Geriatrische tandheelkunde

“Mijn ouderdom is dus niet iets dat mij op zichzelf iets nieuws zegt. Wat me wel iets leert dat is de houding van anderen tegenover mij. Het feit dat ik voor een ander oud ben, betekent dat ik door en door oud ben… de anderen zijn mijn ouderdom.” (Sartre, 1980).

Het boeiende van ouder worden is dat er elke dag ervaringen aan het leven worden toegevoegd, aangename maar ook minder prettige ervaringen. Vooral door deze laatste heeft het ouder worden meestal geen boeiende bijklank, maar wordt snel geassocieerd met verlies. Verlies heeft een negatieve betekenis en roept gedachten op over verdriet, angst, rouw en gemis. Over oudere mensen bestaan stereotiepe ideeën, helaas nog steeds veel negatieve, zoals: oude mensen zijn star, ze praten, of zeuren zelfs, alleen over vroeger, ze zijn traag. Verder acht men hen tot een aantal dingen niet meer in staat, zoals verliefd zijn en seksuele activiteiten. Maar ook zeer positieve stereotypen bestaan, zoals: oude mensen zijn wijs en mild, ze zijn lief en houden van kleine kinderen. In onderzoek over de houding van jongere volwassenen tegenover ouder worden en ouderen komt vooral het negatieve beeld naar voren. Oordelen over ouderen in het algemeen zijn echter negatiever dan over een bepaalde oudere die men kent (Kite e.a., 1988; Van Selm e.a., 1996).

De kalender- of chronologische leeftijd komt lang niet altijd overeen met de biologische leeftijd. Wie kent niet een voorbeeld uit eigen omgeving van hoogbejaarde mensen die zeer actief en betrokken zijn en een volledig en volwaardig leven hebben. Daar staan tegenover mensen die op relatief jonge leeftijd, door ziekte of een ongeluk, afhankelijk zijn geworden van anderen en van de maatschappij. De kalenderleeftijd blijkt dus geen bruikbare maat. Helaas bestaat er tot op heden geen bruikbare en valide test om de biologische leeftijd van een patiënt te bepalen.

Demografie is de wetenschap die zich bezighoudt met het bestuderen van ontwikkelingen in de omvang, de samenstelling en de ruimtelijke verdeling van de bevolking. Deze ontwikkelingen worden mede bepaald door veranderende waarden en normen in de samenleving en door maatschappelijke processen. Omgekeerd zijn de ontwikkelingen die zich voordoen in de omvang, de samenstelling en de ruimtelijke verdeling van de bevolking weer van invloed op verschillende maatschappelijke processen als huisvesting, arbeidsmarkt, sociale zekerheid en gezondheidszorg.

De wetenschappelijke interesse in de verouderende dentitie ontstond relatief laat. Op het moment dat, door preventie en periodiek onderhoud, het aantal ouderen met “eigen tanden en kiezen” toenam, kwam pas het besef dat onderzoek gewenst is naar de tandheelkundige problemen van de verouderende dentitie. De kennis omtrent veroudering van de harde tandweefsels was in de jaren tachtig nog een relatief onbekend terrein. Specifieke verouderingsverschijnselen van de harde tandweefsels werden niet op grote schaal onderzocht. De meeste gebitselementen verkeerden immers, door pathologische processen als cariës en parodontitis, reeds in een slechte conditie of waren geëxtraheerd vóór het bereiken van de oudere leeftijd. Nu de ouderen ook de aandacht van de tandheelkundige onderzoekers hebben getrokken, komt het patroon van de veroudering van de harde tandweefsels langzaam maar zeker in beeld. In grote lijnen kan deze veroudering worden gekarakteriseerd door de veranderingen die optreden als functie van tijd, door slijtage en door cariës, met name cariës op de worteloppervlakken.

