Het gastro-enterologie formularium

Iedere huisarts met een normpraktijk van circa 2350 ingeschreven patiënten ziet wekelijks een à twee patiënten met een klacht in de bovenbuik. De helft van hen komt er op dat moment ‘voor de eerste keer’ mee naar het spreekuur (incidentie van klachten), de andere helft was al eerder bij de huisarts met dezelfde klachten (prevalentie van klachten). De frequentie van voorkomen varieert enigszins met de leeftijd en het geslacht (vaker bij ouderen, vaker bij vrouwen) en zal daarom ook variëren tussen praktijken. Daarnaast wordt in elke praktijk nog eens zo vaak een recept verlengd dat met klachten in de bovenbuik te maken heeft. Bovenbuikklachten staan dus in de top twintig van de meest voorkomende redenen om de huisarts te bezoeken. De relatie tussen klachten en aandoeningen in de bovenbuik is ook in de eerste lijn de laatste twintig jaar onderwerp van onderzoek geworden, omdat huisartsen hun beslissingen vooral na analyse van de klachten nemen en minder kunnen bouwen op resultaten van aanvullend onderzoek. Dit onderzoek heeft onder meer aannemelijk gemaakt dat driekwart van de ‘maagklachten’ in de bovenbuik, die bij de huisarts worden gepresenteerd, in de loop van het eerste jaar onafhankelijk van de behandeling verdwijnt of in ieder geval vermindert. En dit onderzoek onder patiënten in de eerste lijn heeft ook aannemelijk gemaakt dat voor het eerst gepresenteerde klachten in de bovenbuik niet duidelijk differentiëren naar verschillende diagnosen: de eerste stappen in de behandeling zijn voor de meeste patiënten hetzelfde. Veel klachten lijken gepaard te gaan met ongerustheid en psychisch onwelbevinden. In Het gastro-enterologie formularium komen alle aandoeningen die buikklachten geven ter sprake. In dit eerste deel komt in het kort aan de orde wat er bekend is over de relatie tussen klachten en aandoeningen in de bovenbuik.

De moeilijkheidsgraad van diagnostiek bij buikklachten is hoog. Er is geen lichaamsdomein waar de klachten zo variëren en zo weinig specifiek in de richting van een bepaalde aandoening kunnen wijzen, waarbij een dermate groot aantal verschillende organen betrokken kan zijn en waarbij de incidentie van objectiveerbare pathologie zo laag is. Klachten zoals een opgezette buik en toegenomen winderigheid, obstipatie of juist diarree, zeurende of krampende buikpijn vormen vaak aanleiding om de huisarts te bezoeken. Minder dan 10% van de patiënten die de huisarts consulteren in verband met buikklachten, heeft een objectiveerbare organische aandoening. De incidentie van het prikkelbaredarmsyndroom, een label waaronder veel buikklachten worden gevat, ligt rond de 13-16 per 1000 patiënten. Dat houdt in dat in een ‘gemiddelde’ huisartsenpraktijk zo eens per een tot twee weken deze diagnose wordt gesteld. Als er wel sprake is van een organische aandoening dan gaat het vaak om selflimiting aandoeningen, zoals een virale gastro-enteritis. Het probleem is dat de huisarts uit deze grote groep patiënten met buikklachten diegenen moet identificeren bij wie er naar alle waarschijnlijkheid sprake is van ernstige onderliggende pathologie.

Dysfagie is de sensatie dat de passage van vaste of vloeibare stoffen door de keel of de slokdarm wordt gehinderd. Dit kan variëren van een lichte belemmering of vertraging in de passage tot volledig vastzitten van de voedselbolus. Bij dysfagie onderscheiden we orofaryngeale dysfagie , veroorzaakt door afwijkingen aan het neuromusculaire systeem van mond, keel en bovenste slokdarmsfincter, en oesofageale dysfagie , veroorzaakt door afwijkingen in de gladde spieren van de slokdarm. Dysfagie, ofwel passageklachten, wijst meestal op een organische disfunctie en moet niet worden verward met globus , wat de sensatie is van een brokgevoel in de keel, meestal verminderend bij slikken. De diagnose globus kan slechts worden gesteld nadat organische pathologie is uitgesloten; het kan echter wel door gastro-oesofageale reflux worden veroorzaakt.

