Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2012

» Klachten in het hoofd-halsgebied hebben in veel gevallen een multidimensionaal karakter waarbij meten op meerdere domeinen noodzakelijk is. Dit hoofdstuk beschrijft de keuze van een aantal meetinstrumenten om de problematiek bij hoofd-halsklachten mee in kaart te brengen. Vier veelvoorkomende klachten in het hoofd-halsgebied passeren de revue, met de meetinstrumenten die bij elk van deze klachten kunnen worden ingezet. Daarbij wordt aangegeven dat het meten geen doel op zich moet zijn, maar een duidelijke plaats moet hebben binnen het fysiotherapeutisch methodisch handelen en een belangrijke ondersteuning kan/moet bieden in het proces van klinisch redeneren.

» Hoofdpijn is in de fysiotherapiepraktijk een veelvuldig voorkomende klacht. Ze gaat vaak gepaard met symptomen in de nekregio. Bovendien is er in toenemende mate evidentie voor fysiotherapeutische zorg. Dit maakt dat hoofdpijn de nodige aandacht van fysiotherapeuten verdient. Bovendien bevelen recente richtlijnen aan om hoofdpijnpatiënten vooral in de eerste lijn op te vangen, wat de kans op aanmelding bij de fysiotherapeut vergroot. In deze bijdrage willen we een praktische leidraad bieden. De aandacht gaat naar indicaties en contra-indicaties en naar aangrijpingspunten voor (effectiviteit van) therapie en naar relevante uitkomstmaten.

» Soepele kaakgewrichtsbewegingen zijn essentieel voor het kauwen, spreken en lachen. Bewegingsstoornissen in het kaakgewricht, zoals de zogenoemde anterieure discusverplaatsing en symptomatische hypermobiliteit, kunnen deze functies bemoeilijken. Beide bewegingsstoornissen gaan vaak gepaard met gewrichtsgeluiden en kunnen erin resulteren dat de mond tijdelijk niet goed open of dicht gaat. Dergelijke bewegingsstoornissen komen veelvuldig voor. Daarom is zowel het herkennen van deze stoornissen als kennis van de etiologie, prognose en behandelopties belangrijk. De noodzaak tot actieve behandeling is er voornamelijk in het geval van gewrichtsblokkades, waarbij fysiotherapie een belangrijk onderdeel van de behandeling is.

» De term temporomandibulaire disfunctie (TMD) is een verzamelnaam voor verschillende pijnaandoeningen en functiestoornissen van de kauwspieren en het kaakgewricht. De verschillende TMD-subdiagnoses worden gesteld op basis van gegevens uit een anamnese en een klinisch onderzoek van het kauwstelsel. In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de symptomen en etiologische factoren van TMD en worden de meest relevante klinische tests uit het TMD-onderzoek besproken. Waar mogelijk wordt informatie verschaft over de reproduceerbaarheid van de klinische tests en over de validiteit van de TMD-diagnostiek. Op basis van het huidige wetenschappelijk bewijs worden drie beslisbomen gepresenteerd waarmee de meest voorkomende TMD-subdiagnoses kunnen worden gesteld.

» Trismus, een fors beperkte mondopening, is een symptoom dat veroorzaakt kan worden door verschillende aandoeningen, onder andere een breuk van het collum mandibulae, een ontstoken verstandskies, een degeneratieve afwijking in het kaakgewricht zelf of kanker van de mond of keel. Vaak moet eerst de primaire oorzaak van trismus behandeld worden voordat de fysiotherapeut handelend kan optreden. De fysiotherapeut moet zich bewust zijn van de mogelijke oorzaken van trismus omdat dit consequenties heeft voor de fysiotherapeutische behandeling. In dit hoofdstuk worden anamnese, onderzoek en behandeling besproken vanuit een fysiotherapeutisch perspectief.

