Header

BSL, Bohn Stafleu van Loghum

Main content

4 Gynaecologie

J.P. Lips;J.H. Schagen van Leeuwen,;L.J. Meijer;G.Th. Doelman

Inhoudsopgave

  • Ziektebeelden
  • Symptomen
  • Therapeutische technieken

Ziektebeelden

4.1

Cervicitis

Een cervicitis is een ontsteking van de cervix uteri. Men onderscheidt acute en chronische cervicitis. Elke cervix bevat bacteriën die behoren tot de commensale flora van de vagina. Voor de seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis en herpessimplexvirus vormt de endocervix het natuurlijke reservoir. Vanuit de cervix kan een infectie opstijgen en leiden tot een endometritis of een salpingitis. Een cervicitis in de zwangerschap kan leiden tot een chorioamnionitis met voortijdig breken van de vliezen en partus prematurus.

Verschijnselen: afscheiding uit de cervix, mucopurulent beslag, hyperemie en oedeem en gemakkelijk bloeden bij aanraken (bijv. postcoïtaal bloedverlies). Bij chronische cervicitis kan men een hypertrofisch ectropion (cervicale erosie) zien. Romig-geelgroen purulent past bij gonorroe; geelgrijs mucopurulent past bij Chlamydia-cervicitis. Hierbij is de portio vaak felrood en kwetsbaar en zijn er soms ringvormige infiltraten te zien. Veelal zijn bovengenoemde infecties zonder deze duidelijke kenmerken aanwezig.

Diagnose

Bij verdenking op soa daarom altijd materiaal voor Polymerase Chain Reaction (PCR) of een kweek afnemen. Voor N. gonorrhoeae en C. trachomatis gelden strikte afname- en kweekcriteria (zie hoofdstuk 2 Dermatologie). Bij verdenking op gonorroe ook materiaal afnemen van urethra en eventueel orofarynx en rectum. Detectie van C. trachomatis in urine door middel van PCR-techniek is een mogelijkheid bij asymptomatische vrouwen. Altijd bedacht zijn op premaligne of maligne afwijking van de cervix uteri, dus laagdrempelig cervixcytologie (PAP-smear) laten beoordelen, eventueel volgend op de behandeling. Wanneer een SOA wordt aangetroffen tevens onderzoek naar een eventueel andere aanwezige SOA inzetten.

Therapie

  • Gonorroe: ceftriaxon 500 mg i.m. eenmalig (1e keus) of cefuroxim axetil 2 × 1.000 mg p.o., tweede gift 6 uur na eerste gift (2e keus; alleen bij anogenitale gonorroe). Een alternatief is op geleide van de kweek met bijbehorende resistentiebepaling een keuze voor behandeling te maken. In het geval van faryngeale gonorroe of zwangerschap is ceftriaxon 250 mg i.m. eenmalig de voorkeursbehandeling.

  • Bij mensen met penicilline anafylaxie (type I overgevoeligheidsreactie) is ciprofloxacine 500 mg per os eenmalig (op geleide van de kweek, cave resistentie) de aangewezen behandeling. Partner meebehandelen.

  • Chlamydia-cervicitis: azitromycine 1.000 mg p.o. eenmalig of doxycycline 2 dd 100 mg p.o. 7 dagen; bij zwangerschap: azitromycine 1.000 mg p.o. eenmalig of amoxicilline 3 dd 500 mg p.o. 7 dagen.

    Bij allergie voor azitromycine en/of doxycycline kan amoxicilline (dosering 3 dd 500 mg p.o. ged. 7 dgn) worden gegeven. De behandeling moet zonder onderbreking worden afgemaakt. Tot nu toe is er bij CT-infectie geen resistentie tegen de gebruikte geneesmiddelen gebleken. Partner mee behandelen.

  • Chronische cervicitis: indien cervixcytologie normaal en kweken negatief cryocoagulatie of elektrocoagulatie overwegen bij recidiverend bloedverlies.

4.2

Cervixcarcinoom

Vrijwel alle gevallen van cervixcarcinoom ontstaan in een door het humane papillomavirus (HPV) veroorzaakte premaligne neoplastische aandoening (CIN = cervicale intra-epitheliale neoplasie, synoniem met cervixdysplasie). CIN komt 10 tot 15 maal vaker voor dan een invasief cervixcarcinoom. Er zijn meerdere oncogene typen HPV (high risk = hrHPV) bekend. Roken verhoogt het risico op baarmoederhalskanker. Epidemiologisch gedraagt het cervixcarcinoom zich als een soa.

Aanvankelijk zijn er vaak geen klachten; later veranderde afscheiding, onregelmatig of tussentijds bloedverlies (tussen de menstruaties door), bloedverlies na het vrijen (contactbloedingen) en postmenopauzaal bloedverlies . Er zijn twee profylactische vaccins tegen infecties met HPV op de markt. Het ene vaccin beschermt tegen 4, het andere tegen 2 typen. Het eerste vaccin beschermt ook tegen HPV typen 6 en 11. Deze typen kunnen genitale wratten veroorzaken. De vaccins beschermen, vooralsnog gedurende 5 jaar, afhankelijk van het vaccin tegen 70% tot 80% van de carcinogene HPV-infecties. In het Rijksvaccinatieprogramma wordt de vaccinatie tegen het HPV-virus 3 keer gegeven, in het jaar dat het meisje 13 jaar wordt. (Zie ook hoofdstuk 31 Immunisatie.) Het vaccin is werkzaam tegen de HPV-typen 16 en 18, wat een bescherming geeft van 70% tegen de carcinogene HPV-infecties.

Diagnose

Met een cervixuitstrijkje kunnen veranderingen van de cellen van het slijmvlies op de overgang van baarmoederhals naar baarmoedermond worden opgespoord. Bij het bevolkingsonderzoek worden vrouwen tussen 30 en 60 jaar eenmaal per 5 jaar opgeroepen voor een cervixuitstrijk. De uitslag wordt gegeven in Pap-klassen: klasse I t/m V, genoemd naar de Griekse arts Papanicolaou, die deze indeling heeft gemaakt. Ook wordt de KOPAC-B-indeling gebruikt. ‘Pap-I’ of KOPAC P1/A1-2/C1’ betekent een normaal uitstrijkje. Bij een hogere Pap-uitslag dan Pap-I is er reden voor herhaling of onderzoek door de gynaecoloog. Pap-V ofwel KOPAC P8-9/A7-8/C9 wil zeggen dat er zeer waarschijnlijk kankercellen zijn. Bij eenmaal Pap-II of meer wordt er getest op HPV. Als de HPV positief is en de Pap blijft II of meer volgt gewoonlijk colposcopie en zo nodig histologisch onderzoek. Potentiële voorstadia van cervixcarcinoom worden cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) genoemd.

Verwijzing naar een gynaecoloog is geïndiceerd bij:

  • een herhalingsuitstrijk met geringe afwijkingen (P2-4/A3/C3-5) na een eerdere uitstrijk met geringe afwijkingen en hrHPV positief;

  • een uitstrijk met matig ernstige afwijkingen (P5-6/A4-6/C6): de patiënte wordt verwezen voor colposcopie en zo nodig behandeling;

  • een uitstrijk met afwijkingen passend bij carcinoma in situ of (invasief) carcinoom (P7-9/A7-8/C7,9): de patiënte wordt verwezen voor colposcopie én behandeling;

  • een macroscopisch verdachte afwijking van de portio.

Specialistische therapie

CIN I wordt in eerste instantie vervolgd. Vanaf CIN II wordt cervixsparende excisie met een elektrische lus (lisexcisie) geadviseerd. Op indicatie kan een conisatie (ook exconisatie genoemd) worden uitgevoerd. In een verder gevorderd stadium wordt de baarmoeder verwijderd, al of niet met het bovenste deel van de vagina, het omringende weefsel en de lymfeklieren uit het bekken. Een nieuwe ontwikkeling bij de behandeling van vroege stadia van cervixcarcinoom bij jonge vrouwen met onvervulde kinderwens is de verwijdering van alleen de cervix (trachelectomie) met behoud van het corpus uteri en een hoge cerclage, in combinatie met laparoscopische lymfadenectomie. Radiotherapie wordt curatief en palliatief toegepast, zowel uitwendig als inwendig (brachytherapie), vaak ook in combinatie met chemotherapie.

