Cognitieve therapie: theorie en praktijk

De laatste drie decennia is de klinische psychologie sterk beïnvloed door ontwikkelingen en inzichten uit de cognitieve psychologie. Ten eerste zijn er cognitieve theorieën geformuleerd waaruit toetsbare hypothesen over de aard en oorsprong van psychopathologie zijn af te leiden. Ten tweede zijn er experimentele procedures beschikbaar gekomen die het mogelijk maken psychopathologie te onderzoeken zonder terug te moeten vallen op introspectieve methoden. Vooral het onderzoek naar emotionele stoornissen zoals angst en depressie heeft door die cognitieve wending een ander karakter gekregen. Ten derde blijkt er hoe langer hoe meer een interactie tussen de cognitieve psychologie en ontwikkelingen binnen de cognitieve therapie.

Uit onvrede met bestaande psychotherapievormen ontstaat tussen 1955 en 1965 een nieuwe vorm van psychotherapie, de cognitieve therapie. Zowel Albert Ellis (1962) als Aaron Beck (1976) moeten worden gezien als de grondleggers van de ontwikkeling van deze nieuwe vorm van therapie. Beiden waren indertijd uitvoerig orthodox analytisch geschoold en waren werkzaam als psychoanalytici in de praktijk.

In hoofdstuk 2 behandelden we de basisprincipes van een cognitieve therapie en het opsporen, uitdagen en bijstellen van automatische gedachten. In dit hoofdstuk gaan we allereerst in op de verschillende niveaus waarop cognities kunnen worden onderscheiden, en hoe cognities op het tweede niveau (de assumpties) kunnen worden opgespoord. De nadruk van dit hoofdstuk zal liggen op het beschrijven van een reeks technieken waarmee cognities op het eerste en tweede niveau kunnen worden uitgedaagd. Tevens zullen we aandacht besteden aan technieken die zijn ontwikkeld om specifieke problemen aan te pakken binnen een cognitieve methodiek: interpersoonlijke problemen door het werken met de therapeutische relatie, traumatische (jeugd)herinneringen door rollenspel, en bij intense emoties door middel van imaginatieoefeningen en het geven van psycho-educatie. We sluiten af met hoe veranderingen beklijven (maar zie hiervoor ook hoofdstuk 9 over terugvalpreventie) en het beëindigen van de cognitieve therapie.

In dit hoofdstuk beschrijven we het cognitieve model en de daaruit voortvloeiende interventiemethoden voor de unipolaire en de bipolaire stemmingsstoornis. Omdat gedragsinterventies, zoals gedragsactivatie, een onlosmakelijk onderdeel zijn van cognitieve therapie voor depressie, komen deze ook aan bod.

De bipolaire stoornis wordt doorgaans beschouwd als een van de meest biologische en grotendeels genetisch verankerde psychiatrische aandoeningen, waarop dan ook vaak het ziektemodel wordt toegepast. Dit is onder meer gebaseerd op het gegeven dat de bipolaire stoornis in hogere mate familiair belast lijkt dan de unipolaire depressie (Levinson, 2008; Belmaker & Agam, 2008), maar ook op het opvallende contrast tussen de toestand van de patiënt tijdens een manische of depressieve episode en zijn normale functioneren, en op de vaak abrupte overgangen tussen deze toestanden.

De gegeneraliseerde angststoornis is, vanuit cognitief-theoretisch standpunt, een prototypische angststoornis. Bij uitstek bij deze stoornis zien we twee kernelementen van de cognitieve theorie van angststoornissen terug: de geneigdheid gevaren te overschatten, en de geneigdheid om de eigen vermogens om problemen effectief het hoofd te kunnen bieden te onderschatten. Het feit dat deze stoornis niet een duidelijk omschreven object van angst heeft dat voor alle patiënten geldt, maakte aanvankelijk dat de cognitieve behandeling van de gegeneraliseerde angststoornis een nogal algemeen karakter had. Daarmee werd de cognitieve therapie voor gegeneraliseerde angst als het grondmodel van cognitieve therapie voor andere angststoornissen gezien. De laatste twee decennia is er echter toegenomen belangstelling voor factoren die wel specifiek voor de gegeneraliseerde angststoornis lijken: het zorgen maken en de intolerantie voor onzekerheid.

