Oncologie

Groei en differentiatie zijn essentiële eigenschappen van levende organismen. Normale groei en differentiatie zijn sterk gereguleerd. In het volwassen organisme wordt onder fysiologische omstandigheden in de meeste weefsels geen groei meer waargenomen: de aanmaak van nieuwe cellen is in evenwicht met het celverlies. Op celniveau gaat de groei in de meeste weefsels echter levenslang door: voortdurend verdwijnen oude, gedifferentieerde cellen en worden vervangen door nieuwe, uit voorlopercellen ontstane en vervolgens gedifferentieerde cellen. In sommige weefsels, zoals beenmerg of darmslijmvlies, is de celgroei zeer actief. Deze weefsels worden gekenmerkt door de aanwezigheid van stamcellen die ongedifferentieerd zijn en proliferatieve eigenschappen behouden. In andere, zoals hersen- of spierweefsel, is celgroei (nagenoeg) afwezig. In weer andere weefsels kan onder bepaalde omstandigheden, zoals na weefselverlies (partiële leverresectie is hiervan een bekend voorbeeld), de celgroei echter worden geactiveerd. Deze weefsels hebben zogeheten facultatieve stamcellen, die zich uitsluitend manifesteren bij verhoogd celverlies. Na herstel van het celtekort treedt weer een evenwicht in en keert de celproductie tot normale waarden terug. Bij tumoren is sprake van ontregeling van de celgroei en -differentiatie. Gezwellen zijn wat hun groei betreft in meer of mindere mate autonoom en reageren niet adequaat op de groeiregulerende mechanismen waaraan de overige weefsels van de drager van de tumor onderworpen zijn. Deze ontregeling van het groeiproces vinden we zowel bij goedaardige tumoren, hoewel in mindere mate, als bij kwaadaardige tumoren. Alle gezwellen worden gekenmerkt door inadequate groeiregulatie. De moleculaire mechanismen die een sleutelrol spelen bij verschillende typen kanker verschillen echter sterk. Kanker is dan ook niet één ziekte maar moet beschouwd worden als een verzamelnaam voor een grote verscheidenheid aan ziekten, die naar orgaan van origine, celtype, moleculaire mechanismen, biologisch gedrag, behandeling en prognose sterk verschillen.

Epidemiologisch onderzoek heeft aangetoond dat circa 5–10% van veelvoorkomende vormen van kanker, zoals kanker van mamma, colon en prostaat, een genetische basis heeft. Het gaat hierbij om vormen van kanker die meestal overerven volgens een autosomaal dominant patroon. Voor de meeste van deze erfelijke tumoren zijn de verantwoordelijke gendefecten geïdentificeerd.

Kanker omvat een groot aantal dodelijke ziekten met variërende frequentie en verloop. Thans is kanker de eerste doodsoorzaak in Nederland, behalve bij mensen ouder dan 80 jaar. Eén op de twee vrouwen tussen het dertigste en zestigste levensjaar overlijdt aan kanker. Uiteindelijk overlijden in Nederland vijf van de tien nieuwe kankerpatiënten aan kanker en de tienjaars relatieve overleving (een redelijke indicator van genezing) bedraagt ongeveer 45%. Bij patiënten jonger dan 60 jaar is de relatieve tienjaarsoverleving 60%, terwijl deze bij kinderen bijna 80% bedraagt.

Oncologische diagnostiek moet leiden tot uitspraken over het al of niet aanwezig zijn van een kwaadaardige aandoening, over de uitbreiding van de ziekte, over de prognose en de behandeling. Meestal wordt deze diagnostische informatie waarmee de tumor wordt beschreven samengevat in tumortype, stadiering, prognostische en predictieve kenmerken (tabel 4.1).

De multidisciplinaire behandeling van kanker wordt bepaald door de aard van de tumor, de anatomische lokalisatie en het klinische stadium van de ziekte. Chirurgie, het snijdende onderdeel van de kankerbehandeling, neemt daarin een belangrijke plaats in. Hoewel het merendeel van de genezen kankerpatienten die genezing nog steeds aan alleen een chirurgische ingreep heeft te danken, genezen steeds meer kankerpatienten dankzij een gecombineerde kankerbehandeling bestaande uit chirurgie, (neo)-adjuvante radiotherapie en/of chemotherapie.

Radiotherapie of behandeling met ioniserende straling is met chirurgie en chemotherapie een van de voornaamste vormen van behandeling van kanker. Ongeveer de helft van alle patiënten met kanker zal als onderdeel van de behandeling worden bestraald.