4.3

Cysten en goedaardige gezwellen van de cervix uteri

Men onderscheidt retentiecysten (ovula Nabothi), cervixcondylomen, cervixpoliepen, cervicale myomen en laceraties. Ovula Nabothi zijn retentiecysten van door plaveiselepitheel afgedekte, met cilinderepitheel beklede, klierbuisjes. De diameter varieert van 3 mm tot 3 cm.

Ovula Nabothi geven geen klachten. Condylomen van de cervix kunnen verschillende vormen hebben, geven doorgaans geen klachten en worden vaak bij toeval bij een colposcopisch onderzoek gevonden. Cervixpoliepen geven als klachten fluor, contactbloedingen en onregelmatig bloedverlies. Een gladde, bolronde, vast-elastische zwelling uitgaande van de cervix kan een cervicaal myoom zijn. Een gesteeld cervicaal myoom kan als een poliep uit het cervicale kanaal hangen. Ulceratie van een cervicaal myoom leidt tot fluor en onregelmatig bloedverlies. Laceraties van de cervix kunnen ontstaan in samenhang met een partus of als gevolg van instrumentele manipulaties. Bij grote laceraties krijgt de portio een vissenbekachtige vorm. Klachten geeft een laceratie meestal niet.

Diagnose

Inspectie, eventueel aangevuld met colposcopisch onderzoek, en palpatie geven inzicht in de soort afwijking. Bij twijfel over de diagnose dient altijd histologisch onderzoek te volgen.

(Specialistische) therapie

  • ovula Nabothi: geen therapie noodzakelijk;

  • cervixcondyloom en: lokale destructie door elektro- of cryocoagulatie of excisie met behulp van een diathermische lis;

  • cervixpoliepen: afdraaien met een polieptang;

  • cervicale myomen: bij kleine myomen is therapie niet noodzakelijk; een gesteeld myoom kan worden verwijderd door het onderbinden en klieven van de steel;

  • laceraties: geen therapie noodzakelijk.

4.4

Cysten en goedaardige gezwellen van de vagina

Men onderscheidt cysten van de gang van Gartner, een restant van de niet-geoblitereerde buis van Wolff (ductus mesonephricus), inclusiecysten, endometriosecysten (vooral in de fornix posterior) en cysten of divertikels in het traject van de urethra. Denk bij een palpabele zwelling ook aan een myoom of lipoom.

Inclusiecysten en cysten van de gang van Wolff zullen soms dyspareunie veroorzaken, maar geven meestal geen klachten. Endometriosis externa geeft als klacht dyspareunie en cyclische pijn. Bij een urethradivertikel kunnen recidiverende cystitiden optreden.

Diagnose

Inspectie en palpatie, eventueel aangevuld met transvaginaal echoscopisch onderzoek, geven meer inzicht in de soort afwijking. Bij verdenking op endometriosis externa wordt de diagnose door middel van histologisch onderzoek van een biopt bevestigd.

(Specialistische) therapie

  • inclusiecyste: bij klachten extirpatie;

  • gartner-gangcyste: in principe geen therapie. Betracht terughoudendheid ten aanzien van marsupialisatie, want persisterende vaginale afscheiding kan het gevolg zijn. Extirpatie kan moeilijk zijn, is niet zonder risico (ureterlaesie) en is zelden geïndiceerd;

  • endometriosis externa: primair medicamenteuze therapie; bij ernstige klachten excisie of laservaporisatie van de laesies;

  • urethradivertikel: in principe geen therapie. Terughoudendheid betrachten ten aanzien van extirpatie, wegens risico op fistelvorming.

4.5

Cysten en goedaardige gezwellen van de vulva

Een cyste is een met vocht gevulde holte. Bij de vulva onderscheidt men de cyste van Bartholin, inclusiecysten en retentiecysten (veelal van talgklieren; denk ook aan een hidradenoom). Een bijzondere cyste is het divertikel van Nuck, een cyste in het normaliter bij de vrouw geoblitereerde lieskanaal. Goedaardige solide, al dan niet gesteelde gezwellen van de vulva kunnen een lipoom, fibroom of myoom zijn. Een vast aanvoelende tumor die cyclisch pijnklachten geeft, past bij endometriose (bijv. in een episiotomielitteken).

Cysten en gezwellen kunnen mechanische bezwaren veroorzaken (bijv. bij lopen of fietsen). Pijnklachten, met name cyclisch, komen bij endometriosis externa voor.

Diagnose

Inspectie en palpatie zijn het belangrijkst. Vaak zal men uit diagnostische overwegingen tot extirpatie van de afwijking besluiten.

(Specialistische) therapie

Bij onzekerheid over de diagnose en/of bij klachten extirpatie van de afwijking.

4.6

Endometriose

Onder endometriose verstaat men de aanwezigheid van endometrium op ectopische plaatsen. Men onderscheidt de veelvoorkomende oppervlakkige peritoneale en ovariële endometriose zonder schadelijke gevolgen voor omliggende structuren (endometriose als ‘condition’; veelal een toevalsbevinding) en de minder frequent voorkomende endometriose die door adhesievorming en bloedingen leidt tot schade aan omringende weefsels (endometriose als ‘disease’). De meest geaccepteerde verklaring voor het ontstaan van endometriose is de implantatietheorie. Door retrograde menstruatie uit de tubae komen endometriumcellen in de vrije buikholte, waar ze zich vervolgens nestelen en endometriose veroorzaken. Endometriose in het septum rectovaginale en endometriose in het spierweefsel van de uterus (adenomyosis uteri) hebben waarschijnlijk een andere (embryologische) oorzaak. Omdat de activiteit van endometriose hormoonafhankelijk is, zijn er alleen in de vruchtbare levensjaren klachten te verwachten.

Superficiële peritoneale endometriose en ovariële endometriose hoeven geen klachten te geven. Gecompliceerde vormen van endometriose geven aanleiding tot buikpijn, dysmenorroe en subfertiliteit. Endometriose in het septum rectovaginale leidt tot diepe dyspareunie.

Diagnose

Milde endometriose wordt pas gediagnosticeerd bij een laparoscopie; de verdenking op het bestaan van matige tot ernstige endometriose ontstaat bij een afwijkend vaginaal en rectovaginaal toucher. Transvaginaal echoscopisch onderzoek van de adnexa kan de aanwezigheid van een endometrioom in een ovarium waarschijnlijk maken. Een diagnostische laparoscopie en histologisch onderzoek van een of meer biopten is noodzakelijk voor het definitief stellen van de diagnose. Met MRI-onderzoek kan de lokale uitbreiding van moeilijker te bereiken endometriosehaarden, bijvoorbeeld in het septum rectovaginale, worden vastgelegd. CA-125 is veelal matig verhoogd bij endometriose, maar heeft geen diagnostische waarde.

Specialistische therapie

De therapie die ingesteld wordt is afhankelijk van de klacht en de ernst van de endometriose en van eventuele kinderwens.

  • Wanneer pijn op de voorgrond staat en er geen zwangerschapswens is, kiest men in eerste instantie voor het creëren van een secundaire amenorroe. Eerste keus hormonale therapie is dan het langdurig gebruiken van een progestatieve stof: lynestrenol 1 dd 5 of 10 mg p.o. ged. min. 6 mnd. of medroxyprogesteron 1 dd 30 mg p.o. ged. 90 dgn. Bij anticonceptiewens kan men ook de combinatiepil voorschrijven en adviseren geen stopweek in te lassen. Het uitblijven van een onttrekkingsbloeding geeft dan verlichting van de aan endometriose gerelateerde klachten. Het IUD met een depot levonorgestrel Mirena® kan ook verlichting geven. Men kan ook kiezen voor de efficiënte, maar kostbare behandeling door middel van een GnRH-analoog (bijv. gosereline). Climacteriële klachten, veroorzaakt door de bij deze medicatie optredende hypo-oestrogene status, kunnen bestreden worden door add-back-therapie (bijv. tibolon). Na het staken van hormonale therapie worden de endometriosehaarden weer actief en keren klachten vaak terug.

  • Bij ernstige vormen van endometriose (endometriomen van ovaria, uitgebreide adhesies) is chirurgische therapie aangewezen. Operaties zullen afhankelijk van de ernst van de endometriose laparoscopisch of per laparotomie worden uitgevoerd. Soms is radicale chirurgie (uterusextirpatie en beiderzijds ovariëctomie) de enig effectieve definitieve oplossing voor gecompliceerde endometriose.

