, maar is ook bang omdat ze zo ontzettend veel bloed verliest en het maar niet minder wordt.

J.A. Land

5 Nog steeds niet ongesteld

Casus

Een meisje van 17 jaar is nog steeds niet begonnen te menstrueren. Zij heeft zo lang gewacht met komen omdat haar moeder ook pas op haar veertiende haar menarche had. Ze heeft geen klachten, maar vraagt zich af of alles wel in orde is omdat ze als enige in haar klas nog niet menstrueert.

J.A. Land

6 Het doet zo’n pijn

Casus

Een 27-jarige vrouw komt alleen op het spreekuur. Al voor ze zit zegt ze: ‘Het gaat zo niet langer.’ Het zit haar blijkbaar hoog. Met veel emotie en soms bijna agressie komt het verhaal. Haar relatie met haar vijf jaar oudere vriend dreigt op de klippen te lopen doordat het ‘gewoon niet meer gaat’. Ze wonen al twee jaar samen en in het begin was alles rozengeur en maneschijn. Maar het laatste jaar begon het vrijen pijn te doen en nu gaat het gewoon niet meer. ‘Ik wil echt wel, maar als het voelt alsof er een mes in je komt, kun je je niet meer ontspannen.’ Haar vriend is heel geduldig, maar ze merkt toch dat het gaat wringen en hij kijkt meer naar andere vrouwen dan vroeger. Ze is bang hem te verliezen. ‘Kunt u me alsjeblieft helpen?’

M.E. Vierhout

7 Ik heb zo’n last van witte vloed

Casus

Een 28-jarige patiënte komt op het spreekuur met klachten van overvloedige vaginale afscheiding.

M.E. Vierhout

8 Pas getrouwd met mijn neef

Casus

Een 23-jarige Marokkaanse vrouw is getrouwd met haar neef. Ze hebben een kinderwens en komen voor medisch advies. Ze weten dat er bij trouwen binnen de eigen familie een hoger risico is op een kind met een aangeboren afwijking. Ze zijn ook wat beschroomd omdat ze weten dat het in Nederland niet zo gewoon is om met een familielid te trouwen.

M. Prins

9 Geen eisprong dus geen kinderen?

Casus

Een 25-jarige vrouw is een jaar geleden gestopt met de pil omdat ze heel graag zwanger wil worden. In de afgelopen twaalf maanden heeft ze maar drie keer gemenstrueerd. In die periode heeft ze talloze zwangerschapstests gedaan, die tot haar teleurstelling steeds bevestigden dat ze niet zwanger is. Wat haar verder ook stoort is dat de beharing op haar lichaam steeds dichter lijkt te worden.

J.A. Land

10 Waarom word ik niet zwanger?

Casus

Een 35-jarige vrouw en haar 40-jarige echtgenoot hebben hun zaken nu zover op orde dat ze binnenkort aan kinderen willen beginnen. De vrouw gebruikt nog steeds de pil, maar wil alvast weten of alles in orde is en of ze zomaar met de pil kan stoppen.

J.A. Land

11 Geen zaadcellen!

Casus

Een echtpaar heeft al een aantal jaren een onvervulde kinderwens en besluit hiervoor medische hulp te vragen. Zij is 28 jaar en heeft een zoontje van 5 jaar uit een vorige relatie. Hij is 27 jaar en heeft geen eigen kinderen. Hij heeft de huisarts onlangs gevraagd om een zaadonderzoek, omdat hij bang was dat het aan hem zou liggen. Hij was dan ook niet verbaasd dat de uitslag van het onderzoek niet zo goed was. Maar het was wel een schok om te horen dat er helemaal geen zaadcellen in het ejaculaat werden gevonden.

J.A. Land

12 Bloedverlies na het vrijen

Casus

Een 26-jarige vrouw is door de huisarts verwezen omdat zij sinds twee maanden na het vrijen last heeft van pijnloos helderrood bloedverlies. Naast een toegenomen afscheiding, die af en toe bruin is, heeft ze geen klachten. Haar voorgeschiedenis is blanco. De huisarts heeft al een uitstrijkje gemaakt, dat een Pap 2 liet zien.