Net als in het gehele lichaam veranderingen worden waargenomen bij veroudering, is dit ook het geval in de pulpa. Deze pulpale verouderingsverschijnselen zijn echter lastig te onderscheiden van veranderingen die optreden ten gevolge van een irritatie aan de pulpa. Zo kan een bepaalde vorm van obliteratie van de pulpaholte aan beide verschijnselen worden toegeschreven. Hoe het ook zij, door veranderingen in de pulpa en de omringende weefsels in de loop der tijd is het vermogen van de pulpa om zich te beschermen tegen irritatie afgenomen en kan het uitvoeren van een wortelkanaalbehandeling problematisch zijn.

Parodontale behandeling van ouderen moet gebaseerd zijn op het recht van ieder individu op een adequate tandheelkundige behandeling. Jarenlang verkeerden tandartsen in de veronderstelling dat de genezingsprocessen in het parodontium van ouderen verzwakt zijn. In de geriatrische tandheelkunde werd daarom vaak de voorkeur gegeven aan extractie om parodontale problemen op te lossen. Doelgerichte parodontale behandeling, zoals “rootplaning” en flapprocedures, werden meestal vermeden. De laatste jaren is duidelijk geworden dat deze veronderstelling niet juist is. Voor ouderen is een doelgerichte parodontale behandeling net zo goed weggelegd als voor jongeren.

Vanuit de literatuur zijn betrekkelijk weinig gegevens voorhanden over de aard en de frequentie van bij ouderen voorkomende aandoeningen van het mondslijmvlies (Schuil e.a., 1994). Mede op basis van eigen ervaring blijken er nauwelijks aandoeningen van het mondslijmvlies te zijn die uitsluitend bij ouderen - enigszins willekeurig gedefinieerd als mensen boven de leeftijd van 65 jaar - worden gezien. Wel is bekend dat de kans op het krijgen van een kwaadaardige laesie van het mondslijmvlies sterk toeneemt met het klimmen der jaren. Het betreft dan voornamelijk het plaveiselcelcarcinoom, in veel gevallen voorafgegaan door leuko- of erytroplakische veranderingen (Chen e.a., 1990).

Bot is een gespecialiseerd weefsel met als belangrijkste functie het lichaam te ondersteunen en de inwendige organen en het beenmerg te beschermen tegen mechanische krachten van buiten. Als onderdeel van het bewegingsapparaat zijn de botstukken onderling met ligamenten verbonden en via peesaanhechtingen worden ze aangestuurd door de spieren. Daarnaast heeft bot een belangrijke metabole functie, zoals het opslaan en het aanbieden van calcium en fosfaten. De anatomie van groei, stofwisseling en adaptatie van botweefsel is globaal in veel anatomische handboeken beschreven (Brighton e.a., 1994; Eriksen e.a., 1995). Veel zaken zijn echter nog onbekend. Voorbeelden hiervan zijn de functie van de vele eiwitten die zijn opgeslagen in het botweefsel of elementaire zaken als de functie en de werking van de cellen die een rol spelen bij de botstofwisseling (Favus, 1996). Recente onderzoeken met behulp van elektronenmicroscopie geven zelfs een ander, nieuw inzicht op het gebied van de microscopische anatomie (Marotti, 1996).

Het verouderingsproces raakt ook de speekselklieren. Het geleidelijk verlies van klierweefsel valt niet direct op omdat de grote speekselklieren een opvallend ruime functionele marge hebben. Bij gezonde mensen blijft tijdens het eten de speekselsecretie tot op hoge leeftijd voldoende. De veranderingen die soms al voor de middelbare leeftijd kunnen optreden, worden het eerst ’s nachts merkbaar in het gevoel van een droge mond dat direct na het opstaan verdwijnt. Dit wijst op een verlies aan speekselproductie in rust, terwijl het speekselvolume na stimulering intact blijft. Hierdoor gaat de continuïteit in de speekselvorming verloren. Dit heeft op zijn beurt gevolgen voor de stabiliteit van het orale milieu.

