Jaarboek Fysiotherapie kinesitherapie 2008

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op enkele ontwikkelingen in de Nederlandse ouderenzorg. Er worden relevante cijfers met betrekking tot ouderen in het algemeen en fragiele ouderen in het bijzonder gepresenteerd en de historische ontwikkeling van de ouderenzorg wordt beschreven. Aansluitend wordt ingegaan op de verwachtingen voor de (nabije) toekomst. Die nieuwe ontwikkelingen leveren kansen op voor medische en paramedische professionals, waaronder de fysiotherapeut, om elkaar via ketenzorg en integraal diseasemanagement te versterken.

De demografische transitie die geleid heeft tot een belangrijke toename van de gemiddelde levensverwachting, heeft ook geleid tot een gezondheidstransitie. Ouderdomsgerelateerde ziekten vormen thans de overgrote meerderheid van de medische problematiek waarmee gezondheidswerkers geconfronteerd worden. Het is zeer moeilijk om het onderscheid te maken tussen normale veroudering en ouderdomsgerelateerde ziekten. Dit onderscheid is echter belangrijk omdat preventieve acties invloed hebben op het voorkomen en op de ernst van ouderdomsgerelateerde ziekten. Door hieraan de nodige aandacht te schenken kunnen mensen langer in goede gezondheid blijven en kunnen zorgbehoefte en afhankelijkheid op hoge leeftijd gunstig beïnvloed worden.

In dit hoofdstuk wordt beschreven wat onder zelfmanagement wordt verstaan en waarom zelfmanagement belangrijk is voor chronisch zieke ouderen. Er wordt uitgebreid ingegaan op een interventie die geschikt is voor ouderen met comorbiditeit, namelijk de Chronic Disease Self-Management Program. Verder wordt ingegaan op de rol van zelfmanagement in de fysiotherapie en wat de meerwaarde hiervan kan zijn bij patiënten met chronische aandoeningen.

Het is niet onwaarschijnlijk dat er een zekere mate van roloverlap bestaat tussen fysiotherapie en ergotherapie in de revalidatie van patiënten met een cerebrovasculaire aandoening, gezien de gemeenschappelijke doelstellingen van beide disciplines. Kwalitatief onderzoek waarbij de meningen van therapeuten in kaart werden gebracht, liet zien dat de meeste therapeuten een zekere mate van overlap ondervonden tijdens de uitvoering van hun beroep. Uit een recent Europees onderzoek bleek echter dat er toch voldoende verscheidenheid is om fysiotherapie en ergotherapie als verschillende beroepen te beschouwen, met een duidelijke roldemarcatie. Het vervangen van fysiotherapie en ergotherapie door één algemene bewegingstherapie lijkt dus niet aangewezen te zijn.

Op vele fronten is de plasticiteit van het zenuwstelsel aangetoond, ook bij volwassenen. Beeldvormende technieken als fMRI en PET-scans laten zien dat de representaties van het menselijk lichaam in het brein ingrijpend kunnen veranderen bij herstel na hersenbeschadiging, maar ook onder invloed van training en therapie. Behalve onderzoek naar de effecten van therapieën (evidence based therapy) vindt ook een conceptuele ontwikkeling plaats: in toenemende mate wordt duidelijk dat uiteenlopende manieren van aanpak op een specifieke en unieke manier kunnen aangrijpen op de neurale plasticiteit. De tijd van die ene ideale methode of standaardbehandeling lijkt daarom definitief voorbij. Dit hoofdstuk beschrijft interventies die de fysiotherapeut kan gebruiken: stimulatie, operant leren, biofeedback, imitatieleren, de sagittale spiegel, mentaal oefenen, de dubbeltaakaanpak, forced use, backward chaining, oefenvariatie, verbale zelfsturing en foutloos leren. Van ieder principe of methode wordt een voorbeeld gegeven. Zo kan de fysiotherapeut zijn therapeutische repertoire aanzienlijk vergroten. We hebben vooral een keuzeprobleem: welke therapie, bij welke patiënt, wanneer en waarom?