» In de literatuur is er geen eenduidige definitie voor aspecifieke nekpijn (ANP) gevonden. Algemeen wordt aangenomen dat ANP kan worden gedefinieerd als elke vorm van acute, subacute of chronische nekpijn waarbij geen beschadigde of abnormale anatomische structuren kunnen worden geïdentificeerd. In dit hoofdstuk worden de resultaten beschreven uit een systematische literatuurstudie, met als doel een EBM-aanpak (evidence-based medicine ) te implementeren in de klinische praktijk. Uit de resultaten is gebleken dat ANP een heterogeen gebruikte diagnose is waarbij anamnese en klinisch onderzoek aan te bevelen zijn, met de nadruk op het uitsluiten van ‘rode vlaggen’. Medische beeldvorming blijkt niet nuttig te zijn bij het diagnosticeren van aspecifieke nekpijn. Een multimodale behandeling, waarbij mobilisaties en/of manipulaties in combinatie met oefeningen (onder professionele begeleiding) worden gegeven, blijkt effectief te zijn bij volwassenen met aspecifieke nekpijn. Algemeen kan geconcludeerd worden dat verder onderzoek naar de diagnose en behandeling van ANP geïndiceerd is.

» Gedragsgeoriënteerde oefentherapie wordt steeds frequenter toegepast. Dit blijkt ondermeer uit vele publicaties die hierover verschijnen. In dit hoofdstuk zal een aantal elementen van deze gedragsgeoriënteerde oefentherapie worden beschreven. Tevens zal aan de hand van twee gerandomiseerde klinische onderzoeken bij patiënten met nekklachten gekeken worden of deze interventie ook effectvol is voor deze specifieke populatie.

» Trapeziusmyalgie bij beeldschermwerkers is een vaak voorkomend probleem, dat wordt gekenmerkt door pijn en vermoeidheid ter hoogte van de schouder- en nekregio. In dit artikel wordt, vertrekkend vanuit de klinische symptomen, dieper ingegaan op de histologische en biochemische bevindingen en de onderliggende mechanismen die deze klachten kunnen verklaren. De meest plausibele pathofysiologische mechanismen zijn 1) de cinderellahypothese, 2) Ca²⁺-accumulatie en 3) verminderde doorbloeding. Kennis van de onderliggende mechanismen heeft belangrijke implicaties voor preventie en behandeling van deze courante aandoening.

» Er zijn geen duidelijk omschreven en algemeen geaccepteerde criteria voor het stellen van de diagnose whiplash. Gebruik van de term is dan ook betrekkelijk willekeurig en in de praktijk erg wisselend. Whiplash lijkt een negatief imago te hebben met daarbij passende verwachtingen. De gedachten die mensen zelf hebben over hun klachten of aandoening, zijn echter van het grootste belang. Over het gebruik van diagnostische labels moet daarom niet lichtzinnig worden gedacht. Het achterhalen van individuele overtuigingen en gedachten over de ervaren klachten kan een aangrijpingspunt vormen voor behandeling. Uitleg van een behandelaar en op activatie gerichte therapie kunnen angst wegnemen en daarmee bijdragen aan het herstel.

» Chronische whiplashgeassocieerde aandoeningen (WAD) worden gekenmerkt door een verhoogde algemene pijngevoeligheid, overgevoeligheid voor licht, geluid en geuren, concentratiestoornissen, vermoeidheid en slaapstoornissen. Er is momenteel voldoende wetenschappelijk bewijs dat niet de aanwezige cervicale functiestoornissen, maar wel veranderingen in de centrale pijnverwerkingsmechanismen het complexe klinische beeld van chronische WAD kunnen verklaren. Voor de fysiotherapeut is het belangrijk de klinische uitingen van centrale sensitisatie te herkennen en de cognitief-emotionele factoren die het proces kunnen onderhouden, op te sporen. De therapeutische aanpak zal zich al in het beginstadium richten op het gunstig beïnvloeden van de cognitief-emotionele risicofactoren ter preventie van centrale sensitisatie c.q. het tot rust brengen van het overgevoelige centrale zenuwstelsel. In dit hoofdstuk bespreken we het proces van centrale sensitisatie bij patiënten met chronische WAD. Verder lichten we toe hoe centrale sensitisatie klinisch kan worden herkend en geven we een aantal richtlijnen voor de behandeling van patiënten met WAD.