  • Bij kinderwens verbeteren de zwangerschapskansen voor vrouwen met milde endometriose niet door enige tijd hormonale therapie voor te schrijven. Chirurgische therapie (coagulatie c.q. lasertherapie) bij laparoscopie van milde endometriose bij subfertiliteit gaf een significante stijging van de zwangerschapskans in vergelijking tot alleen maar een diagnostische laparoscopie.

4.7

Endometritis

Een endometritis is een ontsteking van het endometrium. Een endometritis zal doorgaans het gevolg zijn van een opstijgende infectie. Met name Chlamydia-endometritis is berucht. Het verbreken van de cervixmucus-barrière (bijv. door inbrengen van IUD, verrichten van een hysterosalpingografisch onderzoek, afbreken van een zwangerschap d.m.v. curettage) zal bij risicopatiënten altijd na het verrichten van een cervixkweek en gericht behandelen of onder antibioticaprofylaxe moeten plaatsvinden. Van oudsher berucht is de puerperale endometritis (kraamvrouwenkoorts), die veelal wordt veroorzaakt door een infectie met bètahemolytische streptokokken, groep A of B.

Verschijnselen: tussentijds bloedverlies, langdurig bloedverlies, hevig bloedverlies, abnormale vaginale afscheiding en buikpijn. Waarschijnlijk verlopen veel Chlamydia-infecties vrijwel symptoomloos. Kraamvrouwenkoorts kan gepaard gaan met hoge koorts en sepsis.

Diagnose

Zie cervicitis.

Therapie

Zie cervicitis. Bij endometritis in het kraambed is de behandeling amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 625 mg p.o. ged. 7-14 dagen. Bij ernstig ziekzijn bij kraamvrouwenkoorts is klinische behandeling met amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1.200 mg intraveneus, evt. in combinatie met het aminoglycoside gentamycine geïndiceerd. Alternatief is cefuroxim 3 dd 750 mg met metronidazol 3 dd 500 mg intraveneus.

4.8

Endometriumcarcinoom

Hormonale factoren (oestrogenen) spelen een duidelijke rol. Vrouwen die nooit kinderen hebben gehad, vrouwen die laat in de overgang komen en vrouwen die langdurig met oestrogenen zijn behandeld voor overgangsklachten of botontkalking of vrouwen met een polycysteus ovariumsyndroom lopen een hoger risico; dat geldt ook voor vrouwen met overgewicht.

In een vroeg stadium zijn er meestal geen klachten. Het eerste verschijnsel is gewoonlijk licht bloedverlies in de postmenopauze of tussen de normale menstruatieperioden door, of een abnormale vaginale afscheiding. Ook pijn tijdens de menstruatie komt voor.

Diagnose

Vaginale echografie, poliklinische endometriumbiopsie, hysteroscopie al of niet in combinatie met een curettage. Verdere diagnostiek is gericht op detectie van metastasen en beoordeling van operabiliteit, respectievelijk resectabiliteit. Dit omvat bloedonderzoek, echografie van de buikorganen een X-thorax en op indicatie een computertomografie (CT-scan, MRI) van de buik.

Specialistische therapie

Afhankelijk van het de uitbreiding van de tumor en de histologische gradering wordt, tegenwoordig steeds vaker laparoscopisch, een totale hysterectomie met bilaterale adnexextirpatie uitgevoerd, eventueel in combinatie met pelviene lymfeklieruitruiming en ook eventueel postoperatieve radiotherapie. Dit wordt weergegeven in de FIGO-stagering. FIGO I: beperkt tot de uterus: a t/m c van beperkt tot endometrium tot invasie van meer dan de helft van het myometrium. FIGO II: met uitbreiding in de cervix a en b: ingroei in endocervicale klierbuizen tot in het endocervicale stroma. FIGO III: met uitbreiding buiten de uterus naar binnen het kleine bekken. FIGO IV: met uitbreiding buiten het kleine bekken en/of ingroei in blaas en rectum. Bij een niet-operabel endometriumcarcinoom is radiotherapie geïndiceerd. Bij recidieven kan radiotherapie en eventueel chemotherapie en hormonale therapie gegeven worden.

4.9

Endometriumpoliep

De oorzaak is onbekend. Endometriumpoliepen geven klachten van onregelmatig bloedverlies en fluor. Het is niet uitgesloten dat endometriumpoliepen subfertiliteit kunnen veroorzaken. De meeste poliepen zijn waarschijnlijk asymptomatisch.

Diagnose

De waarschijnlijkheidsdiagnose endometriumpoliep wordt gesteld door middel van transvaginaal echoscopisch onderzoek (al dan niet met infusie van een fysiologische zoutoplossing of gel, SIS- of GIS-echo), eventueel aangevuld met een hysteroscopie. De definitieve diagnose volgt na histologisch onderzoek van de verwijderde poliep.

Therapie

De poliep kan in de regel bij poliklinische hysteroscopie worden verwijderd.

4.10

Myoom

De oorzaak van de hypertrofie van uterusspiercellen is onbekend. Myomen geven vaak geen klachten. Het optreden van klachten hangt onder andere af van de lokalisatie, het aantal en de grootte van de myomen. Aangezien de groei van myomen hormoonafhankelijk is, ligt het voor de hand dat myomen tijdens de vruchtbare levensjaren klachten geven. Myomen kunnen intramuraal (in de wand van de uterus), subsereus (aan de buitenkant van de uterus onder het peritoneum), submuceus (onder het endometrium) en cervicaal gelokaliseerd zijn. Klachten kunnen bestaan uit pijn als gevolg van druk op omliggende structuren of circulatiestoornissen in het myoom. Daarnaast kunnen myomen aanleiding geven tot menstruatieklachten zoals menorragie (hevig én langdurig cyclisch bloedverlies) en hypermenorroe (hevig cyclisch bloedverlies). Bij de geboorte van een gesteeld submuceus myoom is er dysmenorroe.

Diagnose

Een uterus myomatosus heeft een vaste consistentie en voelt bij inwendig onderzoek onregelmatig en vergroot aan. Door middel van transvaginaal echoscopisch onderzoek wordt de diagnose duidelijker en kan de gevoelde afwijking gedifferentieerd worden van bijvoorbeeld een uterusanomalie, een zwangerschap of een adnexafwijking. Hysteroscopie kan het bestaan van kleine submuceuze myomen aantonen. Soms is een MRI of diagnostische laparoscopie nodig om subsereuze myomen te onderscheiden van een adnexafwijking.

Specialistische therapie

Uitsluitend bij klachten behandelen; afhankelijk van de klachten en de wens tot het behouden van de uterus kiest men voor een medicamenteuze therapie (progestativa, GnRH-analogen), embolisatie van de arteriae uterinae, enucleatie van het myoom (per hysteroscoop, per laparoscoop of via een laparotomie) of uterusextirpatie. Na de menopauze worden myomen kleiner als gevolg van de hypo-oestrogene status.

4.11

Ovariumcarcinoom

Verschillende typen komen voor: epitheliale tumoren (> 80%), stromatumoren, kiemceltumoren en metastatische tumoren. Komt vooral voor bij vrouwen boven 55 jaar zonder kinderen of met weinig kinderen. Genetische factoren spelen een rol bij circa 5-10%; de aandoening komt dan ook vaker voor bij twee of meer familieleden, bijvoorbeeld bij twee zusters of bij moeder en dochter. Een erfelijk belaste vrouw met de BRCA-genmutatie heeft 40-50% kans op ovariumcarcinoom (incomplete penetratie) naast een kans op borstkanker.

Klachten ontstaan relatief laat, waardoor de ziekte meestal pas laat wordt ontdekt (silent killer). Klachten zijn onder andere vage buikpijn, opgeblazen gevoel, opgezette buik, problemen met ontlasting, pollakisurie, incontinentieverschijnselen, vermoeidheid en afvallen zonder aanwijsbare reden, abnormaal vaginaal bloedverlies, bloedverlies in de postmenopauze en dyspareunie; in een later stadium ascites.

Diagnose

Eenvoudig toe te passen opsporingsmethoden, zoals die bestaan voor borstkanker en baarmoederhalskanker, ontbreken. Niet-specifieke tumormerkers zoals ‘CA 125’ zijn niet echt bruikbaar bij screening (te veel fout-negatieve en -positieve uitslagen). Deze worden dan ook vooral gebruikt om het effect van behandeling te beoordelen. Belangrijkste diagnostica zijn transvaginale echografie, CT-scan en MRI (passend bij een maligne ovariumcyste zijn: meerkamerigheid; septumdikte > 2 mm; niet glad en scherp begrensd; solide partijen; papillaire projecties in de cyste; begeleidende verschijnselen als ascites; verdikt omentum en op het adnex gefixeerde darmlissen).