Hersenbeschadiging kan behalve sensomotorische gevolgen ook cognitieve, emotionele en gedragsveranderingen hebben. Deze veranderingen kunnen gepaard gaan met een complex van beperkingen in het dagelijks leven. In revalidatie-instellingen is gerichte aandacht voor de ‘onzichtbare’ gevolgen van mensen met niet-aangeboren hersenletsel (NAH) een niet meer weg te denken onderdeel van de behandeling. Cognitieve revalidatie is een combinatie van methoden gericht op het beter leren omgaan met de cognitieve en emotionele beperkingen. De afstemming tussen behandelaars met betrekking tot deze behandelmethode is een voortdurende uitdaging voor behandelteams. Wetenschappelijk onderzoek dat momenteel in Nederland wordt verricht naar de effectiviteit van enkele specifieke cognitieve behandelmethoden leidt tot nieuwe inzichten en aanpassing van bestaande richtlijnen.

In dit hoofdstuk worden ontwikkelingen op het gebied van de cognitieve revalidatie van patiënten met hersenletsel toegelicht. In het laatste deel worden praktische adviezen gegeven die het omgaan met cognitieve beperkingen kunnen ondersteunen. De adviezen zijn ook geschikt voor de algemeen praktiserende fysiotherapeut die patiënten met hersenletsel behandelt.

De rompmotoriek blijkt een belangrijke prognostische factor van functioneel herstel na een cerebrovasculair accident (CVA). De rompmotoriek kan na een beroerte klinisch snel, betrouwbaar en valide gemeten worden. Met de Trunk Impairment Scale (TIS), met subschalen statische en dynamische zitbalans en coördinatie, is te beoordelen of een patiënt kan blijven zitten en wordt tevens de selectieve lateroflexie en rotatie van het bovenste en onderste deel van de romp gescoord. De TIS en de subschaal statische zitbalans blijken bij opname in een revalidatiecentrum de belangrijkste voorspeller te zijn van de score op de Barthel-index zes maanden na een CVA, belangrijker dan de score op de Barthel-index bij opname.

Onderzoek met de Trunk Impairment Scale laat zien dat de rompmotoriek na een CVA een herstelpatroon kent dat vergelijkbaar is met dat van de arm- en beenmotoriek en dat van de functionele vaardigheden. Er blijken geen significante verschillen te bestaan tussen het niveau van motorisch en functioneel herstel na een beroerte. Tussen drie en zes maanden na een CVA blijkt er verder geen significante vooruitgang van motorisch en functioneel herstel meer plaats te vinden, maar zelfs een stagnatie en mogelijk zelfs een achteruitgang. Een gerandomiseerd en gecontroleerd pilotonderzoek ten slotte toont aan dat additionele therapie gericht op het verbeteren van de rompmotoriek een significant positief effect heeft op lateroflexie van de romp, uitgevoerd vanuit het bovenste en onderste deel van de romp.

In de geïndustrialiseerde westerse maatschappij begint de vergrijzing stilaan op zowel medisch, sociaal als politiek vlak zijn tol te eisen. Er wordt dan ook steeds meer aandacht geschonken aan deze bevolkingsgroep. Bij een combinatie van een groter aantal ouderen, een lagere mortaliteit en meer ingrepen kan logischerwijze vermoed worden dat steeds meer ouderen aan een ‘geregistreerde’ hartaandoening lijden en dus voor cardiovasculaire revalidatie en verdere secundaire preventie in aanmerking komen. Deze bevolkingsgroep heeft vermoedelijk wel belang bij een specifieke aanpak van de revalidatie. Zij hebben immers meer kans op aanwezigheid van aandoeningen die invloed kunnen hebben op de cardiovasculaire reactie op inspanning en daardoor op hun deelname aan fysieke activiteiten. Door de stijgende kosten ten gevolge van de vergrijzing wordt op maatschappelijk vlak steeds vaker de vraag gesteld hoe deze populatie toch zo lang mogelijk gezond en functioneel kan blijven. Tot op heden worden echter weinig echt oudere patiënten (> 65 jaar) geïncludeerd in cardiovasculaire revalidatieprogramma’s. In een database met 3931 patiënten hebben we de invloed van leeftijd bekeken op het effect van fysieke training bij hartpatiënten uit verschillende leeftijdscategorieen. Er werd voor training een daling vastgesteld van de inspanningscapaciteit met toenemende leeftijd. Dit geldt zowel voor mannen als vrouwen, waarbij de mannen beter scoorden. Ook wat betreft het relatieve effect van fysieke training stelden we de trend vast van slechts een beperkte daling met het toenemen van de leeftijd. Deze trend was dezelfde bij mannen en vrouwen. Bestaande richtlijnen voor fysieke training van oudere personen benadrukken de rol van functie- en krachttraining als aanvulling op de training van het uithoudingsvermogen.