Maagklachten komen zeer frequent voor met een geschatte prevalentie van 10–40%, waarbij gemiddeld één op de vier patiënten in verband met deze klachten de huisarts consulteert. De jaarlijkse incidentie van maagklachten bij de huisarts is ongeveer 30 per 1000 patiënten.

In Nederland zijn verschillende getallen over het vóórkomen van obstipatie voorhanden. In de Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk uit 1987/1988 volgde obstipatie als nieuw geconstateerd geval op de vierde plaats na klachten van maag en twaalfvingerige darm, buikpijn en diarree. De prevalentie werd toen op 8,8% gesteld. In de Tweede Nationale Studie uit 2006 neemt obstipatie in de top tien van gastro-intestinale problemen nog steeds de vierde plaats in met een incidentie van 8,1 en een prevalentie van 17,0 per 1000 patiënten per jaar. In het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH) met een netwerk van 74 praktijken en meer dan 250.000 ingeschreven patiënten komt obstipatie (ICPC-code D12) als nieuwe klacht bij 12,2 per 1000 ingeschreven patiënten per jaar voor; 21,5 ingeschreven patiënten per 1000 lijden aan obstipatie.

Diarree wordt gedefinieerd als frequente, waterige of dun-brijachtige ontlasting, die meer dan driemaal per dag optreedt of meer dan 300 ml bedraagt. Het betreft een toename van de fecale waterexcretie. De normale hoeveelheid feces bij inname van 2 liter gemengd voedsel bedraagt 200 g. Men moet diarree niet verwarren met incontinentie; dit is soms de werkelijke klacht die door schaamte niet bespreekbaar is voor de patiënt. Het verschil tussen acute en chronische diarree is arbitrair en wordt gelegd bij twee weken. Acute diarree wordt meestal veroorzaakt door een exogeen agens, terwijl er bij chronische diarree meestal sprake is van een primair afwijkend functionerende darm. Acute diarree ligt meer op het terrein van de huisarts, tenzij er complicaties optreden. Chronische diarree ligt meer op het specialistische vlak. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen osmotische diarree en secretoire diarree (tabel 6.1), maar meestal is er sprake van een mengvorm. Een verschil tussen osmotische en secretoire diarree is dat osmotische diarree verdwijnt wanneer de patiënt niet eet (’s nachts) en secretoire diarree gewoon doorgaat. Bepaling in de feces van de osmolaliteit en de hoeveelheid Na en K kan aantonen of er een anion gap is, ofwel of er osmotische stoffen aanwezig zijn. Dit kan in de klinische setting van belang zijn om de oorzaak van chronische diarree te helpen vaststellen.

Acute buik, gedefinieerd als buikpijn die niet langer dan enkele dagen bestaat en op zeer korte termijn een beslissing vereist over al dan niet opereren, blijft een grote uitdaging voor iedere clinicus. De uiteenlopende differentiële diagnose die achter deze noemer schuilgaat, maakt een snelle en adequate beslissing noodzakelijk, waarbij een verkeerde beslissing desastreuze gevolgen kan hebben. In de praktijk van de huisarts zal vaak alleen op geleide van klinisch beeld en fysische diagnostiek een keuze gemaakt moeten worden tussen geruststelling en doorverwijzing naar een specialist. De beslissing om een patiënt die zich presenteert met acute buikpijn door te verwijzen wordt in ongeveer één op de tien gevallen genomen.

Galstenen komen vaak voor in de westerse wereld. Ongeveer 10% van alle Nederlanders heeft galstenen. Meestal betreft het cholesterolgalstenen, in 20-30% pigmentgalstenen (voornamelijk bestaande uit calciumbilirubinaat). De aandoening komt vooral bij vrouwen voor en de prevalentie neemt sterk toe met de leeftijd. Cholecystectomie is dan ook één van de frequentst uitgevoerde operaties. In Nederland wordt deze ingreep zo’n 20.000 keer per jaar verricht, meestal laparoscopisch.

