Header

BSL, Bohn Stafleu van Loghum

Main content

2 Infecties van de bovenste luchtwegen

M.D. de Jong;T.F.W. Wolfs

Inhoudsopgave

  • 2.1 Inleiding
  • 2.3 Faryngitis
  • 2.4 Influenza
  • 2.5 Otitis media
  • 2.6 Laryngitis

2.1 Inleiding

Luchtweginfecties in het algemeen en infecties van de bovenste luchtwegen in het bijzonder komen wereldwijd zeer veel voor en zijn de voornaamste reden om een arts te consulteren. In de niet-geïndustrialiseerde landen zijn luchtweginfecties bovendien nog steeds de belangrijkste doodsoorzaak op de kinderleeftijd.

Tot de infecties van de bovenste luchtwegen worden gerekend infecties van de farynx en de tonsillen, de neus en de neusbijholten of paranasale sinussen, het middenoor en de conjunctiva. Infecties van de tanden, gingiva en het mondslijmvlies vallen buiten het bestek van dit hoofdstuk. Wel zal kort worden ingegaan op infecties van de middelste luchtwegen of de larynx (tabel 2.1). Symptomen in de bovenste luchtwegen maken daarnaast deel uit van het klinische beeld van tal van systemische, meestal virale aandoeningen.

Tabel 2.1: Indeling van luchtweginfecties.

bovenste luchtwegenneus, sinussenrinitis, sinusitis
farynx, tonsillenfaryngitis, tonsillitis, (peri)tonsillair abces
mond, gingiva, tandengingivitis, stomatitis, periodontitis
middenoorotitis media, mastoïditis
conjunctivaconjunctivitis
middelste luchtwegenlarynxlaryngitis
epiglottisepiglottitis
tracheatracheïtis
onderste luchtwegenbronchusbronchitis, exacerbaties bij COPD
bronchiolibronchiolitis
longparenchympneumonie, longabces, tuberculose

Infecties van de bovenste luchtwegen worden meestal veroorzaakt door virussen en in mindere mate door bacteriën (tabel 2.2). Met behulp van moleculaire technieken zijn in het laatste decennium verschillende nieuwe respiratoire virussen geïdentificeerd, waarvan bij sommige een evidente ziekteassociatie bestaat of zeer aannemelijk is (humaan metapneumovirus, humaan bocavirus, SARS coronavirus, coronavirus NL63), terwijl dit bij andere tot dusver nog minder duidelijk is (WU-virus, KI-virus, torque-tenovirus). Behalve dat ze een belangrijke rol spelen als directe ziekteverwekkers, predisponeren virale infecties van de bovenste luchtwegen ook voor (secundaire) bacteriële infecties (otitis media, sinusitis, pneumonie). Gisten, schimmels en parasieten spelen alleen een rol bij patiënten met een gestoorde afweer (zie hoofdstuk 17). Het merendeel van de verwekkers van infecties van de bovenste luchtwegen wordt via aerogene weg overgedragen van persoon tot persoon. Ook contacttransmissie via handen of oppervlakken speelt een belangrijke rol. Na inhalatie of inoculatie via de handen binden pathogenen zich aan het respiratoire slijmvlies. Deze kolonisatie van de slijmvliezen kan het eindpunt van de infectie zijn. Het merendeel van vooral de bacteriële verwekkers van luchtweginfecties behoort tot de normale flora van de respiratoire tractus en veroorzaakt slechts zelden ziekteverschijnselen. Ook infecties met respiratoire virussen gaan niet per definitie met ziekteverschijnselen gepaard.

Binding van het micro-organisme aan de membraan van epitheelcellen wordt bemoeilijkt door een aantal mechanische en immunologische barrières (bijv. de mucociliaire functie, competitie met de commensale flora en secretoir IgA). Als het micro-organisme de celoppervlakte heeft bereikt, kan het via aspecifieke mechanismen of via receptorgemedieerde mechanismen de epitheelcel infecteren. Voor een aantal bacteriën en virussen zijn deze mechanismen opgehelderd en is de vermoedelijke receptor geïdentificeerd.