Epidemiologisch onderzoek laat een sterke relatie zien tussen fysieke activiteit en cognitie. Bij ouderen zonder dementie hebben behandelprogramma’s bestaande uit fysieke activiteit een positief effect op het cognitieve functioneren en met name op de executieve functies. Bij ouderen mét dementie is echter slechts beperkt onderzoek gedaan waarin fysieke activiteit als behandeling wordt aangeboden. De onderzoeken die er zijn vertonen vaak methodologische beperkingen en de resultaten zijn niet consistent. Uit literatuuronderzoek blijkt een mogelijke verklaring voor de inconsistente uitkomsten. Het aanbieden van fysieke activiteit ter verbetering van de cognitie hoeft niet gunstig te zijn voor ouderen met dementie die lijden aan vasculaire ziekten zoals hypertensie en hart- en vaatziekten. Verondersteld wordt dat er bij aanwezigheid van vasculaire ziekten minder bloed naar de hersenen gaat tijdens fysieke inspanning. Deze veronderstelling dient nader onderzocht te worden.

Het toenemende aandeel ouderen in de dagelijkse praktijk van de fysiotherapeut vraagt om een verdieping in het probleem van de oudere kwetsbare cliënt met complexe en multiple aandoeningen. In dit hoofdstuk worden de onderwerpen kwetsbaarheid (frailty), lichamelijke beperkingen en multimorbiditeit besproken, en de invloed hiervan op de fysiotherapeutische begeleiding. De complexe relatie en het onderscheid tussen deze kenmerken van de oudere cliënt wordt uitgelegd. De conclusie is dat de verwevenheid tussen kwetsbaarheid, beperkingen en multimorbiditeit bijzondere competenties van de geriatriefysiotherapeut vereist.

Claudicatio intermittens (CI) is een uitingsvorm van perifeer arterieel vaatlijden. Patiënten met CI ervaren pijn of kramp in de kuit, de bil of de bovenbeenspieren tijdens het lopen. De pijn is het gevolg van ischemie in die spieren. Door de klachten kan de patiënt minder ver lopen waardoor het algemene dagelijkse functioneren wordt beperkt en een sociaal isolement dreigt. De meest gegeven behandeling bestaat uit een eenmalig loopadvies (‘sta op en wandel’) door de huisarts of vaatchirurg. Uit onderzoek blijkt echter dat gesuperviseerde looptherapie effectiever is dan een eenmalig loopadvies. Een nadeel is dat de meeste onderzoeken in klinische centra uitgevoerd zijn, wat enkele praktische bezwaren meebrengt. Daarom is in 2003 in de regio Parkstad het Netwerk Looptherapie Parkstad (NLTP) gestart, een multidisciplinair netwerk waarin vaatchirurgen, nurse practitioners en fysiotherapeuten samenwerken. De rol van de fysiotherapeut is meer dan alleen die van oefentherapeut en trainer, hij wordt meer een persoonlijke begeleider en besteedt veel aandacht aan leefstijlveranderingen.

Fecale incontinentie (FI) is bij ouderen een veelvoorkomende hygiënische handicap met een aanzienlijke financiële en relationele impact. De toenemende levensverwachting zorgt voor een stijging van het aantal fecaal incontinente ouderen. Als gevolg van het ongemak dat FI met zich brengt is het de tweede meest voorkomende reden voor hospitalisatie of plaatsing in een rust- en verzorgingstehuis. Onbehandelde fecale incontinentie kan behalve een ernstige psychosociale impact op de bejaarde leiden tot een langere hospitalisatie of een langdurige behandeling. FI vereist een multidisciplinaire, individueel aangepaste aanpak rekening houdend met de oorzaak van de problematiek. Er heerst een gebrek aan kennis over bestaande therapieën.