Specialistische therapie

Operatieve ingreep heeft drie doelen: definitief stellen van de diagnose, beoordelen van uitgebreidheid en behandeling. Een juiste stadiëring is voor de behandeling van het ovariumcarcinoom van groot belang. Een lege artis uitgevoerde stageringslaparotomie kan, na bevestiging door de patholoog dat er geen metastases zijn en de ziekte dus beperkt blijft tot een laag stadium, de patiënte verdere behandeling besparen. Meestal is echter op voorhand al duidelijk dat de ziekte is uitgebreid tot buiten het kleine bekken. Er wordt dan een debulking-operatie verricht om te komen tot optimale cytoreductie van de tumor. Hierna wordt de patiënte behandeld met chemotherapie. Soms is debulking door bijvoorbeeld comorbiditeit of de uitgebreidheid van het ziektebeeld niet mogelijk of wordt een te hoge morbiditeit na primaire debulking verwacht. Dan wordt gekozen voor eerst chemotherapie, waarna bij goede reactie op deze therapie in tweede instantie een intervaldebulking plaatsvindt, gevolgd door opnieuw chemotherapie.

4.12

Ovariumcysten

Men onderscheidt functionele cysten (bijv. follikelcyste en corpus luteumcyste), retentiecysten (bijv. endometriosecyste) en cysteus veranderde ovaria (bijv. polycysteus ovarium). Er zijn epitheliale tumoren (bijv. sereuze of mucineuze tumor), stromaceltumoren (bijv. thecoom of fibroom) en kiemceltumoren (bijv. dermoïdcyste). Ter hoogte van de tuba kan men paraovariële cysten en de hydatide van Morgagni onderscheiden.

Cysten en gezwellen van de ovaria kunnen een forse omvang bereiken zonder klachten te geven. Bij torsie van een vergroot adnex of bloeding in een cyste ontstaan plotseling buikpijnklachten. Bij een sterk vergroot ovarium kan een toegenomen buikomvang, een zwaar gevoel onder in de buik of een verandering in het mictie- of defecatiepatroon de eerste klacht zijn. Slechts zelden veroorzaken cysten of gezwellen van de ovaria cyclusstoornissen.

Diagnose

Inspectie en palpatie van de buik en een vaginaal, eventueel rectovaginaal toucher, leveren bevindingen op die de verdenking op een adnexgezwel doen rijzen. (Transvaginaal) echoscopisch onderzoek is essentieel voor het stellen van de diagnose. Het bepalen van tumormerkstoffen is gangbaar (alfa-foetoproteïne, CA-125, bèta-hCG).

(Specialistische) therapie

Er bestaan scoresystemen aan de hand waarvan de kans op maligniteit bij de ovariumcyste kan worden bepaald. Afhankelijk hiervan kan men dan de therapeutische strategie bepalen.

  • Bij het vermoeden op een functionele cyste kunnen de combinatiepil of progestativa worden voorgeschreven. Wanneer de cyste persisteert, dient aanvullende diagnostiek/therapie door middel van een laparoscopie dan wel laparotomie plaats te vinden.

  • Proliferatief gezwel: diagnostisch/therapeutische laparoscopie dan wel laparotomie.

  • Paraovariële cyste: doorgaans geen therapie.

  • Hydatide van Morgagni: geen therapie.

4.13

Prolaps

De bekkenbodem ontleent zijn stevigheid aan spieren (o.a. de musculus levator ani) die bedekt zijn met bindweefsel. De bekkenbodem geeft steun aan de bovenliggende organen. De ligamenta sacro-uterina en de ligamenta cardinaliafixeren de cervix en daarmee dus ook het daarboven gelegen corpus uteri; aan de parametria en de ligamenta rotunda ontleent de uterus nauwelijks enige steun. Er zijn verschillende omstandigheden die ertoe kunnen leiden dat de stevigheid van de bekkenbodem afneemt en de steunfunctie voor de bovenliggende organen tekort gaat schieten. Zwangerschap en vooral een vaginale bevalling zorgen voor schade aan de bekkenbodem en de relevante ligamenten. Andere factoren die een grote belasting voor de bekkenbodem vormen zijn chronisch hoesten, overgewicht en obstipatie. De hormoonstatus bepaalt mede de conditie van de bekkenbodem. In de postmenopauze treedt vaker verslapping van de bekkenbodem op. Er zijn vrouwen met een congenitale slechte bindweefselkwaliteit. Zij kunnen buiten de aanwezigheid van andere risicofactoren een prolaps ontwikkelen.

De meest voorkomende klachten zijn: verzakkinggevoel, (vaak toenemend in de loop van de dag; het gevoel dat er iets uit de vagina komt (‘een balletje’), mictieklachten (moeite met uitplassen), retentiegevoel, maar ook ongewild urineverlies (zowel stress- als urge-incontinentie), defecatieklachten, met name noodzaak tot reponeren van een rectokèle of digitaal ‘steunen’ van de vagina-achterwand teneinde adequaat te kunnen defeceren. Een prolaps geeft zelden buikpijnklachten; het is onzeker of lage rugpijn aan een prolaps mag worden toegeschreven. Bij een sterk prolaberende uterus kan het oppervlak van de portio ulceraties vertonen. Bij vrouwen met een pessarium vindt men een toegenomen fluor en regelmatig ook bloedverlies als gevolg van drukplekken in de vaginale fornices.

Diagnose

Bij onderzoek ziet men een prolaps van de uterus (descensus uteri of baarmoederverzakking), een prolaps van de vaginavoorwand (urethrokèle, cystokèle), een prolaps van de vagina-achterwand (rectokèle), een prolaps van de top van de vagina, een prolaps komend uit de achterste fornix als hernia, inclusief breukzak en met dunne darm als inhoud (enterokèle) of een combinatie van deze prolapsen. De stadia van prolaps worden onderscheiden van 0 t/m 4: stadium 0: geen descensus tot stadium 4 volledige eversie van de vagina. Bij de objectivering van een prolaps vindt het Pelvic Organ Prolapse Quantification system (POPQ) steeds meer ingang. Bij deze methode wordt de verzakking van vaginawand en uterus ten opzichte van vastgestelde ijkpunten vastgelegd. Naast het speculumonderzoek verricht men een vaginaal en een rectovaginaal toucher. Inspectie en palpatie (vaginaal en rectovaginaal toucher) zijn doorgaans voldoende voor het stellen van de juiste diagnose. Eventueel wordt nog een transvaginaal echoscopisch onderzoek van de genitalia interna uitgevoerd om adnexpathologie uit te sluiten. Aanvullende diagnostiek zal soms bestaan uit een urodynamisch onderzoek, anale manometrie, een defecogram en elektromyografisch onderzoek van de bekkenbodemspieren.

(Specialistische) therapie

De therapie bij een prolaps van de uterus en/of de vaginawanden is onder andere afhankelijk van de ernst van de klachten, de leeftijd en de algemene conditie van de patiënte, haar wens tot behoud van de uterus, haar wens tot behoud van coïtusmogelijkheid en uiteraard de bevindingen bij onderzoek.

  • Bij duidelijke klachten en anatomische afwijkingen geniet een operatieve behandeling de voorkeur. Men kiest voor een voorwandplastiek, een achterwandplastiek, een vaginale uterusextirpatie of een combinatie van deze ingrepen, al dan niet met een ingreep om een topprolaps en/of enterokèle te verhelpen of te voorkomen. In toenemende mate wordt gebruik gemaakt van (semi)synthetisch implantatiemateriaal, bijvoorbeeld Surgisis® en Prolift®.

  • Voorafgaand aan de operatie is bekkenbodemfysiotherapie nuttig. Bij postmenopauzale vrouwen heeft oestrogenentherapie als voorbereiding op een operatie haar nut bewezen. De weefsels laten zich gemakkelijker prepareren en de postoperatieve wondgenezing heeft er baat bij.

