Epilepsie als ziekte komt in de Nederlandse bevolking in 0,4-0,7 % voor. De classificatie van de epileptische aanval betreft twee grote groepen: de partiële aanval en de gegeneraliseerde vorm. Bij partiële aanvallen is slechts een klein deel van een hersenhemisfeer betrokken. Afhankelijk van het feit of deze aanval niet of wel samengaat met bewusteloosheid spreekt men van ‘eenvoudige’ of van een ‘complexe’ partiële aanval. Bij de gegeneraliseerde vorm zijn beide hemisferen betrokken en treedt vrijwel altijd bewusteloosheid op (grand mal).
Predisponerende factoren zijn deels inherent aan het tandheelkundig functioneren, zoals spanning, emoties, slaapdeprivatie bijvoorbeeld door kiespijn, hyperventileren, hypoxie, hypoglykemie en regelmatige lichtreflexen, zoals door kapotte TL-buis. Ook een goed medicamenteus ingestelde epilepsie patiënt kan door zijn medicatie ‘heen breken’. Ieder insult van welke aard ook brengt een risico met zich mee en voorkómen komt dan ook op de eerste plaats. Het voorkomen van een grand mail is echter niet altijd mogelijk.
Bij confrontatie met een patiënt lijdend aan grand mal aanvallen zijn van belang:
1. Preventie bij een positieve anamnese
2. Opvang in de tonisch-clonische fase
3. Post syncopale fase
4. Orale status door medicatie en traumata
Preventie van een insult.
• Ken de anamnese (tabel 1)
• Laat een epilepsiepatiënt met begeleiding komen
• Weet welke factoren provocerend werken (tabel 2) en voorkom deze.
• Grand mal aanvallen beginnen vaak met prodromen (aura), die voor iedere patiënt specifiek zijn. Weet welke aura optreed en hoe lang deze duurt. Gebruik de tijd om voorzorghandelingen uit te voeren zoals losse voorwerpen uit de mond halen. Duw het tableau weg. De fase van de tonisch-clonische krampen kan niet geblokkeerd worden.
• Bij het begin van de tonische fase kan de patiënt een kreet slaken, dit ontstaat door de laatste ademteug bij gesloten glottis.
Opvang van een insult.
• Als de behandeling het mogelijk maakt een mouth prop (medium) preventief inbrengen. De mond kan niet dicht en het blijft mogelijk voorwerpen te verwijderen. Ook maakt het een tongbeet onmogelijk. Geen vinger of spatel tussen de op elkaar klappende kaken persen. De kracht van de kaken valt niet te onderschatten.
• Probeer traumatische schade te voorkomen, zoals het slaan met het hoofd tegen een hard voorwerp of het vallen van de stoel. Probeer niet met geweld de trekkingen tegen te houden. Dit kan tot fracturen leiden.
• De clonische fase begint met kleine, snelle uitslagen van de extremiteiten. Deze worden steeds langzamer met een grotere amplitudo. Uiteindelijk blussen ze uit.
• Bij een gevulde blaas of rectum kan incontinentie optreden door krampen rond deze organen.
• Door de sterke zuurstofbehoefte bij deze maximale spieractiviteit en tegelijk de ademstilstand in de tonisch-clonische fase, treedt zuurstof tekort op. Zodra de trekkingen de ademhaling mogelijk maken, ademt de patiënt heel diep in om het zuurstof te kort te niet te doen. Als er bij het begin van de aanval iets verbrijzelbaars in de mond was dan worden met deze eerste ademteug de splinters in de luchtwegen gezogen.
De post syncopale fase.
• Na de trekkingen blijft de patiënt bewusteloos (post syncopaal coma). De duur hiervan varieert van enkele minuten tot soms 24 uur. Door dit vooraf aan de patiënt te vragen, kan men gerichte maatregelen nemen
• Leg patiënt na de trekkingen in stabiele zijligging. Reken op explosief braken na het bijkomen.
• Bij een te verwachten langdurig coma, vervoer naar een eerste hulp-post regelen.
De orale gevolgen door interacties van anti-epileptica en traumata.
