Leidraad chirurgie

In dit hoofdstuk wordt aandacht besteed aan de belangrijkste aspecten rondom een operatie. Perioperatieve zorg is een proces dat loopt van het eerste polikliniekbezoek tot aan het uiteindelijke ontslag na de ingreep uit het ziekenhuis. Het is belangrijk om de fysiologische effecten van chirurgie goed te begrijpen. Deze effecten bepalen welke maatregelen er perioperatief getroffen moeten worden om de risico’s zo veel mogelijk te beperken.

Er is maar één mechanisme van wondgenezing: alle wonden genezen via dit mechanisme.

Shock wordt gedefinieerd als een inadequate orgaanperfusie en weefseloxygenatie met als uiteindelijk gevolg orgaandisfunctie. De ontwikkeling van shock is direct afhankelijk van de hoeveelheid geoxygeneerd bloed die aan de weefsels wordt aangeboden. Het hartminuutvolume, de hoeveelheid bloed die per minuut wordt weggepompt door het hart, is het product van de hartfrequentie en het slagvolume. Het slagvolume is afhankelijk van de preload, contractiliteit van het hart en de afterload. De preload wordt gevormd door de hoeveelheid veneus bloed die wordt aangeboden vanuit de vena cava. Deze wordt met name bepaald door de vullingsstatus van de patiënt en de druk in de thorax. De hoeveelheid veneus bloed die het hart vult, bepaalt de lengte van de hartspiervezels. De lengte van deze vezels is gerelateerd aan de contractiekracht van de hartspier, ofwel contractiliteit (wet van Starling). Afterload is de systemische perifere vaatweerstand.

Er zijn veel definities van ‘acute buik’ in omloop, maar het belangrijkste kenmerk is de hevige pijn, die mogelijk een reden is voor chirurgische interventie.

Het hoofd-halsgebied is opgebouwd uit de wervelkolom, larynx, farynx, trachea, slokdarm, glandula parotidea, glandula submandibularis, schildklier en gewoonlijk vier bijschildklieren.

De mammae ontwikkelen zich tijdens de puberteit in de superficiële fascie. De mamma is opgebouwd uit 15–20 lobuli, die radiair zijn gerangschikt en hieruit ontspringen de ductuli lactiferi, welke samenvloeien tot de sinus lactiferus. Een aantal ductuli komen samen in de papilla mammaria, ook wel mammilla genoemd. Rondom de mammilla ligt de tepelhof of areola.

Het lieskanaal (figuur 7.1) verloopt in mediaal-caudale richting, boven het ligamentum inguinale (ligamentum Pouparti). In het lieskanaal lopen bij de vrouw het lig. rotundum, de genitale tak van de n. genitofemoralis, de n. iliohypogastricus en de n. ilioinguinalis. Bij de man de n. iliohypogastricus, de n. ilioninguinalis en de funiculus. De funiculus bevat het vas deferens, de a. en v. cremasterica, de a. en v. testicularis en de genitale tak van de n. genitofemoralis. Deze structuren worden omgeven door de m. cremaster. De posterieure ‘ingang’, vanuit de buik het lieskanaal in, is de diepe inguïnale ring (annulus internus) in de fascia transversalis. De anterieure ‘uitgang’ naar buiten is de oppervlakkige inguïnale ring in de aponeurose van de m. obliquus externus (annulus externus). In staande positie is de achterwand van het lieskanaal de fascia transversalis. In liggende houding wordt het dak van het lieskanaal door de aponeurose van de m. obliquus externus gevormd. De bodem wordt gevormd door de aponeurosen van de m. obliquus internus en de m. transversus abdominis met als laterale begrenzing het lig. inguinale, de m. obliquus externus en het lig. lacunare. Caudaal van het lig. inguinale en mediaal van de v. femoralis ligt het femorale kanaal.

De huid is het grootste orgaan van het lichaam en heeft verschillende functies. De huid speelt onder andere een rol in de thermoregulatie, de immuunrespons, het voorkomen van vochtverlies en het uitscheiden van sommige afvalstoffen. Verder is de huid het belangrijkste sensitieve orgaan en onmisbaar als protectie tegen uv-straling, trauma en infecties.

De oesofagus is een buisvormige structuur van circa 25 cm die prevertebraal verloopt van de farynx tot de cardia van de maag. De wand van de oesofagus bestaat uit drie hoofdlagen. De buitenste laag, de muscularis externa, bevat zowel een longitudinale als een circulaire spierlaag om geleiding van voeding te faciliteren. Daar waar dwarsgestreept spierweefsel (onder invloed van willekeurige controle) de overhand heeft in de proximale oesofagus, wordt in de distale oesofagus voornamelijk glad spierweefsel (niet onder invloed van willekeurige controle) aangetroffen. De muscularis externa is bekleed met de submucosa, een sterke bindweefsellaag waarin zich bloedvaten, klieren en zenuwuiteinden bevinden. De binnenste laag, de mucosa, bevat gladde spiercellen, maar bestaat voornamelijk uit plaveiselcelepitheel. Na passage van het middenrif door de hiatus oesophageus gaat de oesofagus ter hoogte van thoracale wervel 12 over in de maag (gastro-oesofageale overgang). Op het niveau van deze overgang verandert de bekleding van plaveiselcelepitheel naar het klierbuisepitheel van de maag. Deze histologische overgang wordt de Z-lijn genoemd.

De lever, galblaas en galwegen ontwikkelen zich uit het caudale deel van de voordarm. Een ventrale uitstulping van het endoderm penetreert in de vierde week van de ontwikkeling het ventrale mesenterium tot in het septum transversum (het latere diafragma) waardoor twee leverkwabben gevormd worden. Uit de verbinding tussen de vormende lever en het endoderm ontstaan de galblaas, galwegen en het ventrale deel van de pancreas. Het ventrale mesenterium wordt het ligamentum falciforme en het dorsale mesenterium het omentum minus met het ligamentum hepatoduodenale op de caudale vrije rand. Door rotatie van de darm komt de ductus choledochus dorsaal van pancreas en duodenum te liggen.