  • Wanneer er een contra-indicatie voor chirurgie bestaat of wanneer er andere redenen zijn om voorlopig van een operatie af te zien, kan het plaatsen van een pessarium een goede oplossing voor de prolapsklachten blijken te zijn. Een pessarium heeft uitsluitend zin wanneer er nog enig steunweefsel bestaat. Bij een rectokèle biedt een pessarium in de regel geen soelaas. Men heeft de keuze uit verschillende pessaria (ronde ring, zeefpessarium, hodgepessarium, kubuspessarium, rubberknoppessarium). De ring moet groot genoeg zijn om voldoende steun te geven en om niet te worden verloren. De ring moet niet zo groot zijn dat ze gevoeld wordt bij zitten of het kruisen van de benen. Ringcontroles vinden elke drie maanden plaats. De ring wordt huishoudelijk schoongemaakt en er wordt gekeken naar laesies, drukplekken en fluor. Sommigen vrouwen kunnen het pessarium zelf ’s avonds verwijderen en de volgende ochtend weer plaatsen en daardoor decubitus van de vaginawand voorkomen of verminderen. Een kubuspessarium moet dagelijks verwijderd worden en kan bij sporten van nut zijn.

  • Atrofie van de vaginawand wordt behandeld met lokale oestrogenen (bijv. estriol, vaginale ovule à 0,5 mg, aanvankelijk 1 dd 1, later 2× per week, gedurende enkele weken,).

4.14

Salpingitis/pelvic inflammatory disease (PID)

Een salpingitis (eileiderontsteking) is vrijwel altijd het gevolg van een opstijgende infectie. Pelvic inflammatory disease (PID) en adnexitis worden vaak als synoniem gebruikt voor salpingitis. De barrièrefunctie van de slijmprop in de cervix gaat onder andere verloren tijdens de menstruatie, na een abortus of partus, bij gebruik van een IUD en bij intra-uteriene ingrepen. Een salpingitis kan primair veroorzaakt worden door een bekende soa (C. trachomatis (50%), N. gonorrhoeae (10%)), waarna secundair aerobe en anaerobe commensale micro-organismen (E. coli, Bacteroides fragilis) voor een menginfectie zorgen. Bij een salpingitis is het dus vaak niet mogelijk de primaire verwekker te isoleren. Zelden ontstaat een salpingitis per continuitatem (appendicitis) of hematogeen (tuberculose) en sporadisch na het transvaginaal puncteren van ovaria (cyste of bij IVF). Een zeldzame, maar levensbedreigende variant van PID is het door stafylokokken veroorzaakte toxische shock syndroom, ook wel tamponziekte genaamd.

De meeste symptomen zijn aspecifiek: buikpijn, koorts en ziek zijn, soms misselijkheid, zelden braken. De klachten ontstaan geleidelijk, de pijn is vaak continu aanwezig en diffuus laag in de buik gelokaliseerd. Er kunnen tekenen van peritoneale prikkeling, slingerpijn en opstootpijn zijn.

Diagnose

Bij bimanueel onderzoek kan een palpabele afwijking gevoeld worden ter hoogte van de adnexa of in het cavum Douglasi. Er is vaak een leukocytose, een verhoogde CRP en een verhoogde bezinking, maar geen van deze bevindingen is obligaat voor het stellen van de diagnose. Echoscopisch onderzoek is maar beperkt zinvol voor het stellen van de diagnose. Anamnese, gynaecologisch onderzoek en aanvullend bloedonderzoek vormen de basis voor het stellen van de waarschijnlijkheidsdiagnose. De diagnose wordt gewoonlijk gesteld op grond van de volgende vijf klinische criteria:

  • anamnestisch niet-acute onderbuikpijn;

  • opdruk- of slingerpijn bij vaginaal toucher;

  • pijnlijke of gezwollen adnexen bij vaginaal toucher;

  • BSE > 15 mm, CRP > 15 mg/L of temp. > 38 °C;

  • geen aanwijzingen voor andere diagnosen die de klachten afdoende kunnen verklaren (EUG, appendicitis, ovulatiepijn, torsie adnextumor of myoom, geruptureerd corpus luteum, urineweginfectie, dysmenorroe, diverticulitis, prikkelbaredarmsyndroom).

Als aan alle vijf de criteria wordt voldaan, wordt direct behandeld. Naarmate de patiënte aan meer criteria voldoet, des te groter is de kans op een PID.


Door middel van een laparoscopie kan de diagnose met meer waarschijnlijkheid gesteld worden en kan de ernst van de salpingitis worden ingeschat. Bacteriologisch onderzoek van pus of spoelvocht wordt ingezet. Indien bij een laparoscopie adhesies rondom de lever worden gezien, dan zijn deze het gevolg van een perihepatitis, als complicatie van de PID (syndroom van Fitz-Hugh-Curtis).

(Specialistische) therapie

  • Start direct met antibiotica bij klinische verdenking op PID en zeker bij aanwezigheid van alle 5 eerdergenoemde criteria. Wacht af en herevalueer frequent bij afwezigheid van vier van de vijf criteria: start eventueel toch met antibiotica bij verhoogd soa-risico, recente IUD-insertie, recente curettage of partus, PID in voorgeschiedenis of purulente afscheiding uit cervix en mogelijke kinderwens.

  • Geef ofloxacine 2 dd 400 mg p.o. én metronidazol 2 dd 500 mg p.o. gedurende veertien dagen.

  • Voor een partner met purulent écoulement of bewezen gonorroe of bij ernstige symptomen bestaat de behandeling uit: ceftriaxon 500 mg i.m. eenmalig én doxycycline 2 dd 100 mg p.o. én metronidazol 2 dd 500 mg p.o. ged. veertien dagen.

  • De behandeling wordt zo nodig aangepast na bekend worden van test- en kweekresultaten. Partners worden mee behandeld bij positieve Chlamydia-test of gonorroekweek.

  • Een IUD hoeft niet te worden verwijderd, maar als hiertoe toch wordt besloten, dan pas na de start met antibiotica. Bij abcesvorming heeft ontlasting d.m.v. interventieradiologie de voorkeur boven chirurgische interventie.

4.15

Seksueel geweld / verkrachting

Verkrachting wordt omschreven als elke daad van penetratie van de vagina of anus met een penis of enig ander object en/of de penetratie van de mond met een penis zonder toestemming van de betrokkene. Wegens schaamte en schuldgevoelens of de dwang om te zwijgen wordt een groot deel van de gevallen van seksueel misbruik niet gemeld. Men dient daarom alert te zijn op symptomen die in de richting van verkrachting wijzen. Bij seksueel misbruik van kinderen, meisjes, vrouwen en soms ook mannen zijn vaak letsels en sporen aantoonbaar.

Als een slachtoffer van verkrachting aangifte doet bij de politie, moet binnen 24-48 uur onderzoek door een forensisch arts plaatsvinden. Het medisch onderzoek is gericht op het vinden van biologische sporen (speeksel, sperma, haren en soms zelfs vingerafdrukken). Ook de beschrijving en de fotografische vastlegging van letsels maken deel uit van het sporenonderzoek. De rapportage van de forensisch arts speelt een belangrijke rol in een eventuele strafzaak. Bij het medisch onderzoek van kinderen die mogelijk het slachtoffer zijn van seksueel kindermisbruik is het inschakelen van een kinderarts of eventueel een gynaecoloog die ervaring heeft met dergelijke onderzoek wenselijk. Een vertrouwenspersoon van het slachtoffer mag aanwezig zijn bij het onderzoek. Dit kan de huisarts zijn, als dit door het slachtoffer wordt gewenst. Na het medisch onderzoek door de forensisch arts, dat voornamelijk gericht is op het verzamelen van bewijsmateriaal, wordt ook aandacht besteed aan anticonceptie en het opsporen van eventueel opgelopen geslachtsziekten.

Diagnose

Afhankelijk van de plaatselijke afspraken vindt de diagnostiek plaats in een ziekenhuis of bij de GGD. In de ideale situatie coördineert de dienstdoend zedenspecialist van de politie de opvang van het slachtoffer en het onderzoek door de forensisch arts en de technische recherche.

Bij voorkeur is bij de anamnese en onderzoek een vertrouwenspersoon (bijv. vriendin) of een vrouwelijk verpleegkundige ter ondersteuning van het slachtoffer aanwezig. Er moet voor gezorgd worden dat ten minste één vrouw aanwezig is.

De volgende gegevens worden genoteerd: datum en tijd van het onderzoek, datum en tijd van het trauma plus omschrijving, heeft penetratie plaatsgevonden, zo ja, waar, hoe en met wat (penis, corpus alienum), zijn er fysieke letsels of pijn, het anticonceptiegebruik, gegevens menstruele cyclus, nadien gewassen, geïrrigeerd, geürineerd, gedefeceerd, was dit de eerste coïtus, eventueel datum en tijdstip laatste gewenste coïtus, partner gesteriliseerd, condoomgebruik; wijze van geweld: verbaal, fysiek, wapens; wijze van verzet: verbaal, fysiek, vluchten.