In de behandeling van de meeste kankerpatiënten komen twee belangrijke modaliteiten aan bod: lokale behandelingen, waaronder de chirurgie en de radiotherapie, en de systemische behandeling met geneesmiddelen. Voor veel patiënten komen deze verschillende modaliteiten gelijktijdig of opeenvolgend aan bod en de kankerbehandeling is dan ook bij uitstek een multidisciplinaire aangelegenheid. Na een adequate diagnose en een correcte stadiëring dient voor elke patiënt een behandelingsstrategie opgesteld te worden. De systemische behandeling maakt integraal deel uit van deze strategie.

In dit hoofdstuk komt de rol aan de orde van de vrouwelijke geslachtshormonen oestrogenen en progesteron en het mannelijke geslachtshormoon testosteron bij het ontstaan, de groei en behandeling van tumoren uitgaande van doelwitorganen van deze hormonen. Tevens zal de rol van corticosteroïden en peptidehormonen, zoals het groeihormoon bij de behandeling van sommige vormen van kanker worden toegelicht. Daarnaast worden behandelingen op het niveau van groeifactoren en de receptoren daarvoor besproken.

Het idee dat de natuurlijke afweerkrachten van het lichaam bescherming bieden tegen kanker, is al zeer oud. Aan het begin van de vorige eeuw veronderstelde Paul Ehrlich dat vooral de cellulaire immuniteit, vertegenwoordigd door leukocyten, beschermt tegen tumorgroei. Later werd zelfs gepostuleerd dat een van de belangrijkste functies van de cellulaire immuniteit bewaking tegen tumorgroei is. Thans weten we dat deze theorie in ieder geval geldt voor virus-geïnduceerde tumoren, zoals met epstein-barr-virus (EBV-)infectie samenhangende tumoren, en baarmoederhalskanker, veroorzaakt door humaan papillomavirus. Vooral bij virus-geïnduceerde tumoren zijn de veranderingen in de tumorcellen groot genoeg om ze herkenbaar te maken als lichaamsvreemde elementen voor het specifieke immuunsysteem.

Paraneoplastische syndromen zijn bij-effecten van kanker die per definitie niet veroorzaakt worden door ingroei van de tumor of metastasen, infectie, ischemie, metabole of voedingsdeficiënties of tumortherapie. Deze syndromen komen vaak voor, maar de incidentie wisselt sterk per syndroom en per tumortype. Verschillende orgaansystemen kunnen aangedaan zijn met een grote variatie aan symptomen (tabel 11.1). Voorbeelden van paraneoplastische syndromen zijn anemie, anorexie en cachexie die in een laat stadium bij veel tumoren voorkomen en hypercalciëmie op basis van endocrinologische stoornissen. Er is echter ook een groot aantal zeldzame paraneoplastische syndromen, zoals de antistof-geassocieerde paraneoplastische neurologische syndromen, met een incidentie bij minder dan 1% van de patiënten met kanker.

Spoedeisende oncologie kan worden gedefinieerd als acuut medisch handelen bij een patiënt bij wie een kwaadaardige tumor, de complicaties van een oncologische behandeling en/of symptomen van metastasering directe diagnostiek en invasieve of non-invasieve interventie vereisen ter voorkoming van mortaliteit of ernstige morbiditeit. In dit hoofdstuk wordt de spoedeisende oncologie vanuit de chirurgische oncologie, de interne oncologie en de radiotherapie belicht.

Als gevolg van verbeterde behandelingen, stijging van de incidentie van kanker en de verbeterde levensverwachting van de algemene bevolking is het aantal personen dat overleeft na de diagnose kanker geleidelijk gestegen in de westerse wereld. In 2003 waren er in de Verenigde Staten ongeveer tien miljoen individuen in leven met de diagnose kanker. Het Institute of Medicine gebruikt de term kankeroverlever ‘cancer survivor’ voor alle individuen met een maligne diagnose ongeacht de tijd verstreken na diagnose. Met een dergelijke definitie hebben vooral patientengroepen met pathologie uit de volwassen oncologie, zoals een mammacarcinoom, prostaatcarcinoom of een colorectaal carcinoom de hoogste prevalentie. Deze trend naar betere genezingskansen doet zich uiteraard voor in alle patiëntengroepen en in alle leeftijdsgroepen. Deze vaststelling heeft echter een keerzijde, want een betere behandeling van kanker heeft tot gevolg dat een significant aantal ex-patiënten geconfronteerd wordt met de late gevolgen ervan. De meeste literatuur over langetermijnoverleving na kankerbehandelingen is afkomstig van een kleine maar substantiële groep overlevers van kanker, namelijk de overlevers met een kanker op de kinderleeftijd. Veel van deze cohorten van overlevers van kinderkanker hebben een follow-up van 20–25 jaar. Een van de belangrijke huidige uitdagingen voor de oncoloog van volwassenen en voor de pediatrisch oncologen in het bijzonder is om de overlevingscijfers staande te houden en tegelijkertijd te streven naar een optimale levenskwaliteit. Veel aandacht zal moeten uitgaan naar het ontwikkelen van strategieën voor de nazorg op lange termijn die gericht is op de noden van de overlevenden en die eveneens de gelegenheid zal bieden om de langetermijneffecten van de behandeling te bestuderen en te evalueren. Terzelfder tijd moet het mogelijk zijn om toegang te hebben tot deze doelgroep zodat preventieve en beloftevolle interventies beoordeeld kunnen worden op basis van gezamenlijke multicentrastudies. In dit hoofdstuk worden zowel de late effecten na de behandeling van kinderkanker als van kanker bij volwassenen besproken.