Het belangrijkste kenmerk van de paniekstoornis is het herhaaldelijk optreden van paniekaanvallen of de voortdurende vrees voor een nieuwe aanval. Een paniekaanval is een plotseling optredend(e) hevige angst of ongemak die of dat gepaard gaat met ten minste vier symptomen, zoals hartkloppingen, een gevoel van druk op de borst, tintelingen of een doof gevoel in vingers of tenen, duizeligheid, transpireren, een onwerkelijk gevoel of een gevoel van ademnood (APA, 2000). Paniekaanvallen, zoals omschreven in de DSM-IV-TR, komen op zich veel voor. Minstens 20% van de algemene bevolking maakt ooit in zijn leven een paniekaanval door (Kessler e.a., 2006). Deze mensen ontwikkelen lang niet allemaal een paniekstoornis. Het doormaken van een of meer paniekaanvallen zonder de formele diagnose ‘paniekstoornis’ is een risicofactor voor het later ontwikkelen van psychopathologie. Van de normale populatie krijgt 7-28% wel eens een onverwachte paniekaanval. Ook bij andere angststoornissen is een paniekaanval een veel voorkomend verschijnsel. Volgens de DSM-IV-TR mag de diagnose paniekstoornis gesteld worden wanneer er sprake is van herhaaldelijk optredende paniekaanvallen, die aanvankelijk onverwacht komen. Deze aanvallen worden door de patiënt als catastrofaal beleefd. Zo vreest de patiënt bijvoorbeeld dat hij een hartaanval krijgt, flauwvalt, stikt, gek wordt of de controle verliest. De catastrofe die de patiënt vreest naar aanleiding van de ervaren lichamelijke sensatie is een onmiddellijke catastrofe. De patiënt denkt bijvoorbeeld: ‘Mijn hart gaat zó tekeer, dit is niet normaal, dit is een hartaanval… O nee, ik heb een hartaanval, ik ga dood!’ De patiënt is vaak bang deze aanvallen te krijgen in een situatie waaruit ontsnappen moeilijk of onmogelijk is of waarin een aanval schaamtevol zou zijn of hulpeloosheid zou veroorzaken. Craske en collega’s (2010) doen voor DSM-V de aanbeveling om herhaaldelijk onverwacht optredende paniekaanvallen nog steeds als belangrijkste criterium te stellen bij een paniekstoornis. Verder wordt opgemerkt dat veel mensen met een paniekstoornis zowel onverwachte alsook verwachte paniekaanvallen hebben.

Sociale-angststoornis (ook wel sociale fobie) is een aanhoudende angst om negatief beoordeeld te worden door andere mensen in situaties waarin men sociaal moet functioneren (APA, 2000; Bögels e.a., 2010). De angst voor negatieve evaluatie heeft betrekking op hoe men sociaal gezien op de ander overkomt (zoals dom, raar, onaardig, incompetent, zwak, minder, saai, oninteressant of arrogant). Bij ongeveer een derde van de patiënten heeft deze negatieve evaluatie specifiek betrekking op bepaalde lichamelijke reacties zoals blozen, zweten of trillen (Bögels, Mulkens & De Jong, 1997).

De depressieve stoornis en angststoornissen zijn de meest voorkomende psychische aandoeningen die bovendien regelmatig samen voorkomen (Murray & Lopez, 1997; De Graaf, Ten Have & Van Dorsselaer, 2010). Ze hebben een grote impact op het persoonlijk functioneren (Mathers & Loncar, 2006; Alonso e.a., 2004; Mendlowicz & Stein, 2000), veroorzaken veel persoonlijk leed, en brengen ook maatschappelijke problematiek en kosten met zich mee (Smit, 2009; Rice & Miller, 1998). In dit hoofdstuk beschrijven we de prevalentie van terugval bij depressie en angst, het meest gehanteerde cognitieve model achter recidivering, cognitieve interventiemethoden ter preventie van terugval bij depressie en angststoornissen en de evidentie daarvoor.

Een dwangstoornis, ofwel een obsessieve-compulsieve stoornis (OCS), wordt gekenmerkt door dwanggedachten (obsessies) of dwanghandelingen (compulsies) (APA, 2000). Dwanggedachten zijn vaak voorkomende zich opdringende gedachten (intrusies), beelden of opwellingen die ervaren worden als zich opdringend en ongewenst.

Intens emotionerende negatieve gebeurtenissen die een bedreiging vormden voor de fysieke integriteit van betrokkene of anderen leiden bij sommige personen tot ernstige problemen, waaronder de posttraumatische stressstoornis (PTSS).