Respiratoire revalidatie is vandaag de dag de aangewezen therapie voor patiënten met chronisch obstructief longlijden (COPD) die na optimale medicamenteuze behandeling nog last hebben van kortademigheid of vermoeidheid, beperkt zijn in hun fysieke activiteiten of een beperkte levenskwaliteit hebben. Belangrijke doelen van revalidatie zijn: de participatie van patiënten vergroten, de levenskwaliteit verbeteren en de medische consumptie verminderen. Aangezien de klachten van COPD zich vooral manifesteren vanaf de leeftijd van 50 à 60 jaar zijn het meestal oudere patiënten die voor respiratoire revalidatie verwezen worden. De gemiddelde leeftijd van COPD-patiënten die worden verwezen naar ons centrum ligt rond de 70 jaar. Leeftijd op zich is geen contra-indicatie voor het volgen van een revalidatieprogramma. Het programma moet wel afgestemd worden op de specifieke behoeften voor oudere personen. Enkele daarvan worden in dit overzichtsartikel besproken.

Pijn heeft een belangrijke alarmfunctie en hierdoor is het mogelijk om efficiënt te reageren op mogelijke fysieke dreiging. Meestal is de pijn van voorbijgaande aard, maar bij een klein aantal patiënten blijft de pijn bestaan en is de kans op volledig herstel klein. Deze patiënten rapporteren klachten op sociaal, affectief en cognitief vlak, en ze zijn verstrikt in een complex van fysieke, emotionele, cognitieve en gedragsproblemen. Het is van groot belang om deze problemen in kaart te brengen vanuit een biopsychosociale denkwijze. Op die manier kan het pijnprobleem vanuit een psychofysiologische (stress), operante (pijngedrag) of cognitieve visie (vrees, aandacht) benaderd worden, en bij elk van deze zienswijzen kunnen relevante behandelingstechnieken naar voren geschoven worden. Verder is het van belang om aandacht te schenken aan de rol van coping (controle versus aanvaarding) en sociaal-communicatieve aspecten (empathie) bij chronische pijn. Implementatie van de bevindingen op die laatste gebieden in de behandeling van chronische pijn staat nog in de kinderschoenen, maar lijkt veelbelovend.

In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de theoretische achtergronden van de behandeling van beperkingen ten gevolge van chronische lagerugklachten. De tekst komt uit een breder geconcipieerd en gepubliceerd proefschrift en alleen een aantal resultaten en implicaties voor de dagelijkse praktijk worden besproken.

Er bestaat slechts weinig bewijs voor het verlies aan spierkracht en uithoudingsvermogen van de lagerugstrekkers bij mensen met chronische lagerugklachten. Wel wordt bij deze patiënten een verminderde aerobe capaciteit gevonden dan bij de gezonde populatie. Specifieke aerobe training inclusief training van spierkracht en uithoudingsvermogen van de lagerugstrekkers levert echter geen betere behandelresultaten op dan een cognitieve gedragstherapie zonder deze fysieke componenten. Opvallend genoeg blijkt de combinatie van fysieke en cognitieve gedragstherapie geen meerwaarde te hebben boven de afzonderlijke behandelingen. Veel interessanter is dat het behandelresultaat, ook van de fysieke training, voor een belangrijk deel wordt verklaard door een afname van catastroferende gedachten over de pijn. Verder blijken de verwachtingen van de patiënt en geloofwaardigheid van de behandeling voorspellend te zijn voor het behandelresultaat.

In dit hoofdstuk wordt de effectiviteit van gedragsmatige oefentherapie, genaamd GRADIT, beschreven en vergeleken met behandeling volgens de huidige fysiotherapeutische richtlijn, bij patiënten met artrose van heup of knie. De GRADIT-behandeling is gebaseerd op de behandelprincipes van operant leren en deze zijn gecombineerd met oefentherapie en terugkomsessies. Het uiteindelijke doel van GRADIT is het activiteitenniveau van patiënten stapsgewijs verhogen en integreren in het dagelijks leven.

De effectiviteit van GRADIT is onderzocht in een gerandomiseerd klinisch onderzoek waarbij tweehonderd patiënten met artrose van de heup en/of knie betrokken waren. Primaire uitkomstmaten waren pijn, fysiek functioneren en door de patiënt ervaren herstel. Metingen werden verricht in de weken 0, 13, 39 en 65.

Beide behandelingen lieten gunstige effecten zien, zowel op de korte als de lange termijn, en het verschil tussen de groepen was niet significant. Daarom kan geconcludeerd worden dat GRADIT een mogelijke behandeling is voor patiënten met artrose van de heup of knie, met resultaten die vergelijkbaar zijn met de huidige standaardbehandeling.