Kanker is een ziekte die vooral voorkomt op hogere leeftijd. Door een verschuiving in de leeftijdsopbouw van de bevolking zal het aantal ouderen met kanker de komende jaren alleen maar stijgen. De complexiteit van oncologische zorg zal hiermee ook toenemen vanwege de grote heterogeniteit in deze leeftijdscategorie. Dit hangt onder meer samen met verschillen in levensverwachting, reservecapaciteit, comorbiditeit, functionele status en kwetsbaarheid. Voorts zijn er leeftijdsafhankelijke verschillen ten aanzien van acceptatie van een behandeling. Er bestaat momenteel nog onvoldoende inzicht in effectiviteit, toxiciteit en kwaliteit van leven van oncologische behandelingen op oudere leeftijd. In dit hoofdstuk worden enige aspecten toegelicht met betrekking tot verbetering van oncologische zorg bij ouderen.

Tot de hoofd-halsoncologie worden alle benigne, premaligne en maligne tumoren gerekend die boven het niveau van de sleutelbeenderen liggen, met uitzondering van de gezwellen van hersenen en ruggenmerg. Bepaalde overeenkomsten in etiologie en wijze van uitzaaiing, alsook in de methoden van diagnostisch onderzoek, behandeling en revalidatie, rechtvaardigen het tot één groep samenvoegen van de gezwellen die zich in het anatomisch en fysiologisch zo ingewikkelde hoofd-halsgebied kunnen voordoen.

Longkanker is een van de meest fatale vormen van kanker in de wereld. Dit wordt veroorzaakt door de hoge incidentie en mortaliteit. Wereldwijd is longkanker het meest voorkomende type van de solide tumoren met meer dan één miljoen nieuwe gevallen per jaar. De incidentie stijgt per jaar met 0,5%. Eind jaren tachtig van de vorige eeuw ontstond er een daling van de incidentie van longkanker bij mannen, maar bij de vrouwen steeg de incidentie sterk van 6 per 100.000 in 1960 tot meer dan 40 per 100.000 in 1990. Zowel bij mannen als bij vrouwen wordt de hoogste incidentie gevonden in Noord-Amerika en Noord-Europa. Ondanks de forse daling van de longkankerincidentie bij Nederlandse mannen in het afgelopen decennium, behoort Nederland nog steeds tot de landen met de hoogste incidentie in West-Europa. Alleen bij mannen in België en Luxemburg is de incidentie hoger. Ook in de meeste Oost-Europese landen komt bij mannen meer longkanker voor dan in Nederland.

Wereldwijd stijgt de incidentie van het adenocarcinoom van de oesofagus bij een gelijkblijvende incidentie van het plaveiselcelcarcinoom. De diagnose wordt gesteld door oesofagoscopie met biopsie, waarna met endoscopische ultrasonografie, zo nodig met een aspiratiebiopsie van suspecte lymfeklieren, computertomografie van thorax en abdomen en uitwendige echografie van de hals het ziektestadium goed kan worden bepaald en een behandelplan kan worden opgesteld. Een op curatie gerichte behandeling bestaat uit een slokdarmresectie, eventueel gecombineerd met neoadjuvante therapie. Een zelf-ontplooibare stent of radiotherapie is op dit moment in het Nederlands taalgebied de meest gebruikte palliatieve behandeling. Gezien de diversiteit aan diagnostische mogelijkheden en het grote aantal, deels curatieve en deels palliatieve behandelingsopties, dient iedere patiënt met een oesofaguscarcinoom te worden behandeld door een multidisciplinair team van specialisten, zodat een optimaal behandelplan kan worden opgesteld en uitgevoerd