• De bijwerkingen van carbamazepine zijn: ulceraties, xerostomie, glossitis en stomatitis. Valproaat kan een trombocytopenie en een gestoorde trombocytenfunctie veroorzaken, beide beperken het handelen niet. Cariëspreventie is bij medicatie in siroopvorm. De behandeling met phenytoine is verlaten en daarmee de bekende hyperplasie. Interactie bestaat tussen phenytoine en metronidazol, fluconazol, miconazol, aspirine en NSAID's. Deze stoffen remmen het metabolisme en verhogen zo de plasmaspiegel toxisch.
Een therapeutische vagus stimulator kan interfereren met elektrische apparatuur. Goed onderzoek is niet beschikbaar.
• Onder invloed van de kaakkracht kan subluxatie van het kaakgewricht optreden en schade aan de gebitselementen, tot avulsie toe. Als een element ‘zoek’ is, is een controle thoraxfoto zinvol om aspiratie te bevestigen of uit te sluiten. Vaste constructies hebben vanzelfsprekend de voorkeur.
Tabel 1
Anamnestische vraag en risico
Hebt u epilepsie? Zo ja, II
Wisselt u regelmatig van medicijnen? III
Hebt u ondanks medicijnen regelmatig aanvallen? IV
Tabel 2
Predisponerende factoren (drempel verlagend)
• Lichtflitsen
• Slaap deprivatie (narcolepsie)
• Honger
• Stress, spanningen, emoties
• Paniek
• Hyperventilatie
• Hypoxie
• Hypoglykemie
Referenties:
1. Abraham L. Inwendige Geneeskunde voor de Tandheelkunde. Lemma BV, Utrecht 2004.
2. Mehra P, Calazzo A, Maloney P. Lidocaine toxicity. Anesth Prog. 1998;45/1:38-41.
3. Prasad VN, Chawla HS, Goyal A, Gauba K, Singhi P. Folic acid and phenytoin induced gingival overgrowth--is there a preventive effect. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2004; 22(2):82-91.
4. Noachtar S, Peters AS. Semiology of epileptic seizures: a critical review. Epilepsy Behav. 2009;15(1):2-9.
5. Khwaja GA, Duggal A, Kulkarni A, Chaudhry N, Gupta M, Chowdhury D, Bohra V.
Recurrent prolonged fugue states as the sole manifestation of epileptic seizures. Ann Indian Acad Neurol. 2013;16(4):561564.
6. Devinsky O, Gazzola D, LaFrance WC Jr. Differentiating between nonepileptic and epileptic seizures. Nat Rev Neurol. 2011;7(4):210-220.
7. Abraham-Inpijn L. Spoedeisende Geneeskunde in de tandheelkundige praktijk. 2008. Van Kon van Gorcum BV, Assen
8. Abraham-Inpijn L. Voorkomen van medische accidenten.2009 Elsevier.
Deze bijdrage is onderdeel van de serie Eerste hulp in de tandartspraktijk, geschreven door prof. dr. Luzi Abraham-Inpijn. Eerder verschenen:
· Van de handgreep van Rautek tot reanimatie
· Stabiele zijligging levensreddend
·Hyperventileren of paniekaanval
Voor acute situaties is het spreekwoord ‘een gewaarschuwd mens telt voor twee' zeker van toepassing. Door het nemen van enkele maatregelen is de tandarts beter voorbereid op eventuele medische calamiteiten. Hoofdstuk 24 van Algemene ziekteleer voor Tandartsen, onder redactie van Brand, van Diermen en Makkes geeft een overzicht van de algemene voorbereidingen die de tandarts in de dagelijkse praktijk moet treffen.
Referentie
Abraham-Inpijn L. Spoedeisende Geneeskunde in de tandheelkundige praktijk. 2008. Van Kon van Gorcum BV, Assen
Meer lezen in BSL Tandarts Totaal >>
Bewusteloosheid e Causa Ignota – Registratie van vital signs is van groot belang, Prof. dr. L. Abraham, Tandartspraktijk nr. 11, 2011
Aandoeningen van het centrale zenuwstelsel (uit Boek: Algemene ziekteleer voor tandartsen)
Eerste hulp in de tandartspraktijk: Trekkingen of epilepsie?, L. Abraham-Inpijn
Auteur(s): L. Abraham-Inpijn