Evidence-based handelen bij lage rugpijn

Lage rugpijn is een belangrijk gezondheidsprobleem. De aandoening komt vaak voor en leidt tot hoge kosten als gevolg van medische zorg, werkverzuim en arbeidsongeschiktheid. Een recente publicatie van de ‘Global Burden of Disease Study’ liet zien dat van 289 ziekten en aandoeningen die waren onderzocht, lage rugpijn leidt tot de meeste levensjaren met beperkingen (‘years lived with disability’).1 Lage rugpijn heeft niet alleen grote gevolgen voor de patiënt, maar ook voor zijn familie, de gezondheidszorg, zijn werkgever en de maatschappij in het algemeen.

Preventie zou een oplossing kunnen zijn voor de enorme last die lage rugpijn veroorzaakt voor individuen en voor de maatschappij. Het principe van preventie is de beperkte beschikbare middelen vroegtijdig in te zetten om zo lage rugpijn en de enorme kosten die ermee gepaard gaan te voorkomen. Preventie lijkt aantrekkelijk uit oogpunt van mogelijke gezondheidswinst en doelmatigheid.

Een adequate behandeling van patiënten met lage rugpijn begint met het stellen van de juiste diagnose. De diagnose bepaalt het gewenste vervolgtraject, bijvoorbeeld geruststelling en advisering over dagelijkse activiteiten bij onschuldige acute lage rugpijn, maar ook verwijzing naar de tweede lijn voor behandeling of voor vervolgdiagnostiek bij mogelijk aanwezige ernstige pathologie.

De basis van dit hoofdstuk en van hoofdstuk 5 wordt gevormd door de systematische literatuuronderzoeken die in het kader van de Cochrane Back Review Group zijn uitgevoerd. Deze literatuuronderzoeken zijn aangevuld met gerandomiseerde effectonderzoeken (gerandomiseerde gecontroleerde trials of RCT’s) als die niet in de Cochrane-literatuuronderzoeken waren opgenomen. Betrokken werden Cochrane-reviews en aanvullende RCT’s die een niet-operatieve interventie evalueerden in een patiëntenpopulatie met acute aspecifieke lage rugklachten met een duur korter dan twaalf weken. Onderzoeken met een gemengde populatie van acute, subacute en chronische lage rugklachten werden meegenomen indien de resultaten voor de groep patiënten met acute lage rugklachten apart werden gepresenteerd. De effecten op de belangrijkste uitkomstmaten op het gebied van lage rugklachten werden geëvalueerd. Deze uitkomsten zijn pijn, algehele verbetering, functionele status, werkstatus en gebruik van medicatie.

De basis van dit hoofdstuk wordt gevormd door de systematische literatuuronderzoeken die in het kader van de Cochrane Back Review Group1 zijn uitgevoerd, een viertal reviews die in opdracht van het College van Zorgverzekeringen zijn uitgevoerd naar behandelingen voor chronische lage rugklachten2,5 en een recente systematische review naar alternatieve en complementaire behandelingen voor rugklachten6. Deze literatuuronderzoeken zijn aangevuld met gerandomiseerde effectonderzoeken (gerandomiseerde gecontroleerde trials of RCT’s) als die niet in deze literatuuronderzoeken waren opgenomen.

Het diagnostische en therapeutische beleid van huisartsen, medisch specialisten en paramedici bij zowel acute als chronische lage rugpijn varieert aanzienlijk. Deze variatie ziet men zowel tussen als binnen beroepsgroepen. Ook tussen diverse landen bestaat een aanzienlijke variatie.1–3

Er is een enorme hoeveelheid wetenschappelijk onderzoek verricht naar aspecifieke lage rugpijn in de eerstelijnsgezondheidszorg. Vooral in de afgelopen twee decennia zijn honderden gerandomiseerde effectonderzoeken uitgevoerd en gepubliceerd. Deze zijn inmiddels op systematische wijze samengevat in literatuuronderzoek zoals gepresenteerd in hoofdstuk 4 en 5 van dit boek. Onderzoeksresultaten worden doorgaans gepubliceerd in wetenschappelijke tijdschriften, maar dit biedt geen garantie dat deze resultaten daadwerkelijk de doelgroep bereiken (disseminatie), noch dat ze in de dagelijkse praktijk worden gebruikt (implementatie).1–3 Een bijkomend probleem in Nederland en België is dat wetenschappelijk onderzoekers gemotiveerd worden de resultaten van hun onderzoek te publiceren in internationale, veelal Engelstalige, wetenschappelijke biomedische tijdschriften. Het aantal publicaties en de zogeheten impact factor van het tijdschrift waarin de artikelen worden gepubliceerd, zijn beoordelingscriteria voor wetenschappelijk onderzoekers. Implementatie van onderzoeksresultaten wordt meestal niet actief beoefend. Er blijft dus een kloof bestaan tussen wetenschap en praktijk. Richtlijnen zijn bij uitstek het middel om deze kloof te overbruggen. In hoofdstuk 6 is beschreven hoe de resultaten van wetenschappelijk onderzoek naar aspecifieke lage rugpijn zijn gebruikt bij de ontwikkeling van nationale en internationale richtlijnen.

Kosten en kosteneffectiviteit van interventies spelen een steeds belangrijker rol bij de beslissing om nieuwe interventies in te voeren of bestaande interventies te blijven vergoeden vanuit het basispakket van de zorgverzekering. De vraag naar gezondheidszorg neemt toe door de toenemende vergrijzing en de groei van technologische mogelijkheden. De financiële middelen voor de gezondheidszorg zijn echter niet toereikend om volledig aan deze vraag te kunnen voldoen. Er moeten dus keuzes gemaakt worden welke interventies wel en welke niet vergoed worden vanuit het basispakket. Economische evaluaties onderbouwen deze keuzes.

Er zijn zeer veel verschillende behandelingen beschikbaar voor patiënten met lage rugpijn. Zoals bleek in hoofdstuk 4 en 5 van dit boek zijn sommige behandelingen effectief gebleken in effectstudies, andere behandelingen niet. In het algemeen zijn de effecten van de beschikbare behandelingen niet erg groot en houden ze vaak slechts op de korte termijn stand. Indien patiënten langere tijd gevolgd worden, bijvoorbeeld tot twaalf maanden, zijn effecten meestal niet meer aantoonbaar. Er is geen enkele behandeling met grote, significante en consistente effecten voor patiënten met aspecifieke lage rugpijn.1