R.L.M. Bekkers

13 Buikpijn na IVF

Casus

Een 25-jarige vrouw met een onverklaarde subfertiliteit heeft haar eerste IVF-poging ondergaan. De behandeling is voorspoedig verlopen: bij de punctie zijn zes eicellen gevonden, die alle zes bevrucht zijn in het laboratorium. Het morfologisch beste embryo is drie weken geleden in de baarmoeder geplaatst. Een week geleden was de zwangerschapstest positief. Tot gisteravond laat heeft ze zich heel goed gevoeld. Toen kreeg ze buikpijn, die sindsdien alleen maar erger is geworden.

J.A. Land

14 Ik ben zwanger, maar houd er niets in!

Casus

Een 32-jarige patiënte is gravida 1 en heeft een onbelaste medische voorgeschiedenis. Ze heeft een amenorroeduur van elf weken en sinds ze zwanger is klaagt ze over misselijkheid. De laatste drie weken moet ze ook regelmatig braken. Daardoor moet ze haar werk verzuimen en ze is inmiddels 3 kg afgevallen.

J. van Roosmalen

15 Braken in de tweede helft van de zwangerschap

Casus

Een 32-jarige gravida 1 heeft een ongecompliceerde zwangerschap. Bij 29 weken amenorroe wordt ze echter ziek. Ze voelt zich ‘grieperig’. Ze is misselijk en moet soms braken. Ze klaagt over pijn in de maagstreek. Omdat de griep heerst, verwacht ze dat de symptomen vanzelf zullen overgaan. Een enkele maal heeft ze een tablet van 500 mg paracetamol genomen. Als de symptomen na een week nog steeds aanwezig zijn en lijken te verergeren, begint ze ongerust te worden. Ze neemt contact op met de verloskundige, die haar dezelfde dag nog ziet.

J. van Roosmalen

16 Na de combinatietest een verhoogd risico?

Casus

Een 25-jarige primigravida komt bij acht weken amenorroe voor haar eerste zwangerschapscontrole. Ze is dolgelukkig met de zwangerschap. Een termijnecho is al gemaakt en de kruin-romplengte van de foetus is conform de amenorroe. Ook was er hartactie te zien. Ze is gezond en haar anamnese bevat geen bijzonderheden. In haar familie en in de familie van haar partner komen geen erfelijke aandoeningen voor.

M. Prins

17 Ben ik nog zwanger?

Casus

Een 28-jarige vrouw meldt zich bij een amenorroe van acht weken. Sinds enkele uren heeft ze forse buikpijn en sinds één dag verliest ze wat bloed. Ze maakt zich ernstige zorgen over de zwangerschap.

M.E. Vierhout

18 Ik blijf maar vloeien na mijn miskraam!

Casus

Een 32-jarige vrouw heeft vier weken geleden elders een curettage ondergaan vanwege een abortus in gang bij elf weken zwangerschap. Momenteel is ze op vakantie en wordt door een lokale huisarts verwezen in verband met ruim vaginaal vloeien met stolsels. Een vaginaal toucher door de huisarts toonde een openstaand ostium aan, bij een enigszins vergroot aanvoelende uterus.

R.L.M. Bekkers

19 Ik wil graag opnieuw zwanger worden

Casus

Een 28-jarige gravida II para 0 wil graag opnieuw zwanger worden. Haar eerste twee zwangerschappen zijn geëindigd in een spontane abortus bij respectievelijk acht en tien weken amenorroe. Ze is bang dat een nieuwe zwangerschap ook weer in een miskraam zal eindigen en wil graag weten wat ze kan doen om gezond aan een nieuwe zwangerschap te beginnen. Ook wil ze weten hoe groot het risico op een miskraam is.

M. Prins

20 Ik ben zwanger en heb koorts, kan dat kwaad?

Casus

Sinds twee dagen heeft een gravida II para I, met een amenorroe van twintig weken, wat verhoging en voelt zich beroerd. De temperatuur schommelt steeds tussen 37,5 en 37,9°C. Bij de laatste meting is de temperatuur opgelopen tot 38,3°C. Haar eerste zwangerschap is zonder complicaties verlopen.

M. Prins

21 Dit is geen normale buikpijn meer

Casus

Een 35-jarige gravida II para I heeft bij een amenorroe van 28 weken buikpijn. Er is geen bloed- of vruchtwaterverlies. Haar eerste zwangerschap en baring zijn probleemloos verlopen. Ook in deze zwangerschap zijn er tot nu toe geen complicaties geweest.