Tabel 2.2: Infecties van de bovenste luchtwegen: frequent voorkomende bacteriële en virale verwekkers.

conjunctivitisrinitis/rinosinusitisotitisfaryngitis/laryngitis
bacteriën
groep-A-streptokokken+++
groep-C/G-streptokokken++
gemengd anaeroob+
A. haemolyticum+
F. necrophorum+
H. influenzae+++
M. catarrhalis+++
S. pneumoniae+++
N. gonorrhoeae++
S. aureus++
C. trachomatis++
M. pneumoniae++
C. pneumoniae+
C. diphtheriae++
virussen
adenovirus (51 typen)++++
coronavirus (5 typen)+++
rinovirus (> 100 typen)+++
respiratoir syncytieel virus (2 typen)+++
humaan metapneumovirus (2 typen)+++
influenzavirus (3 typen)++++
para-influenzavirus (4 typen)+++
humaan bocavirus+++
enterovirussen (> 90 typen)++++
humaan parechovirus (14 typen)+++
epstein-barr-virus++
herpessimplexvirus (2 typen)++

Epidemiologisch doen infecties van de bovenste luchtwegen zich vaak in clusters voor. Meerdere personen in het gezin, op school of op het werk hebben dezelfde symptomen, vaak in bepaalde perioden van het jaar (figuur 2.1). Dit fenomeen past bij de overwegend virale oorsprong van deze infecties. Met uitzondering van keelinfecties door groep-A-streptokokken vertonen bacteriële infecties van de bovenste luchtwegen meestal geen vergelijkbaar epidemiologisch patroon.

Figuur 2.1: Seizoensvariatie in het voorkomen van bovensteluchtweginfecties veroorzaakt door verschillende micro-organismen.

Ondanks het feit dat het overgrote deel van de bovensteluchtweginfecties veroorzaakt wordt door virale verwekkers, worden vaak (meestal onnodig) antibiotica voorgeschreven. Internationaal wordt erkend dat het onoordeelkundig voorschrijven van antibiotica voor (virale) infecties van de bovenste luchtwegen verantwoordelijk is voor een belangrijk deel van de totale antibioticaconsumptie en zo bijdraagt aan de ontwikkeling en verspreiding van antimicrobiële resistentie.

2.2 Rinitis en rinosinusitis

Casus 2.1

Een vrouw van 35 jaar heeft sinds enkele dagen last van een loopneus en niezen. Aanvankelijk was de loopneus waterig en overvloedig. Ze moest bijna aanhoudend haar neus snuiten. Na enkele dagen werden de secreties minder overvloedig, meer viskeus en geel van kleur. Ze had hierbij lichte keelpijn, prikkende ogen en een zwaar gevoel in het hoofd door de neusverstopping. Ook hoestte ze, vooral in het begin van het ziektebeloop. Ze had geen koorts. Na ongeveer een week trad spontane genezing op. De andere familieleden hadden dezelfde symptomen.

2.2.1 Epidemiologie

Een klassieke verkoudheid (common cold) wordt meestal veroorzaakt door een rinovirus en in mindere mate door andere virussen (zie tabel 2.2). Verkoudheden komen nagenoeg het gehele jaar voor doordat de verschillende veroorzakende virussen een verschillend seizoenspatroon laten zien (figuur 2.1). Jaarlijkse verheffingen van het aantal verkoudheden beginnen in september met een toename van het aantal rinovirusinfecties, gevolgd door infecties met het para-influenzavirus in oktober en november, infecties met respiratoir syncytieel virus (RSV), influenzavirus en coronavirussen in de wintermaanden en uiteindelijk een kleine piek in maart/april door rinovirusinfecties. Wanneer symptomen van conjunctivitis meer op de voorgrond staan dan die van rinitis, zijn de meest waarschijnlijke verwekkers niet de zuiver respiratoire virussen zoals rinovirus en RSV, maar spelen virussen of andere micro-organismen zoals adenovirussen en de bacterie Mycoplasma pneumoniae, met een minder uitgesproken exclusiviteit voor de respiratoire mucosa, een belangrijke rol (zie tabel 2.2). Rinovirus kan worden overgedragen via speekseldruppels, maar de belangrijkste route verloopt via hand-neus- en hand-oogcontact. Het meer voorkomen van deze infectie in de koude seizoenen wordt grotendeels verklaard door nauwer contact tussen vatbare individuen (‘crowding’) met daarnaast een mogelijke rol van de invloed van een lagere omgevingstemperatuur op de overleving van het virus in de omgeving of de weerbaarheid van de gastheer.