Adenocarcinoom van de maag neemt bij de oorzaken van kankersterfte in de wereld de tweede plaats in na longkanker met ongeveer 934.000 nieuwe gevallen per jaar en is daarmee verantwoordelijk voor bijna 10% van alle nieuwe sterfgevallen aan kanker. Het is de belangrijkste doodsoorzaak in Japan, met een mortaliteit van 90 per 100.000 inwoners. De incidentie is ook hoog in een aantal Zuid-Amerikaanse landen, in Hongarije, Portugal, Roemenië en Rusland. In de Verenigde Staten overlijden jaarlijks 15 per 100.000 inwoners aan deze ziekte; dat betekent nog altijd bijna 14.000 doden per jaar. In Europa is de incidentie ongeveer 174.000 per jaar, wat neerkomt op 6% van alle maligniteiten. In Nederland is de mortaliteit ongeveer 9 per 100.000 inwoners. Deze tumor neemt de zevende plaats in op de lijst van de meest voorkomende vormen van kanker, met bijna 2000 nieuwe patiënten per jaar. De mortaliteit van kanker is de laatste decennia afgenomen, meer als gevolg van een afname van incidentie dan door een verbetering van de behandelingsmogelijkheden. De enige vorm van maagkanker waarvan de incidentie toeneemt, is het cardiacarcinoom, vergelijkbaar met het distale oesofaguscarcinoom. In het natuurlijke beloop van maagkanker is de afgelopen decennia betrekkelijk weinig veranderd. Veelal is de tumor al in een vergevorderd stadium wanneer de klachten ontstaan. De belangrijkste behandeling is nog steeds resectie met een gemiddelde vijfjaarsoverleving van 30%. De tumor is echter slechts bij ongeveer de helft van de patiënten resectabel.

De lever en intrahepatische galwegen vormen een anatomische eenheid. De extrahepatische galwegen, met name de d. choledochus, verloopt door de kop van het pancreas en komt in de papil van Vater uit in het duodenum (fig. 19.1). Deze anatomische verhoudingen maken dat aandoeningen in lever, galwegen en pancreas veel met elkaar gemeen hebben. Maligne tumoren in deze organen, ook wel het hepato-pancreato-biliaire (HPB-)gebied genoemd, vormen een belangrijk deel van de maligne tumoren van de tractus digestivus. Ook op het gebied van symptomatologie (obstructie-icterus!), diagnostiek, en behandeling tonen deze maligniteiten veel overeenkomsten. De diagnostiek en behandeling van deze tumoren is bij voorkeur in handen van een multidisciplinair, specialistisch team waarin ervaren radiologen, maag-darm-leverartsen, medisch-oncologen en chirurgen nauw met elkaar samenwerken. Deze multidisciplinaire aanpak, die meestal alleen in gespecialiseerde centra kan worden aangeboden, heeft er in het afgelopen decennium toe bijgedragen dat de mogelijkheden voor behandeling van deze patiënten, hetzij in curatieve of palliatieve zin, aanzienlijk zijn verbeterd.

De dunne darm beslaat 75% van de totale lengte en 90% van het totale slijmvliesoppervlak van de tractus digestivus. Hij ligt tussen maag en colon: twee van de meest gebruikelijke plaatsen waar kanker van het maag- darmkanaal voorkomt. In de dunne darm komen weinig kwaadaardige tumoren voor.

Maligne tumoren die uitgaan van het skelet zijn zeldzaam. In Nederland worden nog geen 150 gevallen per jaar vastgesteld. Zelfs voor deskundigen kan het erg moeilijk zijn uit te maken of men te maken heeft met een maligne bottumor (en dan met welke) of met een metastase van een primaire maligniteit elders, een goedaardig gezwel, dysplasie of reactief proces. Goede klinische gegevens, adequate röntgenologische afbeeldingen en representatief histologisch materiaal zijn daarbij als regel noodzakelijk, en samenwerking tussen de behandelend arts, radioloog en patholoog is essentieel. Om de ervaring in Nederland te bundelen, functioneert sinds 1953 de Commissie voor Beentumoren,¹ Commissie voor Beentumoren, afdeling Radiologie, LUMC, Leiden; www.beentumoren.nl die inmiddels gegevens verzameld heeft over bijna 15.000 patiënten met goed- of kwaadaardige gezwellen, dan wel tumorachtige processen van het skelet. Het verdient daarom aanbeveling deze commissie te raadplegen alvorens tot diagnostische of therapeutische ingrepen over te gaan. Schijnbaar kleine afwijkingen van de hierbij geldende regels kunnen namelijk grote en onaangename gevolgen hebben voor uiteindelijke therapeutische mogelijkheden en uitkomst op de lange termijn.