De bewegingen bij het uitoefenen van de orale functies worden mogelijk gemaakt door een complex samenspel van de musculatuur, de kaakgewrichten, de mandibula, de maxilla, de dentitie en de daarbij behorende innervatie. Dit totale systeem kan worden aangeduid als het tand-kaakstelsel of het temporomandibulaire complex.

De gezondheidstoestand en dus ook de situatie van de mondgezondheid kunnen vanuit verschillende gezichtspunten en met verschillende doelen worden beschreven. Zo kan worden uitgegaan van het zogenaamde “klinische beeld” dat vooral bruikbaar is bij (de behandeling van) de individuele patiënt. Een beter inzicht in of een beter overzicht van bepaalde groepen mensen kan worden verkregen door het verzamelen en het beschrijven van epidemiologische gegevens: hoeveel en welke problemen doen zich voor bij welke groepen van een bevolking.

Het model dat aangeeft hoe de factoren voor het ontstaan van tandcariës in elkaar grijpen, heeft sinds de eerste publicatie veel aanpassingen ondergaan (Keyes e.a., 1963). Bovendien werd duidelijk dat deze factoren niet alleen een rol spelen bij het ontstaan van cariës, maar ook bij het ontstaan van parodontale aandoeningen. Figuur 14-1 geeft een overzicht van deze factoren (König en Mikx, 1996). Een opvallend afwezige factor is de leeftijd. Toch werd vroeger altijd beweerd dat cariës vooral een jeugdziekte is en dat parodontale aandoeningen pas op oudere leeftijd optreden. Deze uitspraken waren onder meer gebaseerd op het feit dat bij ouderen alle tandvlakken met cariësrisico reeds of gevuld of geëxtraheerd waren. Bovendien werd veel waarde gehecht aan posteruptieve maturatie, waardoor het gebit in de loop der jaren minder cariësgevoelig zou worden (hoofdstuk 6). Verondersteld werd dat parodontale aandoeningen vooral bij ouderen voorkomen, hetgeen berust op de ervaring dat gingivitis weliswaar op alle leeftijden voorkomt, maar dat ernstige parodontale afwijkingen vooral bij volwassenen worden gezien.

Tandheelkundige zorgverlening aan ouderen onderscheidt zich van die aan jongeren doordat de mens bij het klimmen der jaren in steeds kwetsbaarder wordt op somatisch, psychisch en sociaal gebied en doordat de fysiologische reservecapaciteit afneemt (hoofdstuk 1.4). Door de verhoogde kwetsbaarheid en de verminderde belastbaarheid is er een verhoogd risico op het ontstaan van complicaties. Vooral de onderlinge verwevenheid van deze factoren maakt de tandheelkundige zorgverlening aan ouderen complex, maar tegelijkertijd boeiend. Nog veel meer dan bij jongeren is het bij ouderen zaak niet alleen een tandheelkundig probleem, maar de gehele patiënt in zijn totale functioneren te beschouwen, alvorens een zelfs ogenschijnlijk eenvoudig behandelingsplan op te stellen.

Bij het opstellen van een behandelplan voor ouderen dient de tandarts met een aantal specifieke omstandigheden rekening te houden.

Bij ouderen maakt, naast cariës, vooral de veroudering van de gebitselementen en van de aanwezige restauraties behandeling met plastische vulmaterialen noodzakelijk. Het esthetische beeld kan minder worden doordat gebitselementen en restauraties verkleuren en slijtage vertonen en door veranderingen op parodontaal niveau.

De uiteindelijke doelstelling van tandheelkundige zorgverlening is het behoud gedurende het gehele leven van een functionele, esthetisch aanvaardbare, natuurlijke dentitie met ten minste 20 gebitselementen, zonder uitneembare prothetische voorziening (Sheiham, 1991). Met een functionele dentitie wordt bedoeld dat adequate gebitsfuncties behouden blijven en dat voldoende oraal comfort als onderdeel van het algehele welbevinden of de kwaliteit van het leven aanwezig is. Oraal comfort betekent afwezigheid van pijn en ongemak in het tand-kaakstelsel. Ongemak kan gelegen zijn in onvrede over het esthetische aspect of het kauwvermogen, maar ook moet daarbij, speciaal bij ouderen, gedacht worden aan problemen met de gewenning aan partiële prothesen (Meeuwissen, 1992). Ook vele en langdurige tandheelkundige behandelingen, zoals noodzakelijk voor kroon- en brugwerk, zijn in het algemeen voor ouderen niet gemakkelijk te ondergaan en veroorzaken vaak ongemak.