Rinosinusitis is een van de meest voorkomende aandoeningen die artsen in de eerste lijn tegenkomen. Acute rinosinusitis wordt gedefinieerd als een korter dan vier weken durende ontsteking van de neus en de neusbijholten, gekarakteriseerd door neusverstopping of rinorroe (anterieur of postnasal drip) al of niet in aanwezigheid van pijn of druk in het aangezicht en verminderde of afwezige reuk.

2.2.2 Pathogenese

Rinovirussen behoren tot de picornavirussen (enkelstrengs RNA-virussen zonder envelop), die nauw verwant zijn aan de enterovirussen; hiervan komen veel verschillende typen voor. Rinovirus bindt zich aan respiratoir epitheel door interactie met een receptor, het intercellular adhesion molecule 1 (ICAM-1), die aanwezig is op de oppervlakte van humane cellen. De verschillende respiratoire virussen maken gebruik van diverse receptoren op de celmembraan; van sommige virussen is de receptor niet bekend.

Rinovirusinfectie in de neus initieert een ontstekingscascade, gekarakteriseerd door een toename van inflammatoire mediatoren waaronder interleukinen (IL-8) en polymorfe nucleaire cellen (PMN’s of granulocyten). Een toegenomen vasculaire permeabiliteit, leidend tot een verhoogde concentratie van albumine en bradykinine in neussecreet, valt samen met de eerste symptomatologie van de infectie en geeft uiteindelijk aanleiding tot hyperemie en oedeem van de mucosa en verhoogde slijmproductie. Deze lokale immuunrespons draagt waarschijnlijk meer bij aan de pathogenese van het ziektebeeld dan het directe toxische effect van de virale infectie op het luchtwegepitheel. De replicatie van rinovirussen vindt slechts plaats in een beperkt aantal nasale epitheelcellen en infectie leidt niet tot uitgebreide destructie daarvan.

Ontsteking van het neusslijmvlies kan sinusitis veroorzaken. Mogelijk zijn rinitis en sinusitis de uiteinden van een continuüm en moeten we spreken van rinosinusitis. Sinusitis is een ontsteking van de paranasale sinussen. Afhankelijk van de sinussen die in het ontstekingsproces zijn betrokken, wordt gesproken van een uni- of bilaterale sinusitis maxillaris, frontalis, ethmoidalis of sphenoidalis. Wanneer alle sinussen zijn ontstoken, wordt gesproken van pansinusitis.

De acute sinusitis begint met een verstopping van het osteomeatale complex. Dit complex is de ruimte tussen de middelste en onderste conchae, waar de afvoergangen van de frontale, etmoïdale en maxillaire sinussen convergeren. Deze onregelmatige ruimte is op enkele plaatsen erg nauw, waardoor een lichte mucosale zwelling van tegenover elkaar liggende slijmvliezen snel kan leiden tot een obstructie die de afvloed van mucus belemmert. De belangrijkste oorzaken van oedeem van de mucosae zijn virale luchtweginfecties en allergie. Uiteraard kunnen ook anatomische afwijkingen van de benige structuren van de neus een verstopping van het osteomeatale complex veroorzaken. Als de mucosale oppervlakken op deze wijze tegen elkaar worden gedrukt, komt de mucociliaire functie in gevaar en ontstaat stase van mucus proximaal van de obstructie, gevolgd door toenemende kolonisatie met micro-organismen. De vicieuze cirkel is rond als deze kolonisatie bijdraagt tot de lokale ontsteking, de mucosazwelling en de drukveranderingen in de sinussen in relatie tot de neusholte. Verreweg de meeste sinusitiden zijn viraal; bij slechts een klein deel van de acute sinusitiden (0,5-2%) speelt een bacteriële superinfectie een rol. De belangrijkste bacteriële verwekkers van acute sinusitis zijn Streptococcus pneumoniae, M. catarrhalis en H. influenzae. Hoewel schimmelinfecties van de sinussen vooral worden gezien bij patiënten met immunodeficiënties, komen ze af en toe ook voor bij patiënten met een normale afweer.