» Klachten aan het hoofd, de hals en/of de nek (HHN) komen veel voor binnen de algemene eerstelijns fysiotherapiepraktijk. Ondanks de vele effectstudies naar behandelvormen bij deze patiëntencategorie, ontbreekt een overzicht van patiëntkarakteristieken, het gezondheidsprobleem en het huidige fysiotherapeutische behandelproces van patiënten met HHN-klachten. Dit artikel laat zien dat in Nederland in 2009 13,8% van de patiënten die een algemene eerstelijns fysiotherapeut bezochten, dat deed vanwege aspecifieke nekklachten, een cervicaal syndroom of hoofdpijnklachten. Het zijn voornamelijk vrouwen van rond de 50 jaar die geleidelijk klachten zijn gaan ervaren. Tijdens de behandelingen worden manuele technieken veelvuldig toegepast in combinatie met oefentherapie. De kans van slagen van de fysiotherapeutische behandeling is groot: bij ruim 86% van de patiënten wordt minimaal driekwart van de behandeldoelen bereikt.

» Kinderen met een obstetrisch plexusbrachialisletsel (OPBL) komen in de kinderfysiotherapeutische praktijk regelmatig voor. Het grootste deel van deze kinderen herstelt binnen een jaar. Een kleine groep komt in aanmerking voor operatieve zenuwreconstructie, waarbij het klinisch beeld een belangrijke leidraad is voor de operatie-indicatie. Hierbij is het gebruik van meetinstrumenten onontbeerlijk.

» In het kader van het bieden van vraaggerichte zorg is hulpvraagverheldering een belangrijk onderdeel van het fysiotherapeutisch handelen. Bij kinderen ligt de hulpvraag meestal op participatieniveau en de formulering ervan is voor kind en ouders vaak moeilijk. Meetinstrumenten kunnen dit proces ondersteunen en de functioneringsproblemen inzichtelijk maken. Een aantal voorbeelden van meetinstrumenten voor hulpvraagverheldering en participatie wordt in dit hoofdstuk besproken.

» Om het duuruithoudingsvermogen van kinderen te bepalen, wordt nationaal en internationaal veel gebruikgemaakt van het Bruce-protocol. Dit is een inspanningstest die op de loopband wordt uitgevoerd. Voor Nederlandse kinderen zijn in 1987 normwaarden voor deze test vastgesteld. Onze hypothese was dat het duuruithoudingsvermogen van kinderen de laatste jaren achteruit is gegaan – onder andere door een minder actieve leefstijl – en dat normwaarden van twintig jaar geleden daarom niet meer toepasbaar zijn. Voorts wordt voor jonge kinderen vaak gebruikgemaakt van het zogenoemde ‘halve Bruce-protocol’, waarbij de normwaarden van het originele protocol als referentie worden gebruikt. Onze hypothese hieromtrent was dat de normwaarden van het originele protocol niet zonder meer toepasbaar zijn bij het halve Bruce-protocol. We verzamelden daarom nieuwe normwaarden voor kinderen in de leeftijd van 4 t/m 13 jaar en vergeleken bij 4- en 5-jarige kinderen de resultaten behaald met het originele Bruce-protocol, met die van het halve Bruce-protocol. Kinderen tot de leeftijd van 10 jaar hielden het lopen minder lang vol dan de kinderen uit de studie van 1987. De uitkomsten van de oudere kinderen kwamen echter goed overeen met die van de eerdere studie. De kinderen van 4 en 5 jaar oud hielden het lopen van het volledige Bruce-protocol langer vol dan bij het halve Bruce-protocol. Met dit onderzoek hebben we nu up-to-date normwaarden voor het Bruce-protocol voor kinderen van 4 t/m 13 jaar. Bovendien weten we dat het volledige Bruce-protocol goed geschikt is voor 4- en 5-jarigen, mits ze, in tegenstelling tot de oudere kinderen, de leuning licht mogen vasthouden om hun evenwicht te bewaren. Daarom adviseren we om ook voor de jongere kinderen het originele Bruce-protocol te gebruiken.