M. Prins

22 Ik ben acht maanden zwanger en ik verlies bloed!

Casus

Een 32-jarige gravida IV para III belt de verloskundige vanwege vaginaal bloedverlies. Ze heeft een ongecompliceerde obstetrische voorgeschiedenis. De amenorroeduur is 32 weken. Een jaar geleden is er in verband met een contactbloeding een uitstrijkje gemaakt met een normale uitslag.

J. Van Roosmalen

23 Mijn buik groeit niet!

Casus

De patiënte is gravida II para I. Ze maakt zich zorgen dat haar buik zo weinig toeneemt in omvang. Bij de zwangerschapsgymnastiek wordt ze nauwelijks geloofd als ze zegt dat ze al zes maanden zwanger is. De controles tot nu toe gaven geen reden tot ongerustheid.

J. Van Roosmalen

24 Mijn buik groeit zo snel in deze zwangerschap

Casus

Een 33 jarige gravida II para I heeft bloedgroep A resuspositief. De eerste bevalling eindigde à terme met de spontane geboorte van een gezonde dochter van 4000 gram. Ze is 170 cm lang en weegt buiten de zwangerschap 90 kg. Bij een amenorroeduur van twaalf weken is een termijnecho gemaakt, waarbij een intacte zwangerschap werd gezien met afmetingen conform 12⁺⁴ weken. Dit vormt geen reden de termijn bij te stellen.

J. Van Roosmalen

25 Oei, een stuitligging!

Casus

Een gravida II para I is door de verloskundige verwezen in verband met een stuitligging. Ze heeft een ongecompliceerde obstetrische voorgeschiedenis: twee jaar geleden is na een uitdrijving van 50 minuten à terme een gezonde dochter van 3200 gram vaginaal geboren. De verloskundige heeft bij een amenorroeduur van 34 weken bij verloskundig onderzoek een stuitligging geconstateerd. De patiënte is daar erg van geschrokken, want ze heeft gehoord dat een stuitbevalling een keizersnede betekent. Dat zou beter zijn voor de conditie waarin de pasgeborene ter wereld komt.

J. Van Roosmalen

26 Ik wil een sectio

Casus

Een gezonde 32-jarige zwangere komt met het verzoek bij haar gynaecoloog een electieve keizersnede te verrichten. Het is haar eerste zwangerschap. De amenorroeduur is 32 weken. De zwangerschap heeft tot nu toe een ongestoord beloop. Een screeningsecho bij twintig weken was zonder bijzonderheden.

J. Van Roosmalen

27 Eens een sectio, altijd een sectio?

Casus

De patiënte is gravida II para I. Haar eerste zwangerschap eindigde na een langdurige baring in een keizersnede. Na een amenorroeduur van 41 weken werd een gezonde zoon geboren van 4100 gram. De huidige zwangerschap is gevorderd tot 24 weken en er hebben zich tot nu toe geen complicaties voorgedaan. Ze vraagt zich af op welke manier ze het beste kan bevallen: een geplande keizersnede, of een poging wagen vaginaal te bevallen?

J. Van Roosmalen

28 Zo lang weeën, dat is toch niet normaal meer

Casus

Een 30-jarige gravida I heeft na een ongecompliceerde zwangerschap bij 41 weken spontaan weeën gekregen. Ze is blij dat de bevalling is begonnen. Voor haar gevoel heeft ze er lang op gewacht.

De hele dag zijn er onregelmatige contracties geweest. Nu, om 17.00 uur zijn er regelmatig contracties om de 7 minuten.

M. Prins

29 Nu al geen menstruaties meer

Casus

Een 32-jarige vrouw heeft zes maanden geleden een curettage ondergaan vanwege een miskraam. Na de curettage zijn er geen menstruaties meer geweest. Ze maakt zich zorgen over wat er nu aan de hand kan zijn, want ze wil zo snel mogelijk weer zwanger worden.

J.A. Land

30 De baby komt niet, past het wel?

Casus

Een 30-jarige gravida III para II komt na een ongecompliceerde zwangerschap bij 39 weken spontaan in partu. Haar twee kinderen zijn thuis geboren en wogen bij de geboorte 3600 en 3900 gram.