Nog steeds heeft een aanzienlijk deel van de ouderen een volledige gebitsprothese. Een probleem hierbij is dat veel prothesedragers reeds op relatief jonge leeftijd tandeloos zijn geworden. Hierdoor zijn zij nu, na het jarenlang dragen van een volledige gebitsprothese, in tandheelkundig opzicht als “invalide” te beschouwen ten gevolge van de extreme reductie van de processus alveolaris. Gelukkig neemt het percentage volledige prothesedragers de laatste jaren af, hetgeen op termijn zal leiden tot een daling van het aantal langdurig edentaten. Gezien de tandheelkundige verzorgingsgraad van de huidige populatie van middelbare leeftijd is het eerder aannemelijk dat het percentage ouderen met een natuurlijke (rest)dentitie in de nabije toekomst verder zal toenemen (hoofdstuk 13). Dit zal ongetwijfeld tot een verandering in de aard van de tandheelkundige zorgverlening aan de oudere bevolkingsgroep leiden. Het behoud van de natuurlijke dentitie tot op hogere leeftijd leidt tot een aantal specifieke tandheelkundige problemen, zoals tandslijtage, wortelcariës, parodontale aandoeningen en een in functie gestoorde restdentitie. Daarnaast is het aannemelijk dat het ontstaan van bepaalde handicaps ten gevolge van het ouder worden, zal leiden tot een afname van het vermogen om de eigen dentitie te kunnen onderhouden.

Voor veel ouderen geldt dat hun leefwijze vanaf ongeveer het 75e jaar wordt gekenmerkt door achteruitgang van lichamelijke en verstandelijke functies en het ontstaan van hulpbehoeften. Dat bij deze achteruitgang van functies de mondgezondheid al vrij snel in de knel kan komen, is bij de tandheelkundige professie langzamerhand algemeen bekend. Het behoort tot de taken van de tandheelkundige professie om tot het circuit van zorgverlening aan ouderen (geriatrisch zorgcircuit) door te dringen en aandacht voor de mondgezondheid te claimen. Een belangrijk doel in deze zorgverlening aan ouderen is het streven naar een zoveel mogelijk zelfstandig bestaan. In afnemende volgorde van zelfstandigheid bestaat het geriatrische zorgcircuit uit thuiszorg, woonvoorzieningen en specialistische zorg.

Bij bestudering van de literatuur is het verrassend te moeten constateren dat over de preprothetische chirurgie bij de oudere patiënt nauwelijks iets te vinden is. Waarom is onbekend. Enerzijds kan dit komen doordat men (nog afgezien van de kosten-baten-analyse) deze categorie patiënten te oud acht om een uitgebreide kaakoperatie te laten ondergaan. Anderzijds hebben deze patiënten mogelijkerwijs leren leven met het ongemak van hun prothese(n) en/of zijn zij niet op de hoogte van de mogelijkheden tot verbetering.

De maxillofaciale prothetiek is het onderdeel van de tandheelkunde dat zich bezighoudt met het in esthetisch en functioneel opzicht, met behulp van kunstmiddelen, reconstrueren van beschadigde of verloren gegane intra- en extraorale structuren. Omdat de term “maxillofaciaal” suggereert dat de mandibula van dit vakgebied is uitgesloten, lijkt het beter van maxillomandibulofaciale of orofaciale prothetiek te spreken. Nationaal en vooral ook internationaal (“maxillofacial prosthetics”) is de term echter zo ingeburgerd dat deze in het vervolg van dit hoofdstuk zal worden gehanteerd.