» Veelvoorkomende problemen bij mensen met een verstandelijke beperking, zoals overgewicht en het syndroom van Down, en de relatie tussen bewegen en cognitie, blijken bijna onuitputtelijke bronnen van inspiratie te zijn voor beschouwing, onderzoek en zorgverbetering. Dat komt mede door de specifieke gezondheidsrisico’s die zich hierbij kunnen voordoen, en de rol die bewegen daarbij speelt. De ontwikkelingsleeftijd en de ondersteuningsbehoefte worden beschouwd als belangrijkste criteria om te weten wanneer er sprake is van een verstandelijke beperking. Overgewicht kan het beste te lijf worden gegaan met multicomponentinterventies, waarin beweging, voeding, kennis en sociale ondersteuning zijn opgenomen. Een nieuw inzicht hierbij is dat manipulatie van een relatief simpele factor in de voedingsomgeving, zoals het veranderen van de vorm van een drinkglas, een significante invloed heeft op de hoeveelheid drinken. Ten slotte wordt aandacht besteed aan het feit dat bewegingsafhankelijke cognitieve verbetering vrij robuust is over de verschillende intelligentieniveaus en mate van ontwikkeling van het brein. Vandaar ook de verwachting dat personen met een verstandelijke beperking van deze nieuwe inzichten kunnen profiteren.

» Neuromusculaire aandoeningen (NMA) zijn aandoeningen van de zenuwen, de spier-zenuwovergangen en de spieren. Zij kennen verschillen in uitingsvorm, overerving, lokalisatie (neurogeen/musculair), zijn progressief of stationair en kunnen verschillen per leeftijdscategorie. Genezing is doorgaans niet mogelijk en daarom wordt vooral symptomatisch behandeld met onder andere fysiotherapie. De levensverwachting van kinderen met een neuromusculaire aandoening neemt toe en daarmee verschuift ook de nadruk van de fysiotherapeutische aanpak. Voor de kinderfysiotherapie ligt er nu meer nadruk op preventie of sturen van contractuurvorming, onderhoud van functionele mogelijkheden en verbeteren van de hart-longconditie. Ook is het van toenemend belang om meetinstrumenten te hanteren, om de effectiviteit van behandelingen in de loop van de tijd te evalueren.

» Kinderen en jongeren met cerebrale parese (CP) ondervinden veelal problemen in het grofmotorisch functioneren. De Gross Motor Function Measure (GMFM) en Gross Motor Function Classification System (GMFCS) zijn belangrijke meetinstrumenten om het grofmotorisch functioneren bij deze kinderen en jongeren in kaart te brengen. Sinds de totstandkoming van de eerste versies van de GMFM en de GMFCS zijn er rondom deze instrumenten veel ontwikkelingen geweest. In dit hoofdstuk worden deze ontwikkelingen besproken en wordt ingegaan op de vraag wanneer welk instrument gebruikt kan worden.

» Een centraal doel binnen de revalidatie is het optimaliseren van vaardigheden van patiënten. Leren en onderwijzen zijn essentiële elementen in dit verband, maar roepen belangrijke vragen op: wat weten behandelaars van leren en onderwijzen, wat doen ze ermee tijdens hun behandelingen en wat hebben ze nodig? In dit hoofdstuk worden deze vragen besproken en wordt het concept ‘leerstijlen’ geïntroduceerd. Het leerstijlenconcept wordt in toenemende mate gebruikt in het onderwijs en in de sport, maar is nog relatief nieuw op het terrein van de revalidatie. Het concept kan voordelen hebben voor zowel patiënten als hun behandelaars. Het biedt namelijk de mogelijkheid om onderwijsstrategieën goed af te stemmen op individuele patiënten. Als gevolg hiervan kunnen leerprocessen efficiënter verlopen en kunnen behandelingen effectiever zijn. Het leerstijlenconcept is echter niet alleen theoretisch interessant. Het heeft volgens behandelaars ook klinisch meerwaarde. Dit laatste wordt toegelicht aan de hand van een kwalitatief onderzoek onder Nederlandse kinderfysiotherapeuten die kinderen en adolescenten met cerebrale parese behandelen.