Wekedelensarcomen vormen een heterogene groep mesenchymale maligniteiten. Van het totale aantal maligniteiten op volwassen leeftijd maken ze circa 1% uit, van de kindertumoren 8%. Jaarlijks wordt in Nederland bij ongeveer 1000 volwassenen en 40 kinderen de diagnose wekedelensarcoom gesteld. De presentatie en de lokalisatie zijn zeer divers, maar ook de variatie in histologische (sub)typen is groot. Wekedelentumoren worden onderverdeeld volgens de WHO-classificatie in 33 histologische (sub)typen. Benigne wekedelentumoren komen veel vaker voor dan maligne mesenchymale tumoren. Hooggradige wekedelensarcomen metastaseren in circa 40-50% van de gevallen, veelal binnen twee tot vijf jaar na diagnose. Metastasering vindt voornamelijk hematogeen plaats, meestal pulmonaal, minder vaak naar botten of lever. In minder dan 5% van de gevallen treedt lymfogene metastasering op. Ongeveer 10% van de patiënten presenteert zich met al gemetastaseerde ziekte. Behandeling bestaat waar mogelijk uit radicale chirurgische resectie, zo nodig gevolgd door radiotherapie. Op een enkele uitzondering na is er voor chemotherapie geen indicatie bij de primaire behandeling van het wekedelensarcoom. Sinds 2001 hebben gastro-intestinale stromatumoren een bijzondere plaats binnen de groep van de wekedelensarcomen verworven door de introductie van behandeling met de selectieve tyrosinekinaseremmer imatinib.

Mammatumoren leveren de belangrijkste bijdrage aan de sterfte door kwaadaardige nieuwvormingen bij de Nederlandse vrouw. De incidentie van mammacarcinoom neemt in de meeste landen 1-2% per jaar toe; wereldwijd krijgen per jaar ongeveer één miljoen vrouwen deze ziekte. In Nederland betekende dit in 2006 12.416 nieuwe patiënten per jaar. Iedere Nederlandse vrouw heeft vanaf haar geboorte ten minste 11% kans dat gedurende haar leven de diagnose borstkanker wordt gesteld. Ondanks de toegenomen incidentie is door verbeterde diagnostiek en behandeling de sterfte aan mammacarcinoom aantoonbaar afgenomen. Bij vrouwen in de leeftijd van 35–50 jaar is borstkanker de belangrijkste doodsoorzaak. De meeste mammacarcinomen worden echter ontdekt in de leeftijdsgroep van 50–75 jaar. Daarom wordt deze groep vrouwen tweejaarlijks uitgenodigd voor mammografie via het Bevolkingsonderzoek op Borstkanker (BOB). Dit draagt bij aan herkenning van de ziekte in een vroeg stadium. Recente doorbraken in het moleculair-genetische onderzoek maken het thans mogelijk vrouwen met een verhoogd genetisch risico met zekerheid te identificeren. Sinds kort komen deze genmutatiedraagsters in aanmerking voor MRI-screening, wat bewezen sensitiever is voor deze groep. Ontwikkelingen in systemische behandeling (chemotherapie, hormonale therapie en therapie met monoklonale antilichamen) en radiotherapie, veelal in combinatie met chirurgie, bieden nieuwe behandelingsmogelijkheden met een grotere kans op genezing. In dit hoofdstuk wordt voor de medicus practicus een overzicht van deze ingewikkelde problematiek gegeven.

De tumoren van de vrouwelijke geslachtsorganen nemen in de sterfte bij vrouwen aan kwaadaardige aandoeningen de vijfde plaats in, na het mammacarcinoom, coloncarcinoom, longcarcinoom en melanoom. De incidentie van cervixcarcinoom en ovariumcarcinoom is de afgelopen decennia afgenomen door screening en behandeling van premaligne afwijkingen (cervixcarcinoom) en gebruik van orale anticonceptiva (OAC) (ovariumcarcinoom).

Urologische tumoren komen frequent voor, vooral bij de man. Volgens de Nederlandse Kankerregistratie in 2006 staat onder de tien meest voorkomende maligne tumoren bij de man het prostaatcarcinoom op de eerste plaats, het blaascarcinoom op de vijfde plaats en het niercelcarcinoom op de tiende plaats. Bij de vrouw zijn urologische tumoren zeldzamer.

Hoewel testistumoren zeldzaam zijn, is het carcinoom uitgaande van het kiemepitheel van de testis het meest voorkomende carcinoom bij jonge mannen. Dit over het algemeen zeer maligne carcinoom metastaseert snel, maar het overgrote deel van de patiënten kan desondanks worden gecureerd.

Om de heterogene groep van tumoren van het zenuwstelsel te ordenen wordt onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire tumoren. De eerste groep ontstaat vanuit de hersenen, zenuwen en omgevende structuren zelf, terwijl secundaire tumoren metastasen zijn naar het zenuwstelsel toe vanuit elders in het lichaam gelokaliseerde tumoren.

De endocriene oncologie betreft een uitgebreid vakgebied waarbij behalve de endocrinologie en oncologie andere disciplines, zoals de klinische farmacologie, heelkunde, pathologie, genetica en moleculaire biologie nauw zijn betrokken. Tumoren van endocriene cellen worden symptomatisch gekenmerkt door overproductie van hormonen of door massa-effect van de tumor, bijvoorbeeld een niet-functionerende-hypofysetumor. Soms zijn er weinig klachten, zoals bij metastasering van schildkliercarcinoom. Veel tumoren produceren ectopisch hormonen, waardoor specifieke klinische beelden kunnen ontstaan.