Bevindingen bij het uitwendig onderzoek: fundus reikt tot de ribbenboog, het caput is beweeglijk in de bekkeningang, rug links, cortonen 136/minuut regulair. Er is een forse uitzetting.

06.00 uur : na ongeveer vijf uur goede weeën om de 3–4 minuten heeft ze een soepele portio met 5 cm ontsluiting. Ook is er wat bloederig slijmverlies. Bij vaginaal toucher (VT) blijkt het caput de bekkeningang net af te sluiten. De vliezen spannen goed aan. De stand is moeilijk voelbaar, maar er is wel een dwars naadverloop te voelen. Moulage is niet aanwezig.

M. Prins

31 Alsof er een kraan openstaat

Casus

Een para III is zojuist thuis bevallen van een forse dochter: op het eerste oog is haar gewicht op ruim 9 pond geschat. De ontsluiting heeft, voor een multipara, redelijk lang geduurd: een latente fase van ongeveer tien uur en een actieve fase van ongeveer zes uur. Vooral de laatste twee centimeter ontsluiting duurde lang. Het nageboortetijdperk is om die reden actief geleid met 5 IE oxytocine i.m. De fundushoogte na de geboorte van het meisje is navel plus één vinger.

M. Prins

32 Een kraamvrouw met klachten

Casus

Een kraamvrouw heeft koorts: 38,3°C en een pols van 92/minuut. Ze is vier dagen geleden thuis bevallen van haar eerste kind: een meisje. De ontsluiting heeft ongeveer twintig uur geduurd en de vliezen zijn vlak voor volkomen ontsluiting artificieel gebroken; hierbij liep helder vruchtwater af. Tijdens de uitdrijving is na 1 uur en 50 minuten persen een episiotomie gezet in verband met een A.a.a. en een trage vordering van de uitdrijving. Het meisje is in goede conditie geboren en weegt 3300 gram. Placenta en vliezen zijn spontaan en compleet geboren. Het totale bloedverlies is geschat op 500 ml. De moeder geeft borstvoeding.

M. Prins

33 Ik wil echt geen kind meer!

Casus

Een 29-jarige vrouw wordt door een collegagynaecoloog verwezen voor een ‘second opinion’-consult. De patiënte is para I; ze heeft een dochter van 9 maanden oud. Het kraambed werd gecompliceerd door een diepveneuze trombose waarvoor ze nog steeds antistolling gebruikt. Nadere analyse toonde als risicoverhogende factor voor trombose een factor-V-Leiden-mutatie aan. Al deze problemen, alsmede het feit dat haar dochter gezond is, hebben haar doen besluiten dat ze absoluut niet nog eens de risico’s van een zwangerschap wil lopen. Ze wil daarom gesteriliseerd worden. Dit werd door de collega-gynaecoloog geweigerd, volgens de patiënte op grond van haar leeftijd.

R.L.M. Bekkers, M.E. Vierhout

34 Ik heb zo’n last van mijn buik

Casus

Een 33-jarige vrouw, gravida 0 para 0, komt op het spreekuur met buikpijnklachten. Ze heeft de klachten al ongeveer een half jaar en ze zijn geleidelijk erger geworden. Ze gebruikt er af en toe zelfs paracetamol voor. Ze komt maar zelden op het spreekuur. Een aantal malen is ze voor een vaginale schimmelinfectie geweest. Verder heeft ze in het verleden alleen een geluxeerde schouder gehad.

M.E. Vierhout

35 Heb ik nu kanker?

Casus

Een 35-jarige vrouw wordt verwezen naar de gynaecoloog in verband met een afwijkend uitstrijkje (PAP 3A) in het bevolkingsonderzoek.

R.L.M. Bekkers

36 Vrouw met veel kanker in de familie

Casus

Een 41-jarige para III komt op het spreekuur bij de gynaecoloog van haar moeder nadat hij recent bij haar moeder een ovariumcarcinoom heeft vastgesteld en behandeld. De patiënte meldt dat ‘het stikt van de kanker in de familie’ en vraagt om screening om een ovariumcarcinoom bij haarzelf te voorkomen.