De pancreas is een geëlongeerde, gelobde, retroperitoneaal gelegen klier op het niveau van L1.

Het duodenum begint bij de pylorische sfincter en eindigt bij het ligament van Treitz (m. suspensorius duodeni). Het duodenum bestaat uit vier segmenten: de pars superior, de pars descendens, de pars horizontalis en de pars ascendens. Het duodenum is ongeveer 25 cm lang, dat wil zeggen gelijk aan twaalf vingerbreedtes (dit is de letterlijke betekenis van het woord duodenum). De arteriële bloedvoorziening bestaat uit de a. pancreaticoduodenalis superior (tak van truncus coeliacus) en a. pancreaticoduodenalis inferior (tak van a. mesenterica superior). Deze twee vaten vormen een vasculaire arcade over de kop van de alvleesklier. De begeleidende venen monden uit in de vena mesenterica superior en de vena porta. Lymfeafvoer wordt verzorgd door de lymfeknopen rond de lever. Zenuwvezels van de lever en darmplexus zorgen voor de innervatie.

Het colon is een hol orgaan, grofweg 130 tot 150 cm lang, dat loopt vanaf de ileocaecale overgang (rechts onder in de buik) via de flexura hepatica (rechts boven in de buik) en de flexura lienalis (links boven in de buik) tot anus. Onderverdeling: caecum, colon ascendens, colon transversum, colon descendens, sigmoïd, rectum en anaal kanaal. De hoofdfunctie van het colon is de absorptie van water en elektrolyten.

Atherosclerose is een gegeneraliseerde ziekte. Een patiënt met vaatlijden heeft veelal ook afwijkingen in andere vaten in het lichaam, zoals in coronaire vaten (40% van de patiënten met perifeer vaatlijden). Zie ook figuur 14.1. Een grondige preoperatieve analyse met inventarisatie van aanwezige risicofactoren en cardiale, pulmonale en renale status is bij deze patiënten dan ook onontbeerlijk.

Het onderzoek wordt verricht volgens de principes van de advanced trauma life support (ATLS). Dit systeem werkt volgens het ABCDE-principe. Men gaat pas door naar de volgende stap als de vorige onder controle is. De adagia ‘treat first, what kills first’ en ‘do no further harm’ zijn leidend in dit principe.

Bij een gesloten verwonding van een extremiteit zijn er vier mogelijkheden:

De trachea splitst zich in twee hoofdbronchi (links en rechts), waarbij de rechter hoofdbronchus steiler aftakt. Deze splitsing heet de carina. In de rechter long vertakt de bronchus zich in de bovenkwabsbronchus en bronchus intermedius naar midden- en onderkwab. In de linker long vertakt de bronchus zich verder in boven- en onderkwabsbronchus. Hierna verdelen de bronchi zich verder in segmentale bronchi en later tot bronchiolen, die zich vertakken in alveoli (longblaasjes) (figuur 18.1a). De longen zijn omgeven door een vlies (pleura) en ook de binnenkant van de borstkast is met een dergelijk vlies bekleed. Deze pleurae komen rond de hilus bij elkaar: de binnenste laag (viscerale pleura) en de buitenste laag (pariëtale pleura). De pleurae glijden bij de ademhalingsbeweging over elkaar heen; hiertussen bestaat een zeer smalle ruimte: de pleuraholte. In deze holte zit een dunne vochtfilm, waardoor de bladen aan elkaar blijven ‘kleven’. Omdat het hart aan de linkerkant ligt, is de linker long iets kleiner dan de rechter long. De volumina van de rechter en linker long verhouden zich hierdoor ongeveer als 4:3. De rechter long bestaat uit drie kwabben (boven, midden en onder) en de linker long uit twee (boven en onder). De kwabben worden verdeeld door fissurae interlobares: rechts twee fissurae (obliquae en horizontales) links één (obliqua) (figuur 18.1a). De kwabben zijn verder verdeeld in segmenten: rechts meestal tien en links meestal negen. De truncus pulmonalis vertakt zich in twee arteriae pulmonalis: rechts en links. De rechter longarterie vertakt zich verder in de bovenkwabsarterie waar ook de middenkwabsarterie uitkomt en basale arterie waaruit de onderkwabsarterie ontstaat. De linker longarterie vertakt zich in bovenkwabsarterie, lingula-arterie en basale arterie waaruit de onderkwabsarterie komt. Deze arteriën verdelen zich verder in segmentarteriën. Maar de anatomie van de longslagaders kent vele varianten. Beiderzijds komen er twee longvenen uit de hilus richting het linker atrium: rechts boven/onder en links boven/onder. De middenkwabsvene mondt in de rechter ondervene uit (figuur 18.1).

Voor patiënten met een geïsoleerde vorm van orgaanfalen bestaat al sinds de jaren zestig van de vorige eeuw de mogelijkheid tot transplantatie. Nadat in de jaren tachtig met de introductie van ciclosporine grote vooruitgang werd geboekt op het gebied van immunosuppressie, zijn de uitkomsten na transplantatie sterk verbeterd. Analoog daaraan is het aantal orgaantransplantaties sindsdien fors toegenomen. In 2012 werden in Nederland iets meer dan twaalfhonderd orgaantransplantaties uitgevoerd. Organen die getransplanteerd kunnen worden, zijn de nier, de lever, de pancreas, de dunne darm, het hart, de longen en combinaties hiervan, alsmede een gedeelte van de lever en één in plaats van twee longen.