Bij het lichamelijk onderzoek, dat door het slachtoffer op elk ogenblik kan worden stopgezet, let men met name op fysieke letsels die behandeling behoeven en die passen bij het verhaal van het slachtoffer. De forensisch arts is verantwoordelijk voor het verzamelen van de sporen, met behulp van de zgn. ‘zedenset’ van het Nederlands Forensisch Instituut. Daarnaast wordt onderzoek gedaan om het risico op een infectieziekte dan wel soa in te schatten.

Aanvullend onderzoek

Materiaal wordt afgenomen voor cervixkweken; chlamydia, gonorroe, banaal. Bloed wordt afgenomen na afloop van anamnese en onderzoek voor luesserologie, spijtserum (hiv, HBV), zwangerschapstest op indicatie. Eventueel op verzoek van de technische recherche een citraatbuis voor bepaling van het slachtofferprofiel. Voor het slachtoffer is het van belang dat spoedig bekend wordt of de dader drager is van HBV en/of hiv. Het risico op een hiv-infectie met een hiv-drager is na slijmvliescontact 0,09%, na eenmalig anale coïtus 0,5-3% en na eenmalig penis-vaginale coïtus 0,1%. Het risico wordt hoger bij een onbehandelde hiv-drager, mucosabeschadigingen en gelijktijdige genitale infecties.

Therapie

Indien van toepassing worden de letsels behandeld. Soa-preventie: zo nodig (indien onderzoek niet mogelijk is door angst of weigering) ciprofloxacine (500 mg eenmalig p.o.) of ceftriaxon (250 mg eenmalig i.m.) plus doxycycline 2 dd 100 mg p.o. ged. 7 dgn. In de overige gevallen behandelen op geleide van kweekuitslagen. Hepatitis B-preventie: indien het slachtoffer nooit dan wel niet met succes geïmmuniseerd is, wordt hepatitis-B-immunoglobuline 500 IE i.m. < 24 uur gegeven. Er wordt direct gestart met de vaccinatiereeks hepatitis-B-vaccin (T0, T1 maand, T½ jaar). Op basis van een risicoschatting van de hiv-status van de pleger (i.v. drugsgebruiker, afkomstig uit regio met hoge hiv-prevalentie, biseksueel/homoseksueel) wordt in overleg met het slachtoffer en aids-deskundige specialist, in afwachting van het serologisch onderzoek van de pleger, eventueel besloten tot het toepassen van hiv-PEP (post exposure profylaxe). Hiv-PEP is het meest effectief indien het binnen 2 uur na blootstelling wordt gestart en kan tot 72 uur na blootstelling worden begonnen; daarna is het niet zinvol meer. Hiv-PEP: lopinavir/ritonavir (Kaletra®) (200/50 mg) 2 dd 2 tabletten en zidovudine/lamivudine (Combivir®) (300/150 mg) 2 dd 1 tablet gedurende 28 dagen. Overweeg tetanusprofylaxe. Adviseer tot de uitslagen van kweken en hiv-serologie bekend zijn of de behandeling voltooid is geen coïtus of gebruik van condooms. Zwangerschapspreventie, indien de vrouw geen betrouwbare anticonceptie gebruikt en de verkrachting < 36 uur ervoor heeft plaatsgevonden: NorLevo® (1,5 mg levonorgestrel) eenmalig 1 tablet.

Nieuw en minstens zo goed alternatief is de selectieve progestageenreceptor modulator ulipristal (Ellaone®), 30 mg per os binnen 5 dagen na onbeschermd seksueel contact. Een koperhoudend spiraal is gecontra-indiceerd vanwege het infectierisico. Indien de verkrachting > 36 uur geleden plaatsvond en bij overtijd-zijn: zwangerschapstest en eventueel zwangerschapsafbreking. Bied psychosociale begeleiding aan, bijvoorbeeld huisarts, Riagg, GGD, verpleegkundige soa/aids of slachtofferhulp.

4.16

Subfertiliteit

Onder subfertiliteit verstaat men het gedurende meer dan 12 maanden uitblijven van een zwangerschap bij onbeschermde, op conceptie gerichte coïtus. De subfertiliteit kan voor de vrouw, de man of het paar primair (nog nooit zwanger) of secundair (ooit al eens zwanger) zijn. Bij 15% van de Nederlandse paren doen zich problemen voor op het gebied van de vruchtbaarheid. Uiteindelijk blijft 5% ongewenst kinderloos.

Diagnose

De Landelijke netwerkrichtlijn Subfertiliteit is een goede leidraad voor het onderzoek bij subfertiele paren. Het doel van het onderzoek bij subfertiele paren is het stellen van een diagnose en het bepalen van de bij deze diagnose behorende prognose. Het zal niet vaak voorkomen dat er sprake is van absolute infertiliteit (bijv. azoöspermie of afgesloten tubae). Meestal is er een verminderde vruchtbaarheid. De kans op een zwangerschap is dan kleiner dan gemiddeld, maar niet nihil. Het is alleen zinvol om een therapie aan te bieden wanneer deze de natuurlijke kans op zwangerschap voor het paar doet toenemen. Er zijn inmiddels een aantal voor de kansen van het paar belangrijke prognostische factoren bekend. Daarvan moeten met name worden genoemd: de leeftijd van de vrouw, de duur van de subfertiliteit, het primair of secundair zijn van de subfertiliteit, de semenkwaliteit, het al dan niet ovulatoir zijn van de cyclus en het al dan niet open zijn van de tubae. Vooral deze elementen zullen dus bij het oriënterend fertiliteitonderzoek aandacht krijgen. Het spreekt voor zich dat ook de niet-somatische kanten van het uitblijven van een gewenste zwangerschap aan de orde dienen te komen. Subfertiliteit betekent voor het paar een grote teleurstelling; onderzoek en behandeling kunnen veel stress veroorzaken.

(Aanvullend) onderzoek

  • Na het afnemen van de anamnese van het paar wordt bij de vrouw een gynaecologisch onderzoek uitgevoerd.

  • Een andrologisch onderzoek is alleen nodig bij een afwijkende semenanalyse.

  • Enig laboratoriumonderzoek wordt verricht. Hiervan worden met name genoemd: cervixkweek of PCR op Chlamydia trachomatis en alleen op indicatie rubella-, lues-, hiv-infectie- en hepatitisserologie.

  • Er wordt een semenanalyse verricht. Dit kan het beste geschieden in het laboratorium van de kliniek waar men de patiënt naar verwijst bij het uitblijven van een zwangerschap. Dit voorkomt onnodige herhalingen van semenanalyses.

  • Het proces van follikelgroei en ovulatie kan in de tweede lijn met behulp van transvaginale echoscopie beoordeeld worden en in de tweede cyclushelft wordt het serum-progesterongehalte bepaald. Een regulaire cyclus is doorgaans ovulatoir. Ook een bifasische basale temperatuurcurve (BTC) kan gezien worden als bewijs van ovulatie. Voorkomen moet worden dat patiënten gedurende vele maanden gestrest BTC’s blijven invullen. De BTC is ook geen adequaat instrument om het optimale moment van op procreatie gerichte coïtus vast te stellen. De ovulatie kan pas retrospectief geconstateerd worden. Wel kan men de BTC gebruiken om te exploreren welke meningen bij het echtpaar hebben postgevat over ‘vruchtbare dagen’. Het corrigeren van misverstanden hieromtrent is een zeer kosteneffectieve maatregel.

  • Het midcyclisch (kort voor de ovulatie) uitvoeren van een postcoïtumtest heeft geen prognostische waarde.

  • Ten slotte wordt gekeken naar de doorgankelijkheid van de tubae. Afhankelijk van de chlamydia-antistoftiter en andere bevindingen of klachten die een hoge voorafkans op tuba-afwijkingen en/of adhesies geven wordt de keuze gemaakt tussen een hysterosalpingografisch onderzoek, waarbij tevens een goede beoordeling van het cavum uteri mogelijk is, en een diagnostische laparoscopie met het doorspuiten van de tubae met methyleenblauw.