Het aantal tumorsoorten (benigne en maligne) dat kan uitgaan van de oogleden, ogen en orbita is groot. De betrokken structuren zijn het ooglid met zijn adnexa, de traanklieren en het traanwegsysteem, de conjunctiva, het inwendige van het oog, en de orbita. Op deze plaatsen kunnen primaire tumoren ontstaan in epitheliale cellen, melanocyten, de weke delen (bindweefsel, vaten, spierweefsel, vetweefsel, perifere zenuwen, bot en kraakbeen) en het hematopoëtische en lymfoïde systeem. De meeste van deze tumoren komen echter zeer weinig voor en van vele zijn geen prevalentie- of incidentiecijfers bekend.

Bloedcellen ontstaan door celdeling en rijping vanuit kleine aantallen zichzelf vernieuwende pluripotente stamcellen die het beenmerg bevolken en voorlopercellen genereren die bestemd zijn om langs verschillende lijnen uit te rijpen. Op deze manier worden bij een volwassene per dag gemiddeld 10¹¹ granulocyten, 2 × 10¹¹ bloedplaatjes en 2 × 10¹¹ erytrocyten aangemaakt. Bij de aanmaak van bloedcellen in het beenmerg ziet men permanent een grote activiteit. Omdat de levensduur van de bloedcellen beperkt is, ‘werkt’ het beenmerg op volle toeren, ook onder normale omstandigheden. Het beenmerg heeft het vermogen zich aan (plotselinge) veranderingen aan te passen en te voorzien in de behoeften van de verschillende celcompartimenten en de productie van specifieke bloedceltypen verder te verhogen. Om aan deze variabele behoeften tegemoet te komen, worden de celvermeerdering en de uitrijping van elk van de verschillende rijpingsstadia binnen elke bloedcellijn scherp gereguleerd. De hemopoëtische groeifactoren (of koloniestimulerende factoren) stimuleren deze processen.

In 1832 beschreef Thomas Hodgkin de kenmerken van een ziektebeeld dat later zijn naam zou gaan dragen en dat gekarakteriseerd werd door een abnormale vergroting van lymfeklieren en milt. Zijn observatie was gebaseerd op macroscopisch onderzoek en werd later met microscopische technieken verder onderbouwd, waarbij opvallend grote, multinucleaire cellen tussen de lymfatische cellen werden waargenomen. Uiteindelijk werden de namen van de onderzoekers Sternberg en Reed (1898 resp. 1902) gekoppeld aan deze multinucleaire, meerlobbige reuzencellen, die vanaf dat moment reed-sternberg-cellen werden genoemd en die zo typisch horen bij de ziekte van Hodgkin (morbus Hodgkin, Hodgkin's disease), tegenwoordig hodgkin-lymfoom (HL) genoemd. Tot bijna halverwege de twintigste eeuw werd HL beschouwd als een infectieziekte. Tegenwoordig is het de bekendste en meest typische vorm van lymfeklierkanker. Intussen werden vele andere vormen van lymfeklierkanker herkend, die weliswaar de lokalisatie in het lymfatische weefsel gemeen hebben met HL, maar in klinisch en histologisch opzicht duidelijk verschillen. Deze groep ziektebeelden werd ondergebracht onder de noemer non-hodgkinlymfoom (NHL). In de afgelopen decennia zijn vele classificatiesystemen van HL en NHL, gezamenlijk aangeduid als maligne lymfomen, gehanteerd met elk zijn voor- en nadelen. De toename van kennis op immunologisch en moleculair-biologisch gebied, in combinatie met zorgvuldige klinische observaties, heeft geleid tot het herkennen van aparte ziektebeelden, met ieder zijn eigen (immuno) histologische, moleculair-biologische en klinische karakteristieken. In dit hoofdstuk worden de meest voorkomende maligne lymfomen besproken op basis van de nieuwste WHO-classificatie.

