Hoofdstuk 5 Voorwaarden voor het verpleegkundig proces: observatie, registratie en rapportage

In dit hoofdstuk gaan we in op het verkrijgen van informatie door middel van observatie. In elke fase van het verpleegkundig proces heb je informatie nodig van en over de zorgvrager, zodat je verpleegkundige zorg aansluit bij de behoeften van de zorgvrager. Observeren is daarbij, naast meten en vragen stellen, een belangrijke methode om informatie te verkrijgen en gegevens te verzamelen.

Verder behandelen we in dit hoofdstuk wat een goede observatie inhoudt, welke hulpmiddelen je daarbij kunt gebruiken en welke factoren een goede observatie beïnvloeden.

De verkregen informatie moet je vastleggen (registreren) op verschillende formulieren, zodat de informatie voor alle betrokkenen beschikbaar is. Observatie- en registratiegegevens kun je mondeling of schriftelijk doorgeven. Dit heet rapportage. We gaan in dit hoofdstuk na waarom rapportage belangrijk is en waaraan een goede rapportage moet voldoen. Je maakt ook kennis met het verpleegkundig dossier en de probleemgestuurde verslaglegging. Hierin kun je de informatie uit de verschillende fasen van het verpleegkundig proces verzamelen en vastleggen.