2.2.3 Kliniek en diagnostiek

Een verkoudheid wordt klinisch gediagnosticeerd. Aanvullende diagnostiek is niet aangewezen. In de differentiële diagnose, vooral bij volwassenen met recidiverende rinitisklachten (zie casus 2.1) neemt sinusitis een belangrijke plaats in. Symptomen van sinusitis zijn neusverstopping of een loopneus (rinorroe), die dun waterig of dik purulent kan zijn, met hoesten, voornamelijk ’s nachts (door postnasal drip) en vaak begeleidende maar niet obligaat aanwezige pijn of druk in het aangezicht en verminderde of afwezige reuk. Daarnaast kunnen koorts, vermoeidheid en hoofdpijn aanwezig zijn. De duur en de ernst van de symptomen zijn hulpmiddelen bij de differentiatie tussen een banale virale infectie van de bovenste luchtwegen en sinusitis. Langer dan tien dagen persisterende klachten zonder spontane verbetering maken de diagnose sinusitis waarschijnlijker dan die van een banale verkoudheid. Als de symptomen langer dan vier weken aanhouden, wordt gesproken van een chronische sinusitis. Het klinisch onderscheid tussen een virale en een secundair bacterieel geïnfecteerde sinusitis is zeer beperkt. Een langere duur (> 7 dagen) en een bifasisch beloop van de klachten (verslechtering na aanvankelijke verbetering) zijn suggestief voor een bacteriële infectie.

Verminderde transilluminatie van de sinussen is vooral bij oudere kinderen en volwassenen een goed diagnostisch criterium. Bij kleine kinderen is dit onderzoek onbetrouwbaar. Beeldvorming door middel van een sinusfoto (of CT-scan) is meestal niet noodzakelijk om de diagnose te stellen. Standaard röntgenfoto’s van de sinussen zijn alleen bruikbaar voor de diagnostiek als de sinussen voldoende zijn aangelegd en belucht, en als nauwkeurige criteria voor de diagnose sinusitis worden gevolgd (diffuse sluiering, een mucosale zwelling van ten minste 4 mm en/of een zichtbaar vloeistofniveau) (figuur 2.2). Vooral asymmetrieën tussen links en rechts zijn in dit geval van belang. CT-scans zijn betrouwbaarder en worden vooral toegepast bij de chronische of recidiverende sinusitiden.

Figuur 2.2: Röntgenfoto (a) en CT-scan (b) van een patiënt met sinusitis maxillaris van de rechter sinus.

Een kweek van een sinusaspiraat is zinvol in geval van chronische sinusitis, intracraniale complicaties of het vermoeden van een atypische verwekker. Dit laatste is vooral van belang bij patiënten met afweerstoornissen. Kweken uit de nasofarynx en van neussecreet zijn niet zinvol door contaminatie met commensale flora van mond, neus en keel.

Zowel bij volwassenen als op de kinderleeftijd spelen infecties van de bovenste luchtwegen een rol bij exacerbaties van astma. Naar schatting 50% van de astma-exacerbaties wordt uitgelokt door een virale infectie; meer dan de helft van de astma-exacerbaties bij kinderen is specifiek met rinovirus geassocieerd.

2.2.4 Behandeling en preventie

Er is geen preventieve of oorzakelijke behandeling van rinitis. De behandeling van sinusitis is voornamelijk symptomatisch. Decongestie van neusslijmvlies met xylometazoline bevordert de afvoer van secreet en pijnstilling met paracetamol verlicht de klachten. Mogelijk hebben ook nasale corticosteroïden enig effect. De rol van antibiotica is onduidelijk. Alleen wanneer de klachten heftig zijn (hoge koorts, veel pijn), langer duren en een bacteriële infectie suggereren (zie eerder), wordt antibiotische behandeling aanbevolen. Als voor antibiotica wordt gekozen, moet een middel worden gebruikt met een goede activiteit tegen de drie belangrijkste verwekkers, zoals amoxicilline met of zonder clavulaanzuur, doxycycline, co-trimoxazol of een macrolide (claritromycine of azitromycine) gedurende zeven dagen; bij azitromycine volstaat een kuur van drie dagen. Bij chronische en recidiverende sinusitis valt een endoscopische neusbijholteoperatie (FESS: functional endoscopic sinus surgery) te overwegen.

Terug naar boven


 

Volledige toegang? Neem nu een abonnement

Al uw relevante vakinformatie is nu gebundeld online beschikbaar tegen een gunstig tarief.

Voor Studenten

BSL Academy Geneeskunde € 16,50 € 10,75 per maand

Meer info Bestel nu

Voor Professionals

BSL Huisarts Totaal € 33,00 per maand

Meer info Bestel nu

Uw browser ondersteunt geen iframes, de login kan daarom niet getoond worden.