Kanker op de kinderleeftijd is een zeldzame aandoening, met een incidentie van circa 550 nieuwe patiënten per jaar in Nederland. Ondanks de relatief lage incidentie is kanker de meest frequente natuurlijke doodsoorzaak bij kinderen in de westerse wereld. De kinderoncologie verschilt in verschillende opzichten van de 'oncologie voor volwassenen'. In de eerste plaats is het aantal van 550 nieuwe patiënten per jaar relatief gering ten opzichte van de ongeveer 80.000 volwassenen met kanker. In de tweede plaats is de kans op genezing bij kinderen met kanker aanzienlijk groter dan bij volwassenen: bij ongeveer 75 % van de kinderen kan tegenwoordig genezing bereikt worden. Verder komen er bij kinderen andere tumoren voor dan bij volwassenen. Nog een groot verschil tussen kinderen en volwassenen met kanker is dat de kinderoncologiepatiënten in de groei en ontwikkeling zijn tijdens hun ziekte en behandeling, en dat ze na genezing nog een lange levensverwachting hebben, zodat de zorg voor late effecten een belangrijke plaats inneemt. Door het relatief geringe aantal patiënten is de patiëntenzorg, het onderzoek en het onderwijs op het gebied van de kinderoncologie al vele jaren gecentreerd in zeven kinderhemato-oncologische centra die samenwerken in de Stichting Kinderoncologie Nederland (SKION, www. skion.nl).

De eerste angst van een patiënt die te horen krijgt dat hij kanker heeft, is nog steeds die voor de dood. Het risico om te overlijden aan de gevolgen van kanker is de afgelopen decennia echter aanzienlijk gedaald door verbeterde diagnostiek en behandelingsmogelijkheden en door screening. De vijfjaarsoverleving van alle vormen van kanker lag in 2006 op 57 %. Voor sommige vormen van kanker ligt de vijfjaarsoverleving op meer dan 85 % (bijvoorbeeld testistumoren, borstkanker), maar voor andere vormen van kanker is die < 15 % (longkanker of pancreaskanker). Door de verbeterde overleving krijgt kanker steeds meer het karakter van een chronische ziekte. Het aantal mensen dat kanker heeft gehad zal in de komende jaren aanzienlijk toenemen. Terugkeer van de ziekte, het optreden van tweede tumoren en morbiditeit ten gevolge van de behandeling spelen voor deze mensen de rest van hun leven een rol.

Het begrip ‘kwaliteit van leven’ is niet meer weg te denken uit de oncologie. Was een publicatie over dit onderwerp in de jaren zeventig van de vorige eeuw nog bijzonder, inmiddels verschijnen hierover jaarlijks meer dan duizend artikelen. Daarvoor is een aantal redenen te geven. In de eerste plaats worden patiënten mondiger en vragen zij meer aandacht voor hun persoonlijke beleving van ziekte en behandeling. In de tweede plaats is vanuit medisch-ethische hoek de noodzaak onderstreept patienten te informeren over de toxiciteit van behandelingen voordat zij toestemming geven om een behandeling te ondergaan. In de derde plaats komen steeds meer vormen van behandeling en combinaties daarvan beschikbaar die gepaard gaan met een zware belasting voor patiënten. In de vierde plaats maakt het enthousiasme over de vooruitgang in behandelingsmogelijkheden tegelijkertijd plaats voor het besef dat de winst in overleving vooralsnog beperkt is. En ten slotte dient in de gezondheidszorg, waar schaarste heerst, elke vooruitgang in overleving of kwaliteit van leven afgewogen te worden tegen de kosten van de behandeling.

Behandeling van patiënten met kanker kan gericht zijn op de ziekte (ziektegerichte behandeling, bijvoorbeeld operatie, bestraling of medicamenteuze therapie) of op symptomen ten gevolge van de ziekte of van de behandeling daarvan (symptoomgerichte behandeling). Dit geldt zowel voor de curatieve als voor de palliatieve fase.

Kanker leidt vaak tot gewichtsverlies, veranderingen in de lichaamssamenstelling en verlies van eetlust. Deze toestand wordt omschreven als ondervoeding, en in extreme omstandigheden als kankercachexie. Ondervoeding en kankercachexie zijn geen gemakkelijk meetbare begrippen. Bovendien bestaat verwarring over de definitie ervan. Het lijkt derhalve verstandig te proberen duidelijkheid te scheppen over de achtergrond en inhoud van deze begrippen. Dan kan gemakkelijker worden besproken hoe vaak een abnormale voedingstoestand voorkomt, met welke consequenties, en welke behandelingsmogelijkheden er zijn.

De zorg voor kankerpatiënten is veeleisend en complex. Oncologiepatiënten kunnen ernstig ziek zijn en in hun gezondheidstoestand kunnen snelle en onvoorspelbare wisselingen optreden. Medische en verpleegkundige handelingen kunnen ernstige gevolgen en complicaties hebben. Naast de directe zorg vereist de mantelzorg specifieke aandacht, want het sociale netwerk van de patiënt is meestal zwaar belast door de ziekte en de gevolgen ervan. Door de diversiteit en de zwaarte van de eisen die de kankerpatiënt en diens naasten stellen aan verpleegkundige zorg is specifieke deskundigheid noodzakelijk. De Vervolgopleiding Oncologieverpleegkunde en de specialisatie kinderoncologieverpleegkunde leiden op tot die deskundigheid. In dit hoofdstuk worden diverse facetten van het vak oncologieverpleegkunde belicht.