De afgelopen decennia is er een toenemende aandacht voor de somatoforme stoornissen. Ook wordt er veel goed gecontroleerd onderzoek uitgevoerd naar de behandeling van somatoforme stoornissen (Kroenke, 2007; Sumathipala, 2007).

In de DSM-IV (APA, 2000) worden drie verschillende eetstoornissen beschreven: bulimia nervosa, anorexia nervosa en eetstoornissen niet anderszins omschreven (eetstoornissen NAO, waaronder ook de eetbuistoornis valt). Obesitas is geen eetstoornis volgens de DSM-IV en ook in de DSM-V – die in 2013 wordt verwacht – zal obesitas niet als eetstoornis opgenomen worden. Desondanks beschouwen wij obesitas als een gedragsprobleem dat in de GGZ behandeld zou moeten worden (Jansen e.a., 2009). Wie blijvend gewicht wil verliezen en daar weinig succes mee boekt, heeft veel baat bij de cognitieve technieken die in dit hoofdstuk beschreven worden. De hier beschreven cognitieve technieken kunnen dus bij elk eet- of gewichtsprobleem worden toegepast.

Seksuele disfuncties zijn problemen in de beleving van seksualiteit waarbij ook fysiologische aspecten van de seksuele respons verstoord zijn (Stoeckart, Swaab, Gijs, De Ronde & Slob, 2009).

Een psychose is een toestand waarbij de band met de realiteit ernstig verstoord is. Er is op dat moment sprake van hallucinaties, wanen of ernstige verwardheid. In een enkel geval is er ook bewegingloosheid.

Parallel aan de ontwikkeling van cognitieve therapie voor volwassenen werden ook bij kinderen mogelijkheden gezien voor een cognitieve aanpak. Zo pleitten onder meer Meichenbaum (1977) en Kendall (1977) voor de toepassing van cognitieve interventies in de behandeling van impulsieve kinderen.

Partners die zich aanmelden voor relatietherapie presenteren verscheidene klachten. De meest gehoorde klacht is: ‘We kunnen niet goed met elkaar praten’. Dat kan betekenen dat er nauwelijks gepraat wordt, of nog slechts door een van de partners, terwijl de ander zich steeds meer terugtrekt. Het kan echter ook zijn dat elk gesprek op ruzie uitloopt en nooit tot een oplossing leidt. Soms zien partners hun probleem als iets dat tussen hen beiden speelt en waar ze beiden een aandeel in hebben, maar vaker leggen ze de oorzaak bij de ander. Bijvoorbeeld omdat die te hard werkt en te weinig aandacht heeft voor het gezin, een buitenechtelijke relatie heeft, of minder verlangt naar seksueel contact. Daarnaast is het uiteraard zo dat individuele as-I- en as-II-stoornissen ook hun weerslag hebben op de relatie. Wanneer een van beide partners depressief is of bijvoorbeeld een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis heeft, worden daardoor de interacties in de relatie voor een belangrijk deel verklaard. De reactie van de partner op de klachten van de ander zal bovendien invloed hebben op het verloop en het al dan niet in stand houden van de individuele problematiek. Relatieproblemen ten slotte hebben grote invloed op het psychisch welbevinden en de lichamelijke gezondheid van individuen en kunnen ook weer individuele klachten veroorzaken. Partnerrelatietherapie wordt derhalve toegepast bij een groot aantal verschillende problemen en klachten op individueel en interactioneel niveau.

Wanneer je dit boek gelezen hebt, zul je wellicht denken: ‘O, dat lijkt me niet moeilijk, dat kan ik wel,’ en begin je met deze optimistische gedachte een cognitieve therapie. Bij een workshop waar als literatuur vooraf het hoofdstuk cognitieve therapie voor sociale-angststoornis uit dit boek was gegeven, kwam iemand binnen met de opmerking: ‘Alles staat al in dit hoofdstuk, is training nog wel nodig?’ Wat kenmerkt nu een goede cognitieve therapeut? Over welke kennis, houding en vaardigheden dienen cognitief therapeuten te beschikken? En hoe kan iemand zich hierin bekwamen? Hoe meten we de expertise van de therapeut in cognitieve therapie? In dit hoofdstuk wordt gepoogd op deze vragen antwoord te geven. Daarnaast wordt besproken hoe je supervisie geeft in de cognitieve therapie.