  • In de richtlijn van de NVOG worden de volgende vuistregels ten aanzien van het oriënterend fertiliteitonderzoek geformuleerd: de leeftijd van de vrouw en de duur van de kinderwens zijn de belangrijkste prognostische factoren bij subfertiliteit. Bij een normospermie leveren anamnese en lichamelijk onderzoek van de man geen bijdrage aan het oplossen van de subfertiliteit. Het veel voorkomen van ‘treatment-independent pregnancies’ benadrukt de relatieve waarde van therapie. Het onderzoek en de behandeling van subfertiele paren worden doorgaans overgelaten aan de gynaecoloog, zo mogelijk in samenspraak met de uroloog en vaak met een maatschappelijk werkende en een psycholoog/seksuoloog op de achtergrond beschikbaar.

Specialistische therapie

  • Ovulatiestoornissen: afhankelijk van de oorzaak voor de ovulatiestoornis volgt therapie; de volgende medicamenten worden onder andere toegepast: clomifeencitraat, tamoxifen, gonadotrofinen, GnRH en bromocriptine, quinagolide of cabergoline. Bij het polycysteus-ovariumsyndroom (PCOS) en overgewicht kan gewichtsreductie van ten minste 5% resulteren in spontane ovulatoire cycli. Bij ovulatie-inductie is zorgvuldige controle van het proces van follikelrijping noodzakelijk om de risico’s van deze behandeling (ovarieel hyperstimulatiesyndroom en meerlingzwangerschap) te beperken.

  • Tuba-afwijkingen: wanneer chirurgische therapie niet zinvol is, en dat is vaak het geval, wordt in-vitrofertilisatie (IVF) geadviseerd.

  • Cavum-uteri-afwijkingen: wanneer aannemelijk gemaakt kan worden dat een afwijking in het cavum uteri het zwanger worden of zwanger blijven in de weg staat, kan de afwijking hysteroscopisch worden verholpen.

  • Andrologisch bepaalde subfertiliteit: op een zeldzame uitzondering na (bijv. bij hypogonadotrope azoöspermie of bij hyperprolactinemie) is het doorgaans niet mogelijk om mannelijke subfertiliteit te behandelen. Het is tegenwoordig gangbaar om, wanneer de andrologisch bepaalde subfertiliteit voldoende lang bestaat, over te gaan tot IUI met milde ovariële hyperstimulatie, IVF en bij een zeer slechte semenkwaliteit tot intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI). Eventueel kan men hierbij gebruik maken van testicular sperm aspiration (TESA) of percutaneous epididymal sperm aspiration (PESA). Men realiseert zich steeds meer dat het toepassen van deze geavanceerde voortplantingstechnieken vaak nog onbekende risico’s met zich meebrengt (denk bijv. aan genetische afwijkingen die ten grondslag liggen aan de mannelijke subfertiliteit en die dankzij de succesvolle toepassing van ICSI worden overgedragen naar de volgende generatie). Wanneer ICSI niet in aanmerking komt (absolute azoöspermie), dan kan gekozen worden voor donorinseminatie.

  • Onverklaarde subfertiliteit: wanneer er geen verklaring is voor het uitblijven van een zwangerschap en er voldoende wachttijd in acht is genomen, zal IUI met milde ovariële hyperstimulatie en later IVF als behandeling worden aangeboden.

4.17

Urine-incontinentie

Urine-incontinentie is iedere vorm van onwillekeurig urineverlies. De incontinentie kan diverse oorzaken hebben. Meestal zijn dit stress-, urge-, en gemengde incontinentie. Intermitterend urineverlies treedt op bij bijvoorbeeld een overloopblaas. Urge-incontinentie (synoniem: aandrangincontinentie) ontstaat wanneer de mictiereflex niet te beheersen is en reeds bij een geringe vulling van de blaas mictiedrang optreedt (detrusor-instabiliteit). Stressincontinentie is urineverlies dat optreedt bij een verhoging van de intra-abdominale druk, zoals bij onder andere hoesten en lachen (sfincterinsufficiëntie). Urineverlies kan ook totaal zijn: er is dan continu urineverlies. Bij totale incontinentie moet men denken aan een fistel (bijv. vesicovaginale fistel). Een fistel kan ontstaan als complicatie bij een chirurgische ingreep of als complicatie van radiotherapie. Zelden zal men in Nederland een fistel zien als gevolg van een obstetrisch trauma.

Diagnose

  • Bij het vaginaal toucher wordt gelet op de aanwezigheid van een prolaps, urineretentie, afwijkingen aan uterus en adnexen. Er wordt gekeken naar de rusttonus van de bekkenbodem en de mogelijkheid van een patiënte om deze actief aan te spannen (doen alsof de plas wordt opgehouden).

  • De verdenking op het bestaan van een fistel rijst wanneer er continu urineverlies is en er in de anamnese aanwijzingen voor potentiële schade aan het gebied tussen ureters, blaas en vagina zijn. Soms kan een fistelopening al bij speculumonderzoek worden gezien.

Aanvullend onderzoek

  • Een mictiedagboek is een waardevol instrument om inzicht te krijgen in het mictiepatroon.

  • Een urineweginfectie dient uitgesloten te worden.

  • Bij hevige klachten niet reagerend op de therapie wordt verwezen naar uroloog en/of gynaecoloog voor aanvullend (eventueel urodynamisch) onderzoek.

(Specialistische) therapie

  • Bekkenbodemoefeningen worden aan de patiënte geïnstrueerd door een gespecialiseerde fysiotherapeut.

  • Bij stressincontentie kunnen pessaria worden overwogen. Bij geïsoleerde stressincontinentie bij sporten kan een kubus pessarium (door patiënte voor het sporten ingebracht) uitkomst bieden.

  • Urge-incontinentie: anticholinergische spasmolytica zoals oxybutynine (Dridase®), 3 dd 2,5 mg p.o., zo nodig verhogen tot 3-4 dd 5 mg, max. 20 mg per dag of oxybutyninepleister (Kentera®) 1 pleister met afgifte 3,9 mg/24 uur elke 3-4dagen; solifenacine (Vesicare®) 1 dd 5 mg p.o., indien nodig verhogen tot 1 dd 10 mg; tolterodine (Detrusitol®) 2 dd 2 mg p.o., of 1 dd 4 mg ‘SR’; darifenacine (Emselex®) 1 dd 7,5 mg p.o., eventueel na 2 weken verhogen tot 1 dd 15 mg; fesoterodine (Toviaz®) 1 dd 4 mg, z.n. verhogen tot 8 mg.

  • Daarnaast hebben bij postmenopauzale vrouwen oestrogenen (lokaal of systemisch) een gunstig effect op de kwaliteit van het para-urethrale weefsel. Een meta-analyse van gerandomiseerd onderzoek laat echter zien dat het gebruik van oestrogenen incontinentieklachten doet verergeren. De NHG-Standaard ontraadt orale en lokale oestrogenen wegens gebrek aan aangetoonde effectiviteit.

  • Chirurgische therapie: plaatsen van een urethra ondersteunend kunststof matje, zoals de TVT-procedure (Tension free Vaginal Tape), de TOT-procedure (Trans Obturator Tape), de Monarc® of MiniArc®. De colposuspensie volgens Burch wordt niet meer toegepast.

  • Fistel: zo mogelijk primair chirurgische therapie.

  • Overloopblaas: zo mogelijk behandelen van de oorzaak, zelfkatheterisatie.

4.18

Vaginacarcinoom

Het primaire vaginacarcinoom is zeldzaam. Risicofactoren zijn premaligne aandoeningen aan de cervix uteri en DES-expositie. De belangrijkste verschijnselen zijn: onregelmatig bloedverlies en riekende fluor.

Diagnose

Met behulp van speculumonderzoek dient een biopt afgenomen te worden. Na de PA-diagnose dient het klinisch stadium bepaald te worden. In de regel vindt dit plaats tijdens een onderzoek onder narcose.

Therapie

Radiotherapie is meestal de therapie van keus. Kleine tumoren kunnen chirurgisch behandeld worden.

4.19

Vaginitis

Ontsteking van de vagina. De vagina is gekoloniseerd met veel bacteriën. De Lactobacillus speelt een belangrijke rol. Deze bacterie zet het in het plaveiselcelepitheel van de vaginawand aanwezige glycogeen om in melkzuur en pyrodruivenzuur. Hierdoor ontstaat het zure vaginale milieu dat beschermt tegen de effecten van pathogene micro-organismen.