Uit tal van onderzoekingen komt naar voren dat regelmatige lichaamsbeweging tot op hoge leeftijd leidt tot een betere lichamelijke conditie. Ouderen kunnen dan de dagelijkse activiteiten (zoals aankleden, wassen en lopen) langer zelfstandig blijven uitvoeren. Het blijkt echter dat slechts 20 procent van alle ouderen regelmatig lichamelijk actief is. Als gevolg van lichamelijke beperkingen zijn met name fragiele of kwetsbare ouderen vaak weinig actief. Deze kwetsbare, inactieve groep zou daarom veel baat bij regelmatige lichaamsbeweging kunnen hebben. Minder fitte en minder gezonde ouderen zijn echter moeilijk te onderzoeken omdat ze moeilijk te bereiken zijn, de kans op uitval groot is en ze moeilijk belastbaar zijn. De samenstelling van trainingsprogramma’s vraagt daarom extra aandacht, ze dienen aan de specifieke behoeften en capaciteiten van deze kwetsbare doelgroep te worden aangepast. Dit hoofdstuk geeft een overzicht van beweegprogramma’s die effectief zijn gebleken voor het verbeteren van het lichamelijk functioneren van fragiele ouderen.

Vermoeidheid komt dagelijks voor bij meer dan de helft van de mensen met multiple sclerose (MS). In dit hoofdstuk worden de oorsprong, het meten en de behandeling van deze vermoeidheid besproken.

In de literatuur worden diverse verklaringen geopperd voor het ontstaan van vermoeidheid bij MS, waaronder letsels in de hersenen of veranderde reacties van het immuunsysteem. Het lijkt erop dat niet één enkel mechanisme verantwoordelijk is voor de vermoeidheid bij mensen met MS, maar een combinatie van factoren. Bij het meten van de vermoeidheid moet een onderscheid gemaakt worden tussen subjectieve vermoeidheid en de vermoeidheid ten gevolge van fysieke en/of mentale taken. Deze twee categorieën blijken niet sterk met elkaar samen te hangen. Onderzoek heeft aangetoond dat mensen met MS minder actief zijn dan de gezonde populatie. Tevens blijkt dat de subjectieve vermoeidheid van mensen met MS niet volgt op fysieke activiteit, maar hieraan voorafgaat. De resultaten van onderzoek naar het effect van een multidisciplinaire groepsbehandeling voor het omgaan met vermoeidheid wezen erop dat de groepsbehandeling niet méér effect opleverde dan een alternatieve groepsbehandeling waarin niet werd ingegaan op vermoeidheid.

Mensen met diabetes en diabetische polyneuropathie lijken een ander looppatroon te hebben en hebben vaak ook minder spierkracht dan hun gezonde leeftijdsgenoten. Hierdoor lopen ze niet alleen langzamer, maar ook anders: de momenten en krachten rond heup-, knie- en enkelgewricht veranderen en dit heeft gevolgen voor de voetdrukken. Deze theoretische veronderstelling is onderzocht door bij mensen met diabetes, mensen met diabetisch polyneuropathie en gezonde leeftijdsgenoten de kracht in de onderbeenspieren, het looppatroon en het voetdrukpatroon in kaart te brengen. Mensen met diabetes of met diabetisch polyneuropathie blijken minder sterke onderbeenspieren te hebben dan hun gezonde leeftijdsgenoten. Significante veranderingen in het looppatroon en het voetdrukpatroon treden alleen op bij mensen met diabetische polyneuropathie. Het verlies van kracht in de onderbeenspieren alleen is hiervoor onvoldoende voorwaarde en het lijkt erop dat bij diabetische polyneuropathie ook de kniestrekkers zijn aangedaan.

Het onderzoek laat zien dat het verlies van spierkracht een rol kan spelen bij veranderingen die optreden in het looppatroon bij mensen met diabetes, met name bij diabetische polyneuropathie. Dergelijke veranderingen dragen bij aan het verschuiven van de voetdruk en spelen daardoor een rol bij het ontstaan van voetulcera. Toekomstig onderzoek moet uitwijzen of door gerichte krachttraining spierkrachtverlies bij mensen met diabetes tegengegaan kan worden en of daarmee het risico op drukwonden en de afname van mobiliteit verkleind kan worden.