In dit hoofdstuk staan de ontwikkelingen rond het gebruik van alternatieve of niet-reguliere behandelwijzen voor kanker centraal. Allereerst wordt aan de hand van internationale onderzoeksgegevens de omvang van het gebruik van niet-reguliere behandelwijzen voor kanker beschreven. Vervolgens komt de Nederlandse situatie meer in detail aan de orde. Daarbij gaan we in op de vraag wie een niet-reguliere kankertherapie volgen, waarom ze dat doen en welke kosten ermee zijn gemoeid. Dan volgt een overzicht van bekende en veelgebruikte niet-reguliere behandelwijzen voor kanker in Nederland. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een beschouwing.

‘Kan het kwaadaardig zijn.?’ Dat vraagt zowel patiënt als huisarts zich regelmatig af wanneer een patiënt zich met klachten op het spreekuur presenteert. Veel symptomen kunnen bij een vorm van kanker passen en de steeds beter geïnformeerde patiënt weet dat net zo goed als de dokter. Bij de zogeheten alarmsymptomen zoals bloed ophoesten, zwarte ontlasting of langdurige hoest, is de relatie met een mogelijk ernstige ziekte snel gelegd. Maar ook vage klachten zoals moeheid, hoofdpijn, rugpijn en spierpijn kunnen de aankondiging zijn van een kwaadaardige ziekte. Om uit alle patiënten met veelvoorkomende en soms vage klachten diegenen te selecteren die voor verder onderzoek in aanmerking komen, is niet altijd eenvoudig maar wordt vergemakkelijkt door de typische kenmerken van de huisartsgeneeskundige zorg: bekendheid met de patiënt en diens klachtenpresentatie en de brede kennis van ziekten. De huisarts heeft een taak in elke fase van het ziekteproces; van preventie tot en met het overlijden ten gevolge van kanker. Op elk moment vraagt dit van hem andere deskundigheden: van een goede administratie voor preventieve activiteiten tot een warme hand bij een stervende patiënt. De afgelopen jaren is de huisartsenzorg aan patiënten met kanker veranderd. Omdat er meer bekend is over erfelijkheid, vroege opsporing en preventie, vraagt de huisarts vaker preventieve onderzoeken aan. Kanker krijgt steeds meer het karakter van een chronische ziekte. De diagnose wordt eerder gesteld en de behandelingen zijn vaker succesvol in het verlengen van het leven. Hierdoor is de behandelfase langer, de overgang van curatieve naar palliatieve fase minder duidelijk en hebben de patiënt en medisch specialist vaker contact dan vroeger. De contacten tussen huisarts en patiënt zijn daardoor minder vanzelfsprekend, terwijl patiënten wel betrokkenheid van hun huisarts in al deze fasen verwachten en van belang vinden.

De strijd tegen kanker wordt in Nederland op diverse manieren gevoerd. Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de verschillende facetten van deze strijd, van preventie tot behandeling en psychosociale ondersteuning alsmede de organisaties en instellingen die hierbij betrokken zijn.

De oncologische zorg is bij uitstek een multidisciplinaire aangelegenheid. Een patiënt met kanker krijgt te maken met tal van professionals, die elk op hun eigen vakgebied een voorname rol spelen bij de diagnose, behandeling en nazorg van kanker. Daar komt bij dat de oncologie zo complex is geworden dat bijvoorbeeld één discipline niet in staat is om alle voorkomende vormen van kanker te behandelen. Multidisciplinaire samenwerking is dus letterlijk van levensbelang. De Integrale Kankercentra spelen hierin een belangrijke stimulerende, faciliterende en coördinerende rol. Eenzelfde rol spelen de IKCD’s op het gebied van de palliatieve zorg. Om de laatste levensfase van een patiënt zo draaglijk mogelijk te maken is een goede afstemming van kennis en ervaring op medisch, verpleegkundig, psychosociaal en spiritueel vlak van essentieel belang.

Van de Nederlandse bevolking, die begin 2009 16,5 miljoen mensen telt, is bij bijna 400.000 personen (2,3%) in de afgelopen twintig jaar de diagnose kanker gesteld (KWF Kankerbestrijding, 2004). De meesten van hen zijn behandeld met chirurgie, radiotherapie of medicamenteuze therapie, veelal in combinatie. De helft van die patiënten (1,2%) is minder dan vijf jaar geleden behandeld en ondergaat nog steeds een vorm van nazorg c.q. nacontrole. Jaarlijks bezoeken ongeveer 200.000-300.000 mensen daarvoor een ziekenhuispolikliniek, met ongeveer 500.000 jaarlijkse oncologische arts-patiëntcontacten.