R.L.M. Bekkers

37 Al drie weken ongesteld

Casus

Een 42-jarige vrouw komt op het spreekuur. Ze ziet er bleekjes uit. Ze is iemand die alleen komt als er echt iets aan de hand is. Ditmaal lijkt het goed fout. Ze vloeit al drie weken continu. ‘Ik ben zo slap als een vaatdoek.’

M.E. Vierhout

38 Tumor in de onderbuik op oudere leeftijd

Casus

Een 61-jarige vrouw wordt door de huisarts verwezen in verband met een zwelling in de onderbuik. De vrouw was met vage buikklachten naar de huisarts gegaan, die een gladde en mobiele zwelling tot aan de navel voelde. Op een aanvullende abdominale echo, die door de huisarts bij de radioloog werd aangevraagd, was een groot ruimte-innemend proces van 18 cm met wisselende echodensiteit zichtbaar, mogelijk uitgaande van het ovarium.

R.L.M. Bekkers

39 Help, ik drijf mijn bed uit

Casus

Een 51-jarige vrouw komt op het spreekuur in verband met hevige transpiratieaanvallen die gepaard gaan met hartkloppingen. De aanvallen treden regelmatig op, maar vooral ’s nachts. Recent heeft ze daardoor ’s nachts een paar keer het bed moeten verschonen.

R.L.M. Bekkers

40 Ik plas in mijn broek

Casus

Een 48-jarige vrouw klaagt over ongewenst urineverlies. Het treedt vooral op bij lichamelijke inspanning, zoals wandelen met de hond. Ze overweegt zelfs de hond weg te doen. Ook uitgaan in de stad en winkelen zijn een probleem geworden en moeten zorgvuldig worden gepland. De Bijenkorf is favoriet vanwege de schone en nette toiletten.

M.E. Vierhout

41 Ik ben pas weer ongesteld geworden

Casus

Een 66-jarige vrouw komt bij de huisarts in verband met bloedverlies per vaginam. Ze is recent nog op het spreekuur geweest voor het uitspuiten van haar oren en heeft er toen niets over gezegd. De patiënte is een slanke, goed verzorgde dame die sinds twee jaar weduwe is. Ze is kinderloos. Ze heeft altijd als secretaresse van een internistenmaatschap gewerkt en is sinds enkele jaren met pensioen. Verder komt ze niet vaak op het spreekuur.

M.E. Vierhout

42 Een vrouw met een dikke buik en ascites

Casus

Een 70-jarige vrouw met een dikke buik en met een klinisch vermoeden van ascites, wordt met voorrang door de huisarts naar de gynaecoloog verwezen. Sinds een paar maanden voelt ze zich minder fit. Pas de laatste weken is haar eetlust verminderd, terwijl haar gewicht toch toeneemt. Momenteel passen de broeken niet meer door de toegenomen buikomvang. De huisarts heeft met palpatie en percussie van de buik geconstateerd dat er waarschijnlijk ascites is. Daarnaast dacht hij bij vaginaal toucher een ruimte-innemend proces in de onderbuik te voelen.

R.L.M. Bekkers

43 Er komt iets uit

Casus

Een vrouw van 68 jaar meldt zich bij de huisarts met verzakkingsklachten. Op de vraag wat ze er precies mee bedoelt, zegt ze ‘kijk maar’, en gaat pontificaal op de onderzoeksbank liggen en toont een roze vaginale zwelling van zeker 5 cm. De huisarts kent haar al langer als een ongecompliceerd rechttoe-rechtaan-type. Ze is altijd goed gezond geweest en heeft vijf kinderen op de wereld gezet. Haar man is twee jaar geleden aan een acuut myocardinfarct overleden.

M.E. Vierhout

44 Het blijft maar jeuken

Casus

Een 74-jarige patiënte wordt door de huisarts verwezen met al maanden bestaande vulvaire jeuk en een wondje op de rechter schaamlip dat maar niet wil genezen.

R.L.M. Bekkers

45 Opereren of niet opereren?

Casus

Een 71-jarige nullipara wordt verwezen door een collega-gynaecoloog nadat hij via een ‘pipelle’-microcurettage bij haar een graad-2-endometriumcarcinoom heeft vastgesteld. De collega-gynaecoloog durft de operatie niet zelf aan vanwege de leeftijd van de patiënte en de aanwezigheid van comorbiditeit.

R.L.M. Bekkers

Nawerk