» Door het multidimensionale karakter van chronische (aspecifieke) pijn en de multidisciplinaire benadering ervan, komen kinderen en adolescenten met chronische pijn ook bij de fysiotherapeut. Voor het opstellen van een behandelplan is het belangrijk om inzicht te hebben in de directe en indirecte gevolgen van de pijn voor het kind/de adolescent en voor zijn systeem. De belangrijkste domeinen om te onderzoeken zijn pijnintensiteit, fysiek functioneren, emotioneel functioneren en sociaal functioneren. Het zal voor de fysiotherapeut onnodig (en onmogelijk) zijn om alle domeinen zelf in kaart te brengen; wel is het belangrijk voor de behandeling om op de hoogte te zijn van de resultaten en de interpretatie hiervan.

» Juveniele idiopathische artritis (JIA), ofwel jeugdreuma, is een auto-immuunziekte die bij kinderen onder de 16 jaar leidt tot gewrichtsontstekingen met pijn, zwelling en stijfheid (Ravelli, 2007). De (kinder)fysiotherapeut heeft binnen de kinderreumatologie een belangrijke diagnostische taak gekregen en is mede bepalend voor het bereiken van een optimaal functioneel herstel. Waar vroeger kinderen stierven of zwaar gehandicapt raakten, zijn ze tegenwoordig door de sterk verbeterde behandelmogelijkheden vooral chronisch ziek. De fysiotherapeutische zorg richt zich op het optimaal en doelgericht bewegend functioneren, binnen een ruimtelijke en sociale context. Kinderen met jeugdreuma moeten vaardigheden ontwikkelen om oplossingen te bedenken voor problemen die het bewegend functioneren negatief beïnvloeden. Moderne technieken zoals e-health, zijn bij uitstek geschikt om dit proces te ondersteunen. Internet geeft de mogelijkheid tot intensieve interactieve educatie en begeleiding van patiënten, waarbij de fysieke afstand tot het behandelcentrum geen rol meer speelt. Met dit doel is in het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) het internetprogramma Reumaatjes@work ontwikkeld.

» Kinderen met plasproblemen kunnen vaak geholpen worden met een niet-operatieve en niet-medicamenteuze behandelstrategie, die men urotherapie noemt. Urotherapie bestaat uit een geheel van handelingen en adviezen dat het bereiken van continentie tot doel heeft. Het geven van een drankschema, het aanleren van een correcte toilethouding en het laten bijhouden van een blaasdagboek behoren tot de basis van elke behandeling opgesteld door de urotherapeut. Een urotherapeut of een therapeut die pelvische reëducatie geeft, is een fysiotherapeut die hiertoe een gespecialiseerde opleiding heeft gevolgd.

» Een deel van de groeiende adolescenten, voornamelijk sportende jongeren, kan te maken krijgen met geleidelijk opkomende pijnklachten ter hoogte van de tuberositas tibia die te wijten kunnen zijn aan de ziekte van Osgood-Schlatter. Vooral jongeren die sporten beoefenen met veel rennen, springen, squatten en andere krachtige strekbewegingen van de knie, lopen risico. Er is vandaag de dag echter nog steeds weinig of geen wetenschappelijke evidence voor het effect van conservatieve behandelmethoden op het herstelproces van Osgood-Schlatter. Aangezien de aandoening in de meeste gevallen vanzelf verdwijnt wanneer de jonge patiënt volgroeid is, gaan sommige onderzoekers ervan uit dat de enige therapie bestaat uit rusten, zich onthouden van pijnuitlokkende activiteiten en wachten tot de klachten overgaan. Anderen stellen echter dat conservatieve kinesitherapeutische interventies zoals ijsapplicatie, rekoefeningen van de hamstrings en m. quadriceps en geleidelijk opbouwende spierversterkende oefeningen voor de m. quadriceps (binnen de pijngrens in een laag actueel stadium), samen met het gebruik van pijnstillende en ontstekingswerende medicatie, een gunstige invloed op het herstelproces van deze aandoening kunnen hebben.