Het prikkelbaredarmsyndroom (PDS; Eng.: irritable bowel syndrome , IBS) is een zeer frequent voorkomende functionele gastro-intestinale stoornis die gekenmerkt wordt door de combinatie van pijn in het abdomen en een afwijkend defecatiepatroon, bij afwezigheid van een organische oorzaak. Deze definitie houdt in dat de diagnose PDS in principe per exclusionem gesteld wordt. Zoals echter in het navolgende zal worden besproken, is het vooral, maar niet uitsluitend in de huisartsenpraktijk, ongewenst om bij iedere patiënt bij wie PDS vermoed wordt, uitvoerige diagnostiek uit te voeren. In de NHG-Standaard Prikkelbaredarmsyndroom (2001) en in de multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en behandeling van het prikkelbaredarmsyndroom (2011) wordt dan ook een definitie gehanteerd die uitsluiting van een organisch-pathologisch substraat omzeilt. In beide richtlijnen worden alarmsymptomen genoemd die tot aanvullende diagnostiek moeten leiden.

Diverticulairlijden omvat alle vormen van presentatie van divertikels in het colon, van asymptomatische diverticulosis tot gecompliceerde diverticulitis.

Carcinomen van de slokdarm, maag, dikke darm en endeldarm vormen tezamen een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit, vooral bij personen ouder dan 60 jaar. Door het late optreden van klachten die patiënt als alarmerend ervaart, wordt de diagnose vaak pas gesteld wanneer curatie niet meer mogelijk is. De vijfjaarsoverleving van het symptomatische oesofaguscarcinoom is 10%, terwijl die van het symptomatische maagcarcinoom rond de 10% ligt. Voor het symptomatische colorectaal carcinoom is de situatie iets beter, met een vijfjaarsoverleving van ongeveer 60%.

De meeste leverziekten komen aan het licht door laboratoriumonderzoek waarbij de leverwaarden worden gemeten. Verhoogde leverwaarden zoals ALAT en ASAT wijzen meestal op een ziekte van het leverparenchym, terwijl bij ziekten van de kleinere en grote galwegen een verhoogd AF en γ-GT gevonden wordt. Bij persisterende verhoogde leverwaarden (> tweemaal ULN, upper limit of normal) dient gezocht te worden naar een onderliggende leverziekte. Het spectrum aan leverziekten is breed en omvat virale ziekten, blootstelling aan toxische stoffen en medicatie, metabole ziekten, maar ook zeldzamere genetische en immunologische aandoeningen. In de algemene praktijk zullen infectieuze hepatitiden zoals hepatitis B en C het meest voorkomen, terwijl ook een niet-alcoholische vette lever bij patiënten met overgewicht steeds vaker gezien wordt. Vroege opsporing is relevant omdat een onbehandelde hepatitis leverschade in de vorm van fibrose en cirrose kan veroorzaken. De therapeutische mogelijkheden, met name voor hepatitis B en C, zijn de laatste jaren sterk toegenomen en zelfs genezing behoort tot de mogelijkheden. In het bestek van dit hoofdstuk behandelen wij de infectieuze leverziekten hepatitis A, B en C en de niet-alcoholische vette leverziekte.

Antacida, zoals algeldraat, carbonaat- en magnesiumverbindingen , bewerkstelligen een kortdurende stijging van de pH in de maag door een direct bufferend effect.

Maagzuur speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van peptische ulcera. Oorspronkelijk bestond de behandeling uit adviezen betreffende leefwijze en dieet, waarbij melkproducten een belangrijke rol speelden. Medicamenteus hadden de anticholinergica te veel bijwerkingen in de benodigde doseringen en hadden de antacida een te korte werkingsduur. Met de komst van H₂-receptorblokkerende antihistaminica vanaf 1974 en de protonpompremmers vanaf 1981 (registratie van omeprazol in 1988) zijn de behandeling en prognose van zuurgerelateerde problemen zoals ulcus pepticum en refluxoesofagitis echter ingrijpend gewijzigd. Beide typen medicamenten zijn zeer effectief en ook op langere termijn veilig en zonder veel bijwerkingen gebleken. Inmiddels zijn zowel H₂-receptorantagonisten (H₂RA’s) als een aantal protonpompremmers (PPI’s) zonder recept verkrijgbaar en wordt vanwege de grotere werkzaamheid overwegend de voorkeur gegeven aan PPI’s.

De voorwaarden voor een ideaal laxans kunnen worden gedefinieerd als een stof met een gestandaardiseerd laxerend vermogen, selectief werkzaam op het colon met een fysiologische stimulering van de peristaltiek zonder interactie met de functie en motiliteit van maag en dunne darm, zonder beïnvloeding van de microflora, zonder incompatibiliteit of interactie met geneesmiddelen, zonder darmgewenning en bijverschijnselen. Deze definitie beschouwend zouden alleen klysma’s voldoen. Bij de keuze van orale laxantia moet men zich een stappenplan eigen maken waarbij men met de minst agressieve middelen begint en zich uit elke groep van laxantia een middel eigen maakt. Hierbij moet men kennis hebben van de tijd die verstrijkt vóór het optreden van het laxerende effect (zie het geneesmiddelenoverzicht) en van de bijwerkingen. Vanwege het voorschrift bij patiënten met fenylketonurie moet men zich realiseren dat psylliumzaad, sterculiagom en macrogolverbindingen aspartaam bevatten en dat de hiermee ingenomen hoeveelheid fenylalanine moet worden doorberekend in het dieet.

Antidiarrhoica zijn middelen die aangewend worden voor de symptomatische behandeling van diarree. Het zijn stoffen met zeer uiteenlopende eigenschappen. Er bestaat een indicatie voor deze middelen als er geen causale behandeling van de diarree mogelijk is of bij onvoldoende effect. Acute diarree met koorts en paradoxale diarree (intermitterende obstipatie en diarree) zijn relatieve contra-indicaties. Naast de onaanvaardbaar geachte acute diarree (bijvoorbeeld tijdens reizen) bestaat de indicatie in de praktijk vooral bij chronische diarree zonder duidelijke oorzaak.

De oorzaak van chronische darmontstekingen (IBD, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa) is niet bekend. Wel is vrij veel bekend over de pathofysiologie van deze aandoeningen. Zowel bij de ziekte van Crohn als bij colitis ulcerosa is er een disbalans tussen ontstekingsbevorderende factoren (pro-inflammatoire factoren) en ontstekingsremmende (anti-inflammatoire factoren). Zowel een te hoge activiteit van de ontstekingsbevorderende factoren als een verminderde activiteit van de anti-inflammatoire factoren kunnen tot een exacerbatie van de ziekte leiden. In tabel 18.1 is een aantal pro-inflammatoire en anti-inflammatoire cytokinen vermeld. Toediening of verhoging van anti-inflammatoire cytokinen en remming van pro-inflammatoire cytokinen kunnen farmacotherapeutische aangrijpingsmogelijkheden bij chronische darmontstekingen zijn. Daarnaast is het bij sommige uitingsvormen zoals fistels of pouchitis mogelijk met antibiotica een verbetering te bewerkstellingen, vermoedelijk door het verminderen van ontstekingsprovocerende of -bevorderende bacteriële antigenen in het darmlumen.

Het aantal geregistreerde medicamenten dat als spasmolyticum voor het maag-darmkanaal ter beschikking staat, is uiterst gering. In de afgelopen twee decennia zijn de meeste parasympathicolytica in Nederland geleidelijk uit de handel genomen. Hierbij speelden vooral het gebrek aan bewijs voor effectiviteit en het bijwerkingenprofiel een rol.