Verschijnselen: vaginale afscheiding, al dan niet met onfrisse geur, jeuk en branderigheid, pijn en dyspareunie, eventueel bloedverlies. Het vaginaslijmvlies kan rood en gezwollen zijn, soms met lichenificatie en excoriatie.

Diagnose

Nadere beoordeling van de vrijwel altijd aanwezige fluor vaginalis is nodig. Let op corpora aliena, cervixslijm en draadjes van mogelijk aanwezig IUD. Beoordeling van het aspect van de vaginale afscheiding. Zie de beschrijving onder vulvitis (4.21). Let op kleur en consistentie van de fluor, meet de pH (normaal 4-4,5), beoordeel een direct preparaat (in fysiologisch zout en in 10%-KOH-oplossing). Bij verdenking op soa en bij onzekerheid over het soort pathogeen kweken en/of PCR/LCR-tests inzetten gericht op verschillende micro-organismen.

Therapie

  • candidiasis: zie vulvitis;

  • Trichomonas vaginalis: metronidazol 2 g p.o. in één dosis (ook bij zwangerschap of lactatie); partner mee behandelen;

  • gonorroe: zie cervicitis;

  • bacteriële vaginose: metronidazol 2 g p.o. in één dosis (partner niet meebehandelen); bij onvoldoende effect 2 dd 500 mg p.o. ged. 7 dgn. (dit laatste schema ook bij zwangerschap of lactatie). De afgelopen 40 jaar zijn geen teratogene effecten van metronidazol beschreven. Het middel is echter niet geregistreerd voor behandeling in de zwangerschap. In de regel vormen de risico’s van een infectie voor moeder en kind een bedreiging die het gebruik van metronidazol in de zwangerschap rechtvaardigt, met uitzondering van het eerste trimester. In het eerste trimester van de zwangerschap wordt clinda vaginaalcrème FNA voorgeschreven 1 dd ged. 7 dgn of clinda 300 mg 2 dd p.o. ged. 7 dgn. Geef bij borstvoeding de metronidazol als eenmalige dosis na de laatste voeding van de dag;

  • banale bacteriële vaginitis: irrigatie van de vagina met 1% povidonjoodoplossing.

4.20

Vulvacarcinoom

Het vulvacarcinoom is zeldzaam. Lichen sclerosus en VIN (vulvaire intra-epitheliale neoplasie, evenals CIN gerelateerd aan het HPV) predisponeren voor de aandoening. Ulcererende afwijkingen geven klachten van jeuk, afscheiding en soms pijn en bloedverlies.

Diagnose

Het vulvacarcinoom komt vooral voor op de labia majora en minora. Een biopt stelt de patholoog in staat de diagnose te stellen. Een melanoom kan ook in de vulva voorkomen. Voor de diagnostiek en behandeling hiervan wordt verwezen naar hoofdstuk 2 Dermatologie.

Specialistische therapie

De behandeling van het vulvacarcinoom vindt in de regel in een centrum plaats. De behandeling van eerste keus is in principe chirurgisch. Afhankelijk van het stadium vindt een totale lokale excisie al dan niet met lymfadenectomie plaats.

4.21

Vulvitis

Een vulvitis is een ontsteking van de vulva. Het kan gaan om een primaire vulvitis (bijv. een herpessimplexvirusinfectie) of een secundaire vulvitis. Een secundaire of reactieve vulvitis kan ontstaan in samenhang met bijvoorbeeld een vaginale candida-infectie (er is dan een vulvovaginitis). Atrofische vulvitis is het gevolg van hypo-oestrogenisme; er is geen ontsteking.

Verschijnselen zijn: jeuk, branderigheid en pijn (soms als prodromaal verschijnsel) diffuse of lokale roodheid en zwelling. Bij herpes simplex worden blaasjes en ulcera gezien. Soms is er ook koorts, algemene malaise, dysurie en urineretentie en eventueel opgezette liesklieren. Bij vaginitis en secundaire of reactieve vulvitis is er vaak abnormale afscheiding en pijn bij coïtus.

Diagnose

  • Beoordeling van het aspect van de eventueel aanwezige vaginale afscheiding. Wit-brokkelig past bij Candida albicans; waterdun geelgroen-schuimend met muizenlucht bij Trichomonas vaginalis en anaeroben; romig-geelgroen bij gonorroe; pasteus-grijs met vislucht bij bacteriële vaginose (voorheen Gardnerella-vaginitis).

  • De pH van fysiologische vaginale afscheiding behoort 4-4,5 te zijn.

  • Een direct preparaat (druppel fysiologisch zout) levert informatie over de aanwezigheid van trichomonaden, clue-cellen (bacteriële vaginose), döderlein-bacillen, kokkenklompjes.

  • Een 10%-KOH-preparaat kan aanwijzingen opleveren voor een schimmelinfectie; het vrijkomen van een sterke aminelucht past bij bacteriële vaginose.

  • Bij verdenking op soa en bij onzekerheid over soort pathogeen micro-organisme kweken inzetten en/of een PCR/LCR-test laten uitvoeren (Neisseria gonorrhoeae: cervix- en urethra-uitstrijkje, eventueel ook uitstrijken van rectum en orofarynx; Chlamydia trachomatis: cervixuitstrijk; herpes-simplex-virus: kweek van materiaal uit blaasjes of bodem van ulcera).

  • De diagnose atrofische vulvitis kan meestal worden gesteld met behulp van de anamnese en klinisch onderzoek. Zelden is histologisch onderzoek geïndiceerd. Voor het stellen van de diagnose lichen sclerosus is histologisch onderzoek wel belangrijk. Dit is een veelvoorkomende chronische aandoening met een licht verhoogd risico op maligne ontaarding (zie hoofdstuk 2 Dermatologie).

Therapie

Candidiasis:

  • Onschuldige aandoening die vanzelf kan overgaan, en alleen bij hinderlijke klachten behandeld moet worden.

  • Clotrimazol eenmalig 1 vag. tabl. à 500 mg of miconazol 1 vag. caps à 1.200 mg. Orale behandeling met itraconazol 1 dd 200 mg p.o. ged. 3 dgn., of fluconazol 150 mg p.o. eenmalig als vaginale behandeling niet wordt verdragen of sterke voorkeur van patiënt. Butoconazol (Gynomik®) driedaagse kuur 100 mg (= 5 g crème of 1 ovule) vaginaal per dag. Bij uitwendige jeuk clotrimazolcrème ook uitwendig een antimycotische crème voorschrijven.

  • Bij recidiverende candidiasis behandeling langer voortzetten of een aantal maanden in aansluiting op de menstruatie profylactisch behandelen.

  • Meebehandeling van de partner kan zinvol zijn; wanneer de partner een balanitis heeft, vindt meebehandeling altijd plaats.

  • Bij zwangerschap gaat de voorkeur uit naar clotrimazol; orale preparaten zijn in de zwangerschap niet toegestaan.

  • Overweeg bij recidiverende infecties als oorzaak daarvoor antibioticagebruik en diabetes mellitus. Denk ook aan immuundeficiëntie.


Herpes genitalis:

Valaciclovir 2 dd 500 mg p.o. ged. 5 dgn. bij primaire infectie of famciclovir 3 dd 250 mg p.o. ged. 5 dgn. bij primaire infectie; bij recidiefinfectie valaciclovir, zelfde schema als bij primaire infectie, famciclovir 2 dd 250 mg p.o. ged. 5 dgn. Aciclovir ter profylaxe van regelmatig recidiverende genitale herpesinfecties, 2 dd 400 mg of 4 dd 200 mg p.o. Bij zwangeren aciclovir 200 mg 5 dd p.o. 5 dagen.


Bartholinitis en abces in klier van Bartholin:

Openen van de cyste c.q. het abces en marsupialiseren van de cystewand of incisie en achterlaten van een word-ballonkatheter.

Overige afwijkingen van de vulva

Atrofische vulvitis: wordt behandeld met estriol vaginaalcrème (Synapause-E 3®).

Lichen sclerosus: zie hoofdstuk 2 Dermatologie

Terug naar boven


 

Volledige toegang? Neem nu een abonnement

Al uw relevante vakinformatie is nu gebundeld online beschikbaar tegen een gunstig tarief.

Voor Studenten

BSL Academy Geneeskunde € 16,50 € 10,75 per maand

Meer info Bestel nu

Voor Professionals

BSL Huisarts Totaal € 33,00 per maand

Meer info Bestel nu

Uw browser ondersteunt geen iframes, de login kan